SA.

03

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menjadi Pengawas Sekolah Provinsi

Jawa Timur dengan sadar, atas keinginan sendiri, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan bersedia ditempatkan dimana saja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

..........................., ..............................

Yang membuat
Materai
6.000

(.................................................)
 KOP SURAT SEKOLAH

SA.04

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

Menerangkan bahwa, saya sebagai Kepala SMA/SMK/SDLB/SMPLB/SMALB/SLB

*) ........................................tidak keberatan dan menyetujui kepada nama di
bawah ini untuk menjadi pengawas sekolah:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan, dengan sebenar-
benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

..........................., ..................................

Kepala SMA/SMK/SDLB/SMPLB/SMALB/SLB
*) .....................................................

(.................................................)
*) pilih salah satu