SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

MENGIZINKAN MAHASISWA MENGIKUTI PERKULIAHAN TATAP MUKA

TERBATAS PADA TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * dari Mahasiswa

Nama : ................................................................................................

NPM : ................................................................................................

Semester : ................................................................................................

Program Studi : .......................................... Fakultas : .....................................

Perguruan Tinggi : Universitas Musi Rawas

Kelas : A/B

Hubungan keluarga dengan Mahasiswa : ........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Mengizinkan anak kami sebagai mahasiswa tersebut diatas untuk mengikuti Proses
Belajar Tatap Muka pada Tahun Akademik 2021-2022.
2. Bersedia mendukung dan memotivasi mahasiswa tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di
Universitas Musi Rawas.
3. Jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka kami siap menerima resiko dan tidak
menuntut ke pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

....................., ..... Oktober 2021

Orang Tua / Wali

Mahasiswa

Materai 10.000

__________________________
__________________________