Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IRINGMULYO
Jalan Ki Hajar Dewantara Nomor 85 Metro kode pos 34112
HP : 082269378756 Email : pkmiringmulyo@gmail.com

SURAT PENGANTAR SKRINING

Bersama ini kami kirimkan pasien atas:


Nama : BUDI LUHUR SANTOSO
Umur : 44 Thn
Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
No.Kartu JKN: 0000035759305
Alamat : Perumnas 24 jalan Flamboyan blok H no 8 Tejoagung
Mohon agar dilakukan pemeriksaan skrining. Adapun yang kami inginkan adalah
pemeriksaan:*
1. Skrining DM
2. IVA
3. Papsmear
4. Prolanis DM
5. Prolanis HT
Keterangan:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Metro, 11 Desember 2021


Dokter Umum

dr. Novica Listya Dewi


NIP. 19800430 200604 2 028
*) Lingkari salah satu pilihan

Anda mungkin juga menyukai