MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

AS
OVID-19
 PUSKESMAS KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT 1
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 435,89 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 7 Desa

3 Jumlah RW/RT 64/189

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 0

Praktek dokter 2

Praktek Bidan 3

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 33.292 Jiwa

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 145

Jumlah kematian akibat COVID-19 4

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 103

6 Jumlah Tenaga Kesehatan Sasaran : 103 (diambil dari Pcare)

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3
Dokter Gigi 0

Perawat 14

Bidan 18

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit 1
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Keterangan :

1 Desa Labuhan Sumbawa 103 org

2 Desa Karang Dima
3 Desa Labuhan Badas
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes : UPT Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit 1

Kode Fasyankes :
Alamat : Jl. Garuda Desa Labuhan Sumbawa Kec. Labuhan Badas
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 081334888668

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Ch
pelaksanaan vaksinasi Nama

Jenis/Tipe Lemari Es Vaksin

COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
Kondisi Lemari
Nakes pelaksana

kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No. Es Vaksin

Refrigerator)
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim

Berfungsi
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Diah Rosanty Sesi 1 08.00-
1 4 4 4 Senin- 10 orang 1 RCW 50 EK Berfung
(Vaksinator) Selasa 10.00 si
Tri Handayani Sesi 2 10.30-
10 orang
(Vaksinator) 12.30

Anik Eko (Vaksinator)

 Gede Sudarsana
(Vaksinator)

Dr. Minanur (Skrining)

Ade (Skrining)
Sri Puspitawati
(Skrining)
Nuraida (Skrining)

Husnul
(Pcare/Pendaftaran))

Sri Suniharti (Observer)

Warni Daningsih
(Observer)
Dwi Tyas (Observer)

Kolom Keterangan KolomKeterangan

1 Jelas 11 Jelas
2 Jelas 12 Jelas
3 Jelas 13 Jelas
4 Jelas 14 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 Tidak
NASI COVID-19

12
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

13
2015
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

9
14
Carrier

Kondisi Vaccine

dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

15
Baik
Carrier

Tahun Pengadaan

16
2016
Vaccine Carrier
Keterangan
25.75
 YANG

Kabupaten/Kota : Sumbawa
Provinsi : NTB
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

Nakes pelaksana
Nama Puskesmas/ Kode Penanggung Jawab
No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes Layanan Vaksinasi

Vaksinator

skrining
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
Jl. Garuda
Desa
UPT Puskesmas Kecamatan Labuhan Labuhan
1 Badas Unit 1 Sumbawa 81334888668 4 4
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,

Kuota sasaran per sesi

tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu

Kondisi Lemari
Nakes atau petugas

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Lemari Es Vaksin
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine

Jumlah Vaccine
Es Vaksin

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain

pelayanan
pelayanan

yang terlibat

Carrier
Vaksin
dalam tim

Berfungsi

berfungsi
Tidak
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Diah Rosanty Sesi 1 Berfung

10 orang 1 RCW 50 EK 2015 9
(Vaksinator) Senin- 08.00-10.00 si
4 Selasa

Tri Handayani Sesi 2

(Vaksinator) 10.30-12.30 10 orang

Anik Eko (Vaksinator)

Gede Sudarsana
(Vaksinator)

Dr. Minanur (Skrining)

Ade (Skrining)
Sri Puspitawati
(Skrining)
Nuraida (Skrining)

Husnul
(Pcare/Pendaftaran))
Sri Suniharti
Warni (Observer)
Daningsih
(Observer)
Dwi Tyas (Observer)
 Kondisi Vaccine

ang Tersedia

19

Baik
Carrier

Tahun Pengadaan

20

2016
Vaccine Carrier
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes : UPT Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit 1

Kabupaten/Kota : Sumbawa

Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

No. Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 50 1 Kit Obat 250 30 masker 12 12 2 3 3
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayan
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Pendanaan

1236

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

11 12
BOK
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosia

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Advokasi ke Kecamatan 1 5 Februari 2021

2 Advokasi ke 3 Desa 3 6 Februari 2021

3 Koordinasi dengan lintas program dan sektor 1 7 Februari 2021

4 Sosialisasi ke 3 Desa 3 7 Februari 2021

7
8

10

11

12

13
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Camat, Lintas Sektor PJ Imunisasi 1 kali x 1 hari x Rp

Kepala Desa, Toga, Kader PJ Imunisasi 3 kali x 1 hari x Rp

Lintas Sektor, Program, Kader PJ Imunisasi 1 kali x 1 hari x Rp

Masyarakat PJ Imunisasi 3 kali x 1 hari x Rp

 Sumber Pendanaan

BOK

BOK

BOK

BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Sumbawa
Provinsi: NTB

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
/Pos Vaksinasi Supervisi
UPT PKM Lab. Badas
1 senin, 8 Januari 2021 Ika Dinkes
Unit 1 9

9
10

11

12
7
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS

Masyarakat
SASARAN
:
:

n
wa
:Unit
atan

TV program
Badas
NTB1
Kecam

Sumba
Labuha

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

v
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

v

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
v

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

v
Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi M
 8
9
10
 Pengumuman dengan pengeras suara VID-19

v
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
asi Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

v
Poster

v
Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

v
Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN JENIS PEMBAYARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI AIR DARAT Sewa
JUMLAH
D-19
H SULIT

Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)