Pengkajian

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.Zaniar
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Utama, Gg. Johar No.19
Tanggal Masuk RS : 15-05-2017
No.Register : 00.87.18.57
Ruangan/kamar : Asoka 2
Golongan Darah :-
Tanggal Pengkajian : 18-05-2017 / kamis
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : CKD (Chronic kidney disease)

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan mual, muntah, menggigil. Dan pasien demam selama kurang lebih 1
minggu.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / palliative 1. Apa
penyebabnya :
Pasien kurang dalam mengkonsumsi air mineral
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Tindakan medis dan
melakukan cek kesehatan

B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan :
Pasien mengatakan bahwa nyeri pada area pinggang sebelah kiri
2. Bagaimana dilihat :
Pasien tampak lemas dan berbaring di tempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Pinggang sebelah kiri

2. Apakah menyebar : Tidak D.

Severity
Klien mengatakan sakit yang dialaminya saat ini sangat mengganggu akitivitasnya

E. Time
Pada saat klien merasa kecapekan setelah melakukan aktivitas yang berlebih

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami :
Pada saat pasien mengandung anak ke dua, ketika pasien BAK ada seperti butiran batu kecil
yang keluar beserta dengan urine. B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan :

Pasien memeriksa keluhannya ke rumah sakit dan ke dokter. C. Pernah

dirawat / dioperasi : Pernah
D. Lama dirawat :
Kurang lebih 1 minggu E. Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi F. Imunisasi :

Imunisasi pasien lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua :
Tidak memiliki riwayat penyakit yang parah B. Saudara
kandung :

Tidak ada saudara kandung yang memiliki riwayat penyakit keturunan. C. Penyakit
keturunan yang ada :

Tidak memiliki penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan E. Anggota
keluarga yang meninggal : Tidak ada
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Ny.Z mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh apabila pasien rajin mengkonsumsi obat
dan melakukan terapi yang rutin. B. Konsep Diri :

 Gambaran diri:
Klien mengatakan merasa percaya diri .

 Ideal diri:
Klien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang dengan penyakit yang dialaminya.

 Peran diri:
Klien mengatakan ia merasa terganggu dengan penyakit yang dialaminya.

 Identitas:
Klien mengatakan ia adalah seorang ibu untuk anak-anaknya dan cucunya.

C. Keadaan emosi:
Tidak stabil

D. Hubungan sosial :

 Orang yang berarti :

Klien mengatakan bahwa orang yang sangat berari adalah keluarga.

 Hubungan dengan keluarga:

Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga sangat baik dan akrab.

 Hunbungan dengan orang lain:

Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain sangat baik.

 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Tidak ada, klien mengatakan hubungannya dengan orang lain tidak ada hambatan. E.
Spiritual :

 Nilai dan keyakinan:

Pasien yakin bahwa dibalik semua penyakit yang dialami nya akan ada kesembuhan yang
diberikan dari tuhan kepadanya.

 Kegiatan ibadah:
Baik.
VII. STATUS MENTAL
 Tingkat kesadaran : - Tidak mampu memulai
pembicaraan. o Bingung/orientasi o Sedari
o Supor

 Penampilan : - Tidak rapi o Rapi o Tidak rapi o

Penggunaan pakaian tidak sesuai

 Alam perasaan : - lesu o Lesu o Ketakutan o

Putus asa o Gembira berlebihan

 Pembicaraan : - lambat o Cepat o Keras o Gagap o

Inkoheren o Apatis o Lambat o Membisu

 Afek : - Datar o Datar o Tumpul o

Labil o Tidak sesuai

 Interaksi selama wawancara : - kontak mata kurang

o Bermusuhan o Tidak kooperatif o
Mudah tersinggung o Kontak mata kurang o
Defensif o Curiga

 Memori : - Gangguan daya ingat jangka panjang o

Gangguan daya ingat jangka panjang o Gangguan
daya ingat jangka pendek o Gangguan daya saat ini
o Konfabulis.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadann umum

Pasien tampak terlihat lemas berbaring diatas tempat tidur.

B. Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh : 37,5ºC
 Tekanan darah : 140/90 mmhg
  Nadi : 80x/i
 Pernafasan : 20x/i
 Skala nyeri : 4
 TB : 153 cm

 BB : 44 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan
rambut
 Bentuk:
Bentuk kepala klien bulat dan simetris

 Ubun-ubun:
Ubun-ubun klien tertutup dengan rambut dan ubun-ubun keras

 Kulit kepala :
Kulit kepala klien bersih dan tidak kotor

Rambut
 Penyebaran rambut :
Penyebaran rambut normal keseluruhan, tidak ada kebotakan pada kepala

 Bau :
Rambut Tidak berbau

 Warna kulit :
Warna kulit kepala pucat

Wajah
 Warna kulit :
Warna kulit klien kuning langsat

 Struktur wajah :
Struktur wajah oval dan simetris

Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan:
Struktur mata lengkap dan kedua mata simetris

 Palpebra:
Tidak ada tanda radang dan tidak terdapat edema

 Konjungtiva dan sklera:

Terlihat pucat dan sklera berwana hitam
 Pupil:
Normal, saat diberikan reflek pencahayaan maka pupil mengecil.

 Cornea dan iris:

Normal

 Visus :
-

 Tekanan bola mata: Tidak dilakukan

Hidung
 Tulang hidung dan posisi sputum nasi : Normal dan simetris

 Lubang hidung:
Lubang hidung bersih, tidak ada kotoran dan tanda peradangan dan simetris kanan dan kiri

 Cuping hidung:
Ada dan simetris

Telinga
 Bentuk telinga:
Normal, simetris pada keduanya dan tidak ada kelainan  Ukuran telinga:

Normal/anatomis  Lubang
telinga:

Lubang telinga bersih, tidak ada kotoran dan tanda peradangan

 Ketajaman pendengaran:
Pendengaran pasien masih normal,tidak ada masalah dalam pendengaran Mulut dan
faring

 Keadaan bibir:
Mukosa bibir kering

 Keadaan gusi dan gigi:

Tidak ada perdarahan pada gigi dan gusi pada saat dilakukan pengkajian

 Keadaan lidah: Kurang bersih

 Orofaring:
Normal, tidak ada tanda radang

Leher
 Posisi trachea :
Normal
 Thyroid :
Tidak ada pembengkakan thyroid

 Suara :
Suara masih terdengar dengan jelas

 Kelenjar limfe :
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe

 Vena jugularis :
Teraba dengan jelas

 Denyut nadi karotis :

Teraba lambat

Pemeriksaan integrumen
 Kebersihan :
Kulit terlihat bersih

 Kehangatan :
Kulit teraba hangat pada ekstermitas atas dan bawah

 Warna :
Warna kulit kuning langsat

 Turgor :
Normal

 Kelembaban :
Kulit tampak tidak lembab  Kelaina
pada kulit :

Kulit tampak seperti bersisik atau kering Pemeriksaan

payudara dak ketiak  Ukuran dan bentuk payudara:

Ukuran payudara normal dan berbentuk bulat

 Warna payudara dan areola:

Kuning langsat dan areola berwarna hitam  Kondisi
payudara dan puting:

Normal, tidak terdapat kelainan pada payudara dan puting

 Produksi ASI :
Klien tidak memproduksi ASI kembali  Aksila dan
clavicula :
 Normal

Pemeriksaan thoraks/dada
 Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis):

Normal, tidak ada kelainan pada dada 

Pernafasan (frekuensi, irama):

Pernafasan normal, tidak ada suara tambahan dan frekuensi 20x/menit

 Tanda kesulitan bernafas :

Tidak ada mengalami kesulitan bernafas Pemeriksaan paru

 Perkusi:
Resonan

 Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) :

Normal, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi (bentuk, benjolan):
Simetris dan tidak terdapat benjolan

 Auskultasi:
Peristaltik

 Palpasi :
Nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan atau pun kelainan lainnya

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

 Frekuensi makan/hari : 3x sehari
 Nafsu/selera makan : Nafsu makan berkurang
 Nyeri uluh hati : Ada
 Alergi : klien tidak memiliki alergi
 Mual dan muntah : klien mengalami mual muntah
 Waktu pemberian makan : pagi jam 07.00 wib, siang jam 12.30 wib, dan sore jam 17.00
wib.

 Jumlah dan jenis makanan : porsi kecil dan jenis makanan yang
diberikan nasi, lauk, pauk, dan buah.

 Waktu pemberian cairan/minum : Tidak menentu

 Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):
 ya, karena klien mengatakan bahwa mulut terasa pait II. Perawatan
diri/personal hygiene

 Kebersihan tubuh : Tubuh bersih dan tidak berbau

 Kebersihan gigi dan mulut : bau mulut dan gigi tidak bersih
 Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan kuku tangan bersih III. Pola
kegiatan/aktivitas
 Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminas, ganti pakaian dilakukan secara
mandiri, sebagian, atau total :
Pasien hanya mampu melakukan sebagian aktivitas nya pada saat dirawat di rumah sakit,
dan segala sesuatu kebutuhan pasien dibantu oleh anakanaknya.

 Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :

Selama pasien sakit dan di rawat di rumah sakit, kegiatan ibadah pasien masih tetap
berjalan, karena pasien mengerjakan ibadah nya sambil tirah baring diatas tempat tidur.

IV. Pola eliminasi 1. BAB

 Pola BAB : BAB klien tidak lancar,
1x per hari

 Karater fases : Keras

 Riwayat perdarahan : Tidak memiliki riwayat
perdarahan

 BAB terakhir : 20 Mei 2017

 Diare : Tidak ada diare
 Penggunaan laktasif : klien tidak pernah
menggunakan laktasif

2. BAK
 Pola BAK : Tidak menentu, Volume
400ml/hari

 Karakter urine : Kuning keruh

 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Klien mengatakan nyeri pada saat buang
air kecil

 Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ada

 Penggunaan diuretik : Klien pernah menggunakan diuretik

 Upaya mengatasi masalah : Hemodialisis, dan

 Pemasangan kateter
V. Mekanisme koping Adaptif :

 Klien mampu menyelesaikan masalahnya dengan keluarga

 Bicara dengan orang lain
 Mampu menyelesaikan masalah
 Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruksi

 Olah raga

Maladaptif :
 Reaksi Klien berbicara lambat

 Minum alkohol
 Reaksi lambat/berlebihan
 Bekerja berlebihan

 Menghindar
 Mencederai diri
2.3.2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. DS : Klien jarang Kelebihan volume

 Ny.Z mengatakan bahwa mengkonsumsi air putih cairan

sulit untuk buang air kecil

(BAK), dan output urine Nefropati toksi
hanya sedikit.

 Ny.Z mengatakan bahwa

Kerusakkan fungsi ginjal
klien jarang minum air
putih, perhari hanya 3-4
Kerusakkan glomerulus
gelas.

DO : Filtrasi glomerulus

 Ny.Z tampak lemah, edema menurun

pada bagian ekstrmitas, (GFR menurun)

cairan infus RL 10 tts/m.

 Cairan obat yang diberikan Retensi cairan

melalui IV.

 Output urin 300ml/24 jam Edema

dan warna urine kuning
keruh.
Kelebihan volume cairan
 Ny. Z di pasang kateter.
 Ny. Z menjalani terapi cuci
darah(hemodialisis) dengan
rentang waktu 4-5 jam per
2 kali dalam 1 minggu

 Edema terjadi pada

jaringan intrasel

 Asupan cairan yang

 masuk pada Ny. Z
dibatasi : 900cc/24 jam

 TD : 140/90 mmhg,
 RR : 20x/m,
 HR : 80x/m,
 T : 37,5ºC,
 BB : 44kg
 Kreatinin : 13,74mg/dl
 Ureum : 53mg/dl
 Natrium : 133,000
 Kalium : 4,30
2. DS : Mual dan muntah Nutrisi kurang dari

 Ny.Z mengatakan bahwa (anoreksia) kebutuhan

badan terasa lemah dan

lemas, kepala terasa pusing. Hilangnya nafsu makan
 Ny.Z mengatakan bahwa
nafsu makan berkurang, pemenuhan nutrisi
mengkonsumsi makanan dalam tubuh tidak
dalam jumlah yang sangat tercukupi
sedikit.

 Ny.Z mengatakan bahwa ada

Berat badan menurun
rasa mual dan muntah
dikarenakan mulut terasa
pait dan perut terasa seperti Nutrisi kurang dari kebutuh
masih kenyang

DO :

 Ny.Z tampak lemas terbaring

diatas tempat tidur.
  Makanan yang diberikan
pada Ny.Z nasi,ikan, sayur
labu dan buah pepaya dan
makanan yang diberikan
terkadang masih utuh.

 Mukosa bibir kering.

 Turgor kulit kurang bagus,
terlihat seperti kering
bersisik dan mengkilap

 TD : 130/90 mmHg
 RR : 20x/m
 HR : 80x/m
 T : 36º
 BB : 44kg
 IMT : 18,80
 HB : 8,4 g/dl
Albumin : 3,30 mg/dl


2.3.3 Rumusan Masalah

Masalah keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Diagnosa Keperawatan (Perioritas)

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan ditandai dengan
retensi urine
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah dengan BB : 44kg

2.2.4 Perencanaan
No Dx Perencanaa Keperawatan
1. Kelebihan Tujuan dan kriteria hasil :
volume Tujuan keperawatan :
cairan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan,
diharapkan kelebihan volume cairan cairan dapat dikurangi
yang dibuktikan dengan keseimbangan cairan, dan
keseimbangan elektrolit asam dan basa.
Kriteria hasil :

 Klien bebas dari edema.

 Keseimbangan asupan dan pengeluaran dalam 24 jam.

 Urine dalam batas normal.

Rencana Tindakan Rasional

Tindakan mandiri :
1. Kaji edema 1. Curiga adanya kelebihan
ekstermitas volume cairan
2. Anjurkan klien untuk 2. Menjaga klien dalam
tirah baring keadaan tirah baring
selama beberapa hari
mungkin diperlukan untuk
meningkatkan dieresis yang
bertujuan mengurangi
edema

3. Ukur tekanan darah 3. Untuk mengetahui

peningkatan cairan yang
dapat diketahui dengan
meningkatkan kerja
jantung yang dapat
diketahui dari
meningkatnya tekanan
darah
 4. Ukur intake dan output 4. Penurunan curah jantung,
urine mengakibatkan gangguan
perfungsi ginjal, retensi
natrium/ air, dan
penurunan urine output
5. Anjurkan pembatasan 5. Mencegah banyaknya
cairan untuk klien pemasukkan cairan ke
dalam tubuh

6. Ubah posisi klien 6. Mencegah terjadinya

setiap 2 jam sekali decubitus pada klien
7. Dialisis akan menurunkan
7. Lakukan dialisis volume
cairan yang berlebih

No Dx Perencanaan keperawatan
2. Nutrisi kurang Tujuan dan kriteria hasil :
dari kebutuhan Tujuan keperawatan :
berhubungan
dengan mual Mempertahankan masukkan nutrisi yang adekuat Kriteria
dan muntah hasil :

 Mempertahankan berat badan dalam batas normal

 Adanya pertambahan berat berat badan
 Menunjukkan protein albumin stabil
Rencana tindakan Rasional
Tindakan mandiri :
1. Awasi masukkan 1. Mengidentifikasi kurangnya
makanan dan cairan nutrisi
2. Perhatikan adanya mual 2. Menurunkan pemasukan
dan muntah makanan
3. Berikan makanan 3. Porsi lebih kecil dapat
sedikit tapi sering meningkatkan masukkan
makanan
4. Berikan perawatan 4. Menurunkan ketidak
mulut nyamanan dan
 mempengaruhi masukkan
makanan
5. Motivasi keluarga 5. Memberikan
semangat
untuk selalu
memberikan dorongan klien untuk

kepada klien untuk menghabiskan makanan

menghabiskan makanan yang telah diberikan

Tindakan kolaboratif:
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian
makanan
yang tepat 6. Asupan nutrisi dapat

7. Berikan informasi yang terpenuhi sesuai dengan

tepat pada keluarga kondisi penyakit yang
tentang bagaimana
dialami klien
memenuhi kebutuhan
nutrisi 7. Keluarga dapat mengetahui
cara memnuhi kebutuhan
nutrisi klien
2.2.5. Implementasi
Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tanggal
Dx

Kamis, 1  Mengkaji adanya edema pada S :

19-mei- bagian ekstermitas Ny.Z mengatakan masih sulit
2017 untuk buang air kecil (BAK) O :
 Mengukur tekanan darah
Ny.Z masih tampak lemah dan
dengan hasil yang di dapatkan
berbaring diatas tempat tidur,
TD : 140/90 mmHg, HR :
masih adanya edema pada
80x/m, RR : 20x/m.
tangan ny.z, out put urine :
 Mengukur intake dan output :
300ml/ 24 jam, TD :
intake cairan : 900cc/24 jam,
140/90 mmHg, RR: 20x/m,
out put : 300ml/24 jam
HR : 80x/m, T : 37,5ºC A :
 Melakukan dialisis,
Masalah belum teratasi P :
hemodialisis dilakukan 2 kali
dalam 1 minggu dan dengan Intervensi di lanjutkan, untuk
rentang waktu 4-5 jam tetap memantau intake dan
perharinya.
output urine Ny.Z , serta
memantau apakah masih
adanya edema pada bagian
ekstermitas Ny.Z

Kamis, 2  Memperhatikan adanya mual S :

19-mei- dan muntah Ny.Z mengatakan bahwa nafsu
2017 makan sudah mulai sedikit
 Memberikan makanan
sedikit tapi sering bertambah O :
Ny. Z masih tampak lemah,kulit
 Memotivasi keluarga untuk masih tampak bersisik atau
selalu memberi dorongan kering, TD : 130/90 mmhg. HR :
kepada klien untuk 80x/m,
menghabiskan makanan
yang telah diberikan
 Kolaborasi dengan ahli gizi RR : 20x/m, BB : 44kg, IMT
untuk pemberian makanan
: 18,80
yang tepat
A:
Masalah sebagian teratasi P :
Intervensi dilanjutkan, untuk
tetap memantau apakah masih
ada mual dan muntah.

 Memantau seberapa banyak

porsi makanan yang telah
di habiskan oleh Ny.Z,
apakah nafsu makan sudah
bertambah atau belum.