LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar melakukan perjalanan dinas :

1. Surat Perintah Tugas Nomor : ............... Tanggal ......... 2021
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : .............. Tanggal ........ 2021

Atas dasar tersebut di atas maka :

1. Nama : ................
Jabatan : .................
2. Nama : .................
Jabatan : ..................

Telah melakukan perjalanan dinas selama 1 (dua) hari ke ............... untuk ......................, dengan
hasil sebagai berikut :

1. .............................
2. ......................

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Halangan
Pada Tanggal : ............... 2021

Yang membuat laporan :

1. .......................... (.................................)

2. .......................... (................................)
Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Halangan

SUPIANI, S.Sos
NIP. 19650525 198903 1 013