STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STRATA 1
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Devi Sintia Dewi Br S

NIM : 01.2.17.00597
RUANG : Marwah
TANGGAL :

1. BIODATA :
Nama : TN. S……………………………………….No.Reg199963
Umur : 79 Tahun……………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki………………………………………………….….…
Agama : islam……………………………………………………..…….
Alamat : Kenten…………………………..……..................................
Pendidikan : SD……………………………………………………..……....
Pekerjaan : Petani……………………………………………….…….……
Tanggal MRS : 24 Mei 2015……………………………………………………
Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2015………………………………..…….............
Golongan Darah : -………………………………………………………………..
Diagnosa Medis :Hernia inguinalis Lateralis Sinistra.................................................

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada kuadran bagian kiri bawah , nyeri senut-senut seperti ditusuk-
tusuk dengan skali nyeri 6 yang terjadi hilang timbul, nyeri bertambah ketika banyak
bergerak dan batuk.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan Sejak 1 Tahun yang lalu terdapat benjolan di atas lipat paha sebelah
kiri.Benjolan muncul ketika lama berdiri, batuk dan mengejan.Namun, akhir-akhir ini pasien
merasa tidak nyaman dengan dengan benjolan tersebut.Pasien merasa benjolan bertambah
besar dan lama kembali ke posisi semula. Bedasarkan keluhan tersebut, oleh keluarga pasien
dibawa ke Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang, lalu pada tangga; 24 Mei 2015
Pukul 11.10 WIB Pasien di rawat inap di untuk rencana operasi hernia.Pasien menajlani
operasi pada tanggal 25 Mei 2015 Pukul 11.00 Wib dengan regional anestesi.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Psien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit hernia.Anak
pasien yang pertama memiliki riwayat hipertensi.
Genogram :

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien mengatakan sebelum sakit hubungan dengan orang lain baik dan harmonis begitu juga
dengan istri dan ketujuh anaknya dan pasienjuga mengatakan bahwa ia yakin ALLAH SWT akan
memberikan kesembuhan pada dirinya, sebelum dan ketika pasien sakit ia mengatakan tetap
menjalankan sholat 5 waktu
7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas,
kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Jumlah :3x/hari Jumlah : 3x
Nutrisi dan Jenis : Jenis :
Cairan 1) Nasi : ........3x1 porsi.(porsi) 1) Nasi :......... 3x1 porsi.
2) Lauk : ada/tidak, nabati/hewani (porsi)
3) Sayur : ada/tidak 2) Lauk : ada/tidak,
4) Minum :...1000.cc/hari nabati/hewani
Pantangan : 3) Sayur : ada/tidak
Tidak ada pantangan 4) Minum :1200 cc/hari
Kesulitan Makan/Minum : Pantangan :
Tidak ada Tidak ada
Usaha mengatasi kesulitan : Kesulitan Makan/Minum :
Tidak ada -
Usaha Mengatasi Kesulitan :
-
2. Pola Eliminasi BAK :......3-4x...................x/hari BAK :......3-4x..............x/hari
Jumlah :- Jumlah :-
BAB :2x/hari BAB :-
Konsistensi :warna kuning, lembek, Konsistensi :-
bau khas Masalah dan cara mengatasi:
Masalah dan cara mengatasi: -
Tidak ada
3. Pola istirahat Siang : ........2..............jam Siang : .......1-2.................jam
Tidur Sore :...........................jam Sore : ...............................jam
Malam : ....7..............jam Malam : ......2-3................jam
Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :
Tidak ada Sering terbangun dimalam hari
Penggunaan Obat Tidur : karena nyeri
Tidak ada Penggunaan Obat Tidur :
Tidak ada

4. Personal 1. Frekuensi Mandi :...2...x/hari 1. Frekuensi Mandi :..1..x/hari

Hygiene 2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :
(Kebersihan 2x/minggu Belum pernah
Diri) 3. Frekuensi gosok gigi : 3. Frekuensi gosok gigi :
Setiap mandi Setiap mandi
4. Keadaan Kuku : tampak bersih 4. Keadaan Kuku :
5. Ganti Baju : Tampak bersih
Setiap mandi 5. Ganti Baju :
Setiap mandi
5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :
Melakukan kegiatan sebagai kepala Istirahat ditempat tidur
rumah tangga dan mengikuti Aktivitas yang dilakukan pada
kegitayan kemasyrakatan serta waktu luang :
pengajian -
Aktivitas yang dilakukan pada
waktu luang :
Berkebun

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien sadar dan tampak menahan nyeri dengan ekpresi meringis , terpasang infus di tangan
sebelah kiri.
9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : ………37,2……………………ºC
Denyut Nadi : ………74……………………x/menit
Tekanan Darah : …………140/90…………………mmHg
Pernafasan :…………21…………………x/menit
10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Inspeksi : bentuk mesochepal, rambut warna tidak rontok, rambut hitam dan bersih
, leher tidak ada massa, pembesaran kelenjar tiroid , kelenjar limfe , tonsil dan tidak ada
nyeri tekan
Palpasi :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , kelenjar limfe , tonsil dan tidak ada nyeri
tekan

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Inspeksi : warna sawo matang, turgor kulit baik
Palpasi: dapat merasakan sentuhan
Kuku :crt <2detik.
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):
Tidak terkaji

C. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot
bantu pernapasan , frekuensi 21 x/mnt
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi Paru :sonor disemua lapang paru
Auskultasi : suara auskultasi pada torak vesikuler dan tidak ada suara tambahan seperti
rales, ronkhi, maupun wheezing.

D. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba di costa ke-8 dan 9 batas kanan line parasternal kanan, batas
kiri linea mid klavikula sinistra costa ke-5
Perkusi : batas jantung pada ICS II area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada
sebelah kiri), ICS V mid sternalis kiri (pada area katup trikuspid atau ventrikel kanan)
ICS V mid clavikula kiri ( pada area katup mitral). Batas jantung atas pada ICS II mid
sternalis, kiri : ICS V midclavikula kiri, Bawah : ICS V dan batas kanan pada ICS IV
midsternalis kanan
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 lup dup

E. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar, ada luka bekas operasi(area inguinal), balutan kering dan bersih
Auskultasi : bising usus 18x/mnt
Perkusi : suara perkusi timpani
Palpasi:nyeri tekan di kuadran kiri bawah

F. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis :tidak ada hemoroid dan tidak terpasang kateter
Anus :tidak terkaji
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
5 5
5 5
 0=paralisis total
1=tidak ada gerakan, terba / terlihat kontraksi otot
2=gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan bantuan/sokongan
3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi
4=gerakan normal melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
5= gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh

G. Pemeriksaan Neurologi :
Nilai kesadaran pasien compsomentis yaitu kesdaran normal sadar penuh dan dapat
menjawab semua pertanyaan tentang sekelilingnya, tidak tampak gelisah
dengan gcs 15
Eyes = 4 dapat membuka mata secara spontan
Erbal 5= dapat berorientasi dengan baik
Motorik 6=dapat mengikuti perintah secara baik
Pemeriksaan refkel patela baik, pupil isokor.

J. Pemeriksaan Status Mental :

pasien mengatakan percaya adanya allah SWT, sumber kekuatan pasien adalah keluarga,
ibadah yang mampu dilakukan secara mandiri adalah solat, berdoa pasien mengatakan
dia yakin kalau dia akan segeara sembuh dan menganggap bahwa sakit adalah sebuah
ujian

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
Hasil
1 Hematologi
PPT 11,9 detik 10,8-14,4 Normal
APTT 28,4 detik 26,4 -37,6 Normal
2 Darah Rutin
Leukosit 8,010ᵌ/ul 3,8-10,6 Normal
Eritrosit 4,1 106/ul 4,4-5,9 Menurun
Hemoglobin 12,6 g/dl 13,2 – 17,3 Menurun
Hematokrit 38,7% 40-52 Menurun
MCV 95,6 fl 80-100 Normal
MCH 31,1 pg 26-34 Normal
MCHC 32,6 g/dl 32-36 Normal
Trombosit 220 10/ul 150-440 Normal
RDW 12,3 % 20-40 Menurun
Kimia Klinik
Glukosa swaktu 89 mg/dl <125 Normal
Ureum 30 mg/dl 10-50 Normal
Creatinin 0,8 mg/dl 0,7-11 Normal
SGOT 20 u/l 0-35 Normal
SGPT 16 u/l 0-35 Normal
Total Protein 7,0 g/dl 6,1 – 8,2 Normal
Albumin 4,2 g/dl 3,2 – 5,2 Normal
Globulin 2,8 g/dl 2,9 – 3,0 Menurun

12. Pelaksanaan / Therapi :

a) Injeksi Cefazolin 2 x 1 Vial ( 1 gram / vial)
b)Ketorolac 2 x 1 ampul (30 mg/amp)
c)Tramadol 3x1 ampul (100mg/amp)
d)RL 20 tetes/ menit
12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :
Pasien berharap agar segera sembuh dan dapat beraktifitas seperti semula serta dapat
melakukan perannya dengan baik.

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,

(Devi Sintia Dewi Br Situmorang)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 79 Tahun
NO. REGISTER : 199963

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS 1 : pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedara Nyeri Akut (D.0077)

kuadran bagian kiri bawah , nyeri fisik(Prosedur Operasi)
senut-senut seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri 6 yang terjadi
hilang timbul, nyeri bertambah ketika
banyak bergerak dan batuk.
DO 1 :
-Pasien tampak meiringis ketika
merasa nyeri.
-ttv : TD 140/90 mmHg, N 74 x/mnt ,
RR 21 x/mnt

DS 2:
- Pasien mengatakan balutan
kering dan bersih Tindakan Invasif Risiko Infeksi (D.0142)
DO 2:
- Suhu 37,2C
- Terdapat luka post operasi
lebar 10 cm , dibalut dengan
kassa, balutan kering dan
bersih
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 79 Tahun
NO. REGISTER : 199963

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1 25 Mei 2015 Nyeri akut berhubungan dengan Mhsw Devi
Agen pencedara fisik(Prosedur
Operasi) ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada kuadran
bagian kiri bawah , nyeri senut-
senut seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri 6 yang
terjadi hilang timbul, nyeri
bertambah ketika banyak
bergerak dan batuk.Pasien
tampak meringis ketika merasa
nyeri dengan ttv : TD 140/90
mmHg, N 74 x/mnt , RR 21
x/mnt

2 26 Mei 2015 Mhsw Devi

Risiko infeksi berhubungan
dengan tindakan invasif ditandai
dengan Pasien mengatakan
balutan kering dan bersih
dengan Suhu 37,2C, Terdapat
luka post operasi lebar 10 cm ,
dibalut dengan kassa, balutan
kering dan bersih
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 79 Th
NO REGISTER : 199963

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :

1. SIKI : Tingkat Nyeri (L.08066)

a. Keluhan nyeri meningkat (1) Diturunkan pada (5) keluhan nyeri menurun
b. Meringis meningkat (1) Diturunkan pada (5) meringis menurun
c. Tekanan darah cukup meningkat(2) Diturunkan pada (5) tekanan darah menurun
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 g. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 79 Th
NO REGISTER : 199963
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

1. SIKI : Tingkat Infeksi L.14137

a. Kebersihan tangan sedang (3) Ditingkatkan pada (5) kebersihan tangan meningkat
b. Kebersihan badan sedang (3) Ditingkatkan pada (5) kebersihan badan meningkat
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu)


NAMA PASIEN : Tn.S
UMUR : 79Th
NO.REGISTER : 199963
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan
Agen pencedara fisik(Prosedur
Operasi) ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada kuadran
bagian kiri bawah , nyeri senut-senut
seperti ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 6 yang terjadi hilang timbul,
nyeri bertambah ketika banyak
bergerak dan batuk.Pasien tampak
meringis ketika merasa nyeri dengan
ttv : TD 140/90 mmHg, N 74 x/mnt ,
RR 21 x/mnt.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Manajemen Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi Observasi
a) Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, a) untuk mempermudah dalam menegakkan diagnose
intensitas nyeri yang akan di buat
b) Identifikasi skala nyeri b) untuk menentukan intervensi yang tepat
c) Identifikasi respon nyeri non verbal c) untuk mengetahui ketahui respon nyeri non verbal
pasien yang dijadikan sebagai data pendukung
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
d) untuk mementukan intervensi yang sesuai
Terapeutik
Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi relaksasi napas dalam) a) Relaksasi napas dalam dapat memberikan ketenangan
pada pasien
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
b) Agar masalah nyeri pasien dapat segera teratasi
Edukasi
Edukasi
a) Anjurkan penggunaan analgesik secara tepat
 b) Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri a) Untuk mengatasi nyeri pasien dengan analgesik yang
(teknik relaksasi napas dalam) diresepkan oleh dokter

Kolaborasi b) Sebagai pendukung lain dalam mengatasi nyeri selain

dengan tindakan medis
a) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik
Kolaborasi

a) Untuk mengurangi skala nyeri yang dirasakan

2. Risiko infeksi berhubungan dengan Pencegahan infeksi (1.14539) Pencegahan infeksi (1.14539)
tindakan invasif ditandai dengan
Pasien mengatakan balutan kering Observasi: Observasi:
dan bersih dengan Suhu 37,2C,
Terdapat luka post operasi lebar 10 - Monitor tanda dan gejala infeksi likal dan sistemik - untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi likal dan
cm , dibalut dengan kassa, balutan
kering dan bersih Terapeutik : sistemik sedini mungkin

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan Terapeutik :
lingkungan pasien - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Observasi luka dan perawatan luka aseptic dan lingkungan pasien sangat bermnafaat untuk
mengurangi terjadinya infeksius
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
- untuk menjaga kesterilan sehingga mengurangi resiko
Kolaborasi :
infeksi
-pemberian antibiotic dengan dokter Kolaborasi :
- Untuk mencegah terjadinya infeksi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 79Th
NO.REGISTER : 199963

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 DX 1 25 Mei - Mengobservasi tanda – tanda vital Mhsw Devi
2015 Hasil : TD :140/90 mmHg, N:74
15.30 x/mnt, RR 21 x/mnt

15.45 - Mengkaji tingkat nyeri

Hasil :
 lokasi: kuadran kiri bawah
 karateristik:seperti tertusuk-
tusuk
 kualitas/skala : 6
 intensitas nyeri:Hilang
timbul, muncul ketika
bergerak dan batuk

16.00 - mengajarkan teknik relaksasi napas

dalam
- memberikan injeksi tramadol
100mg(drip 20tpm)

2. DX 2 15.30 - Mencuci tangan sebelum dan Mhsw Devi

sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien
- Mengukur suhu:37,2 C

16.15 - Mengobservasi luka bedah:

dibalut dengan kassa, balutan kering

dan bersih

- Merawat daerah infus

20.00 - Memberikan injeksi intravena

antibiotik cefazolin 1gram

3. DX 1 26 Mei - Menginjeksi intravena keterolac 30 Mhsw Devi

2015 mg
08.05
 09.00 - Mendemonstrasikan relaksasi napas
dalam

DX 2 08.00 - Memberikan injeksi intravena

antibiotic cefazolin 1 gram Mhsw Devi

- Menjelaskan pada pasien tentang

tanda infeksi yang memerlukan
intervensi medis yaitu demam,
kemerahan,bengkak , hangar likal,
nyeri tekan dan bau busuk

- Melakukan perawatan luka aseptic

dan pencucian tangan yang baik
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn.S
UMUR : 79 Th
NO.REGISTER : 199963
N NO.DX JAM EVALUASI TTD
O
1 DX 1 25 Mei S :pasien mengatakan skala nyeri berkurang Mhsw Devi
2015
menjadi 4 , nyeri hilang timbul terasa sekali saat
20.00
batuk
O:ttv : TD: 130/80mmHg, N:84 x/mnt,
RR:20x/mnt dan S:36,2 C dan tampak lebih
tenang
A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi

S:klien mengatakan luka post operasi baik dan

20.05
tidak ada gejala infeksi
O: Luka dan balutan operasi tampak baik
Mhsw Devi
A:masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

26 Mei
2015 S :pasien mengatakan skala nyeri berkurang Mhsw Devi
menjadi 2.
09.05
O:ttv : TD: 120/80mmHg, N:84 x/mnt,
RR:20x/mnt dan S:36,3 C dan tampak lebih
tenang
A:masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dihentikan,pasien pulang

09.10 S:klien mengatakan luka post operasi baik dan Mhsw Devi
tidak ada gejala infeksi, klien mengatakan akan
ke poli bedah ketika mengangkan jahitan.
O: Luka dan balutan operasi tampak baik
A:masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi