CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor :AGOES WITJAKSONO, SKM Jabatan : KEPALA PUSKESMAS Unit organisasi :

Kab/Kota : SUMBAWA Puskesmas : LABUHAN BADAS UNIT 1 Tanggal : 3 FEBRUARI 2021

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

LABUHAN
1 PUSKESMAS LABUHAN BADAS UNIT 1 LABUHAN BADAS X
SUMBAWA

*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulaisupervisi di pos
08.00
pelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di pos
12.00
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolomtipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasangtanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) YA

2 Ada vaksinatorterlatih dan menggunakan APD YA

Ada petugas yang melakukanskrining dan

3 YA
menggunakan APD

4 Peralatanskriningtersedia YA

5 Antrian yang teratur YA

6 Kader dan Pengunjungmenggunakan masker kain YA

Mejapelayananantarpetugas dan tempat duduk

7 YA
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Sarana cucitangan di pintumasuk pos imunisasi YA

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada meja 3

1 YA
saatpelayananberlangsung

Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin (jika vaksin multidose / 1 vial

2 YA
unt 10 orang)

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler YA
 4 Vaksinator tidak menyentuhjarum dan tutupbotolsaatmengambilvaksin dan memberikanimunisasi YA

Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 YA
mongering sebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasielektr
6 onikkepadapengunjungyangtelahdiimunisasi dan telah YA
menunggu 30 menit paska vaksinasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 YA
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping YA

Tidakmenggunakanvaksin yang
telahdibukamelebihibataswaktu (6 jam jika vaksin
9 multidose) YA

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarum pada safety box    YA  

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)    YA  

3 Safety box yang terisidiberi label dan diamankan      YA  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah    YA  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      YA  

Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (penanggulangan, rujukan, pelaporan). ..

2 (wawancara)  YA  

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pos pelayanan? YA

4 Apakahisi kitanafilaktiksesuaidenganstandar? YA

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hariini      YA  

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarierukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)  YA  

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu TIDAK

3 Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) YA

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung YA

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusadidalam vaccine carrier (jika vaksin multidose)  YA  

G LOGISTIK        

1 Jumlahvaksinmemadai      YA  

2 JumlahADS 0,5 ml memadai      YA  

3 Safety box memadai      YA  

 4 Vaksintidakkadaluwarsa dan/atau VVM A atau B      YA  

5 ADS tidakkadaluarsa YA

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksin dan logistik  YA  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

Ada informasikegiatandarimedia (sms, wa, aplikasi peduli lindungi) yang

1 diterima ?      YA    

2 Ada informasikegiatandari radio/TV      YA    

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader    YA    

4 Mengetahuiumursasarankegiatan      YA    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

1 Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu (termometer muller, Freeze alert/Fridge tag 2/log tag) YA

2 Vaksinditata dalam Vaccine Refrigeraor sesuai standar berdasarkan sensitifitas terhadap suhu. YA

3 Ada grafiksuhu (harian) yng tercatat lengkap 2 kali sehari (kondisi suhu, alarm Freze alert, serta VVM (jika ada) YA

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas ruangan dan peralatan untuk penanganan KIPI tersedia YA

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI YA

3 Ada mekanismerujukan yang jelas YA

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman YA

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? YA

Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb