...................

, 23 Juni 2021
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Kupang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : BONA KARLOS NAKMOFA
Tempat, Tanggal Lahir : Honuk, 15-06-1993
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sesuai Identitas : Jln.sonbai RT/RW 013/005 KEL NAIKOLAN
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Kupang kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Kelengkapan berkas untuk mengikuti seleksi perangkat desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

BONA KARLOS NAKMOFA