DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl.Raya Cepu-Blora Km. 6 Telp. (0296) 424181 Kode Pos 58371
Email : puskesmassambong@gmail.com
Telah dilakukan pemeriksaan skrining terkait COVID-19 pada pemudik di bawah ini:
Nama :
Usia :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa yang namanya tersebut di atas dinyatakan:
SUSPEK / NORMAL
Rekomendasi :
ISOLASI MANDIRI sejak tanggal ................................ s.d. ................................ 20...
Pemeriksaan penunjang berupa Rapid antigen/ PCR
Sambong, 20...
Pemeriksa
....................................................
Kontak yang dapat dihubungi:
UPTD Puskesmas Sambong : 0888 0191 0119 atau Bidan Desa :