SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum (Tulis Nama Almarhum )
dengan disaksikan oleh :
1. Nama : NAMA KETUA RT Umur : ………….. Tahun
Pekerjaan : ………………….
Alamat : RT ….. RW ….. Kelurahan Sendangguwo Kecamatan Tembalang
2. Nama : NAMA KETUA RW Umur : …………… Tahun
Pekerjaan : …………………
Alamat : RT ….. RW ….. Kelurahan Sendangguwo Kecamatan Tembalang
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum
………………. bertempat tinggal terakhir di ………………………………………………………………,
pada tanggal ……………………………………………………… telah Meninggal Dunia di Semarang.
Dari Perkawinan dengan Istri ………… Alamat ……………………………………………… telah
dilahirkan ( ……………. ) orang anak, yaitu :
1. ………………………………………………
Pekerjaan : …………………… Alamat : ………………………………………………….
2. ………………………………………………
Pekerjaan : …………………… Alamat : ……………………………………………….….
3. ………………………………………………
Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..
4. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..
Demikian kami isteri dan …. ( ……….. ) orang anak yang masih hidup yang telah meninggal dunia
merupakan ahli waris dari Mendiang ………………. dan selain dari pada yang tersebut diatas
tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Semarang, ………………………..
1. Isteri : …………………………… 1.
2. Anak ke 1 : …………………………… 2.
3. Anak Ke 2 : …………………………… 3.
4. Anak ke 3 : …………………………… 4.
5. Anak ke 4 : …………………………… 5.

Saksi – saksi :

( NAMA KETUA RW ) ( NAMA KETUA RT)

Nomor : ……………… Tanggal …………….. Nomor : ……………… Tanggal ……………..

Dikuatkan oleh kami,Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
CAMAT TEMBALANG LURAH SENDANGGUWO

KUSRIN, SE AGUSTINUS KRISTIYONO, S.Pd., MM

NIP. 196409011986121001 NIP. 196710241993101002
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum Drs. GIRIN dengan disaksikan oleh
:
1. Nama : AYANAWATI Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gubeng Kertajaya 6 langgar 25 Surabaya
2. Nama : ENY SETYAWATI, A.MD Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Gubeng Kertajaya 6 langgar 25 Surabaya
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum
Drs. GIRIN bertempat tinggal terakhir di Jl. Gubeng Kertajaya 6 langgar 23 Surabaya, pada tanggal 29 Juli
2021 telah Meninggal Dunia di Surabaya.
Dari Perkawinan Mendiang dengan Istri Endang Sri Wahju Widajati Alamat Jl. Gubeng Kertajaya 6 langgar
23 Surabaya telah dilahirkan ( 4 ) orang anak, yaitu :
1. Arie Wicaksono
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Gubeng Kertajaya 6 langgar 23 Surabaya
2. Rendra Wardana
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Gubeng Kertajaya 6 langgar 23 Surabaya
3. Kurnia Sukma
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Gubeng Kertajaya 6 langgar 23 Surabaya
4. Wahyu Aji Rahmatullah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Gubeng Kertajaya 6 langgar 23 Surabaya
Demikian kami isteri dan empat ( 4 ) orang anak yang masih hidup yang telah meninggal dunia merupakan
ahli waris dari Drs. GIRIN dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Surabaya, 14 Desember 2021

1. Isteri : Endang Sri Wahju Widajati 1....................................

2. Anak ke 1 : Arie Wicaksono 2....................................
3. Anak Ke 2 : Rendra Wardana 3....................................
4. Anak ke 3 : Kurnia Sukma 4....................................
5. Anak ke 4 : Wahyu Aji Rahmatullah 5.....................................

Saksi – saksi :

SAKSI I SAKSI II

AYANAWATI ENY SETYAWATI, A.MD

Setelah di Download Ketik dan Ubah yang Berwarna MERAH setelah itu di
PRINT dan di Tanda Tangani para Ahli Waris yang Masih Hidup dan Minta
Tanda Tangan Saksi Ketua RT dan RW Setempat
Terakhir di bawa ke Kelurahan Sendangguwo Kecamatan Tembalang agar
dilakukan Pengecekan dengan membawa Syarat Syarat..
1. AKTA KEMATIAN (DISPENDUKCAPIL)
2. KTP PARA AHLI WARIS YANG MASIH HIDUP
3. KK (Kartu Keluarga)
4. MATERAI 10.000
5. TANDA LUNAS PBB TERAKHIR
SEMOGA BERMANFAAT :)