ANALISIS HASIL

PENYELIDIKAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN

KEJADIAN LUAR BIASA KERACUNAN PANGAN PADA SUMBER

RAHASIA FORM 4_AH

RISIKO (Tulislah
NO PENGAMATAN HASIL kode (1) jika risiko
“rendah dan kode (2) jika
risiko “tinggi”

1 2 3 4 5
ASumber No : …………………...
BNama menu : …………………...
I Bahan Pangan
Kondisi bahan baku baik saat diterima 1. Ya 2. tidak
1. 
2. Bahan baku langsung diolah 1. Ya 2. tidak

3. Tempat penyimpanan bahan baku berpendingin 1. Ya 2. tidak

4. Suhu penyimpanan < 4,40C 1. Ya 2. tidak

5. Lama penyimpanan s/d
……. jam …… jam 
6. Kondisi bahan baku saat akan disiapkan baik 1. Ya 2. tidak

IIPemisahan Penyimpanan
7. Penyimpanan bahan baku terpisah dengan pangan matang 1. Ya 2. tidak

8. Tempat penyimpanan bahan baku khusus hanya menyimpan 1. Ya 2. tidak
pangan 
9. Tempat penyimpanan bahan baku rapat tikus dan serangga 1. Ya 2. tidak

IIIPersiapan
10. Pencucian bahan dengan aman (air mengalir) 1. Ya 2. tidak

0 0
11. Persiapan dengan aman (masak > 70 C, dingin < 7,2 C, 1. Ya 2. tidak
mentah dicuci dengan air mengalir) 
12. Rentang waktu persiapan sampai penyajian < 2jam 1. Ya 2. tidak

13. Tempat penyimpanan pangan sisa berpendingin 1. Ya 2. tidak

14. Suhu penyimpanan < 4,40C 1. Ya 2. tidak

IVPengangkutan
15. Alat angkut khusus mengangkut pangan dan bersih 1. Ya 2. tidak

16. Alat angkut dilengkapi pendingin 1. Ya 2. tidak

VKemasan pangan
17. Kemasan pangan berlogo tara pangan 1. Ya 2. tidak

VIPenyajian Kembali
1
18. Ada perlakuan pemanasan kembali 1. Ya 2. tidak

0
19. Pemanasan dengan suhu > 70 C 1. Ya 2. tidak

20. Rentang waktu pemanasan sampai penyajian > 2jam 1. Ya 2. tidak

VIIBidang Kerja
21. Bidang kerja bersih dan dibersihkan dengan larutan 1. Ya 2. tidak
pembersih 
VIIIPeralatan
22. Pemisahan peralatan untuk bahan baku dan pangan matang 1. Ya 2. tidak

23. Peralatan bersih dan dibersihkan menggunakan sabun dan air 1. Ya 2. tidak
mengalir 
IXPenjamah Pangan
24. Kuku penjamah pangan bersih dan pendek 1. Ya 2. tidak

25. Menggunakan APD (tutup rambut, masker, celemek dan 1. Ya 2. tidak
sarung tangan) 
26. Diperiksa kesehatan rutin 1. Ya 2. tidak

XSarana Sanitasi
27. Tempat cuci tangan karyawan (dengan air mengalir, sabun 1. Ya 2. tidak
cuci tangan, tisu/pengering) mencukupi 
28. Tempat cuci peralatan (3 bak dengan air mengalir, sabun 1. Ya 2. tidak
(desinfektan) mencukupi 
29. Tempat sampah tertutup mencukupi 1. Ya 2. tidak

30. Toilet (dengan air, sabun cuci tangan, tisu/pengering) 1. Ya 2. tidak
mencukupi 

Kesimpulan dari penyelidikan adalah dijumpai faktor risiko kesehatan lingkungan dalam pangan
terduga KLB yang berisiko tinggi adalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rekomendasi : disarankan seluruh faktor risiko kesehatan lingkungan dalam pengelolaan pangan
terduga KLB yang berisiko tinggi berikut ini :

2
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

“Rekomendasi di atas, untuk dipatuhi/dilaksanakan/diterapkan secepatnya”.

_____________,

Pemilik/penanggungjawab Sumber Pangan Ketua Tim Investigasi

Terduga KLB Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan

(___________________________) (___________________________)
NIP