SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama DINA AMAYAH

Tempatdan Tanggal Lahir Liwuto, 16 September 1985

Alamat Lingk. lanjungBatuKel. LiwutoKec. Kokaiukuna Kota Baubau

Dengan ini menyatakan dengansesungguhnya, bahwa saya

1 Tidak pernah dlpidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
n]empunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
lahun atau leblh;

2 Tidak pernah dlberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan senditi atau tidak dengan
hormatsebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional lndonesia, anggota Kepolisian
NegaraRepublik lndonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawar swasta atau
i i.ii.-a raii ij_yJ$e, dowe
Daerah

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, pNS, pppK. prajurit Tentara Nasionat lndonesia. atau
M9J'q .vPJ!'i^ ii,qv ,!! qj
'

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praldis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau negara lain yang

Denrlkian pernyataan int saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dltuniut di pengadilan
se.tabersedia menerima segala tindakan yang diar.bil oleh lnstansi Pemeriniah, apabila di kemLrdian hari

Baubau 10 Desember2o21

Yang membuat pernyalaan,

AI!,IAYAH