ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA Tn. M DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK

 UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU …………………………………………….
ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Tn. M
Tgl.Lahir : 23 Agustus 2000 L/P
GAWAT DARURAT PADA Tn. M DENGAN SYOK
HIPOVOLEMIK No RM : 05.90.06
Tanggal : Rabu, 03 November 2021 Waktu : 10:00 WIT
Keluhan saat MRS /mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :
- Keluhan utama : klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas , terpasang NRM 10L/m, Riwayat Alergi : (√) tidak ( ) ya
tidak ada sumbaatan jalan nafas, sesak nafas, frekuensi pernapasan 28x/m, SA O2 = Jenis alergi :
99%, TD = 137/87 mmHg, suhu 36,3ºc, Nadi=59x/m, tekanan arteri=137, heard rate
59x/m, akral hangat, kesadraan komposmentis. ( )Obat, jelaskan__________________
( )Makanan, jelaskan ____________
Riwayat Penyakit / Pengobatan : ( ) lain- lain, Jelaskan____________
PRIMARY SURVEY

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY dan EXSPOSURE

□ Bebas □ Pergerakan dada Nadi : □Kuat □Lemah, □Regular Respon :

□ Gargling simetris CRT : □ <2 dtk □ >2dtk □Alert □Verbal □Pain □Unrespons
□ Stridor □ Tachipneu Warna kulit : □ Normal □Pucat □ Kuning Pupil :
□ Wheezing □ Dispnea Perdarahan : □ Tidak ada □ Terkontrol □ Isokor □Anisokor □Pin Pont □Medriasis
□ Ronchi □ O2; □ Tidak terkontrol Reflek :
□ Terintubasi □ WOB Turgor kulit : □ Baik □Buruk GCS : 15 E: 4 V:5 M:6

EXSPOSURE :
SECONDARY SURVEY

TD :137/87 mmHg MAP : 137 N : 59x/menit R : 28 x/menit Temp : 36,3oC

Behavior Pain Scale
Penilaian Deskripsi Skor
Mata Membuka mata dengan spontan 4
Membuka mata dengan perintah 3
Membuka mata dengan nyeri 2
Tidak membuka mata 1
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
Motorik 6
Bergerak
mengikuti Melokalisasi nyeri 5
Nyeri : □ Tidak □ Ya, Skala : 6
perintah Menghindar nyeri 4
Lokasi nyeri : Terdapat nyeri tekan pada abdomen
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Frekuensi Nyeri : □ Jarang □Hilang timbul □Terus-menerus
Ekstensi Abnormal 2
Lama Nyeri : 20 menit
(Deserebrasi)
Tidak ada respons Menjalar
1 : □Tidak □Ya, ke : bagian abdomen
Verbal Mampu berbicara dengan Kualitas
5 Nyeri : □ Tumpul □ Tajam □Panas/terbakar
normal □ Lain-lain
Disorientasi _____________________________
4
Berkata – kata namun tidak 3 pemicu/yang memperberat : adanya nyeri karena
Faktor
jelas kecelakaan
Mengerang/ menrintih 2
Tidak bersuara samasekali 1
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Total Skor 14
CCPOT
Indikator Skor Deskripsi
Ekspresi Rileks, netral 0 Tidak terlihat adanya ketegangan otot
wajah Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (pasien
bisa juga dengan mulut terbuka atau menggigit tabung endotrakeal)
Gerakan Adanya gerakan atau posisi 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak selalu berarti tidak adanya rasa sakit) atau
tubuh normal posisi normal (gerakan tidak ditujukan terhadap adanya lokasi nyeri atau tidak
dibuat untuk tujuan perlindungan)
Gerakan perlindungan 1 Lambat, gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian
melalui gerakan
Gelisah 2 Menarik tabung, mencoba untuk duduk, bergerak badan atau meronta-ronta,
tidak mengikuti perintah, mencoba untuk bangun dari tempat tidur
Kepatuhan Toleran terhadap 0 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
dengan ventilator dan gerakan
 ventilator Batuk tapi masih toleran 1 Batuk, alarm mungkin aktif tapi berhenti secara spontan
(pasien Melawan ventilator 2 Tidak sinkron : blocking ventilasi, alarm aktif secara terus menerus
diintubasi)
vokalisasi Berbicara dengan nada 0 Berbicara dengan nada normal atau tidak ada suara
(pasien normal atau tidak ada
diekstubas) suara
Mendesah, mengerang 1 Mendesah, mengerang
Menangis terisak-isak 2 Menangis terisak-isak
Keteganga Rileks 0 Tidak resisten terhadap gerakan pasif
n otot Tegang 1 Resistan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan pasif

Intepretasi Quick SOFA

Skor Intepretasi Keterangan Skor Nilai
0 Tidak Nyeri GCS < 15 1 0
GCS 15 0
1-2 Nyeri Ringan Respiratory rate > 22 kali/mnt 1 1
Respiratory rate ≤ 22 kali/mnt 0
3-4 Nyeri Sedang Tekanan Darah sistol < 100 mmHg 1 0
Tekanan Darah sistol > 100 0
mmHg
5-6 Nyeri Berat Total Skor 1
7-8 Nyeri Sangat Hebat □ <2 □ ≥2

SKALA MORSE
No Resiko Skor Nilai
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir 25
a.Tidak 0
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1 25
a. Tidak 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan 0
a. Bedrest/dibantu perawat 0
b. Penyangga/tongkat/walker/kursi roda 15
c. Mencengkeram furniture 30
4. Terpasang IV line/pemberian anti koagulan (heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping jatuh 20
a. Tidak 0
b. Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah 20
a. Normal/bedrest/imobilisasi 0
b. Kelelahan dan lemah 10
c. Keterbatasan/terganggu 20
6. Status mental 0
a. Normal/sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri/penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR 90 90

PENGKAJIAN
 KARDIOVASLULERSISTEM DAN OKSIGENASIRESPIRASISISTEM
- Obstruksi jalan nafas: □Tidak □Ya
- Sesak nafas : □Tidak □Ya
- Pemakaian alat bantu nafas: □Tidak □Ya: NRM
- Oksigen: 10 lpm
- Batuk: □Tidak □Ya Sputum: □Tidak □Ya, warna_____________
- Bunyi Nafas: □ Normal □Abnormal (rhonchi) +/-
- Thoraks: □Simetris □ Asimetris Krepitasi: □Tidak □Ya, area : bagian ekstremitas bawah (tulang tibia dan
fibula) yang terletak pada 1/3 bawah tungkai
sebelah kiri
- Chest tube thoraks: □Tidak □Ya, jumlah :
Jenis cairan: -
Warna :-

- Nadi: 59x/mnt
- Konjungtiva : □Anemis □Pink □Hiperemis Perdarahan: □Tidak □Ya
- Riwayat pemakaian alat: □ Tidak □Ya: (pace maker, ring)*
- Kulit: □ Pucat □ Sianosis □ Tidak ada masalah
- Temperatur: □ Hangat □ Dingin □ Diaporesis
- Bunyi jantug: □ Normal □ Abnormal (Murmur/Galop/_________)*
- Ekstremitas (CRT): □ <2 dtk >2dtk
- Akral: □ Hangat □ Dingin
- Edema: □ Tidak □Ya, area: Paru Kanan
- Terpasang NIChiband/TR Band □Tidak □Ya
GASTROINTESTINALSISTEM

- Makan: □ Oral □ Enteral (NGT)* dekompresi □Parenteral Frekuensi: 3 porsi/hari NGG

- Mual : □ Tidak □ Ya Muntah: □Tidak □Ya, warna:______________
- BAB: □ Diare □Normal □Konstipasi,1/4 porsix/hari Warna: kuning
- Sklera: □ Putih □Ikterik
- Mulut & Faring:
Mukosa □ Lembab □ Tidak Lesi: □ Tidak □ Ya Nodul: □ Tidak □ Ya
Warna mukosa □ Pink □ Pucat
Lidah □ Bersih □ Kotor Warna______________ Lesi: □ Tidak □ Ya Nodul: □ Tidak □ Ya
- Refleks menelan: : sulit dikaji
- Refleks mengunyah: : sulit dikaji
- Abdomen: Bentuk □ Cembung □ Datar □ Cekung, Nyeri: □Tidak □Ya, area abdomen Bising usus: 6 x/mnt
- Massa abdomen □Tidak □Ya, area_______________
- Stoma: □Tidak □Ya
- Drain: □Tidak □Ya, area NGT dekompresi , Jumlah cairan: cc, Warna
MUSKULOSKELETALSISTEM

- Fraktur: □Tidak □ Ya, area tulang tibia dan fibula □ Open # □ Close # □ Amputasi
- Mobilitas: □Mandiri □Dibantu
- Kekuatan nadi: □Tidak ada (0) □ Lemah (1) □Kuat (2/3) □ Sangat kuat (4)
- Kekuatan otot:

- Refleks: Bisep □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________

Trisep □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Brakioradialis □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Patella □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Achiles □ Tidak ada □ Ada, kekuatan nyeri 6
Babinski □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
NEURO LOGISISTEM

- Kesulitan bicara : □Tidak □ Ya, area____________

- Kelemahan alat gerak: □Tidak □ Ya, area esktremitas bawah tulang tibia dan fibula
- Terpasang EVD : □ Tidak □Ya, area__________, Jumlah cairan:__________cc, Warna_____________
- Ukuran pupil : Isokor mm (anisokor)*
URO-GENITALSISTEM

- Perubahan pola BAK: □Tidak □ Ya (tidak puas, nyeri rasa terbakar, penurunan pancaran urin)
- Frekuensi BAK : 1000mm/7 jam
- Terpasang alat bantu : □ Tidak □Ya (Dower Kateter, kondom kateter) jumlah 900cc , warna urin kuning
- Stoma : □Tidak □Ya (urosromy/nefrostomy/Cystostomy)*
 INTEGUMENTSISTEM
- Warna kuit : □ Pucat □ Sianosis □ Tidak ada masalah
- Luka : □Tidak □ Ya, area ekstremitas bawah bagian tibia dan fibula Ukuran 3X2 cm, Warna pucat
kebiruan
- Benjolan : □Tidak □ Ya, area____________, Ukuran_____________cm,
- Suhu : □ Hangat □ Dingin _________
HYGIENE

- Aktivitas sehari-hari : □ Mandiri □Dibantu

- Penampilan : □Bersih □ Kotor
- Rambut : □Bersih □ Kotor, Warna_____________
- Mandi : 2 kali/hari
- Keramas : 1 kali/hari
- Sikat gigi : 2 kali/hari
KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : □tidak ada ( )ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ……………………

Mengalami kekerasan fisik : ( ) tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah

Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ……………………………………………………

Gangguan tidur :  tidak ada ada

Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  tidak ada ada

SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan  Single Menikah  Bercerai  Janda/duda

Anak  Tidak ada  Ada, jumlah anak: istrinya

sedang hamil

Pendidikan terakhir  SD  SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya

Warganegara  WNI  WNA,

Pekerjaan  PNS  Swasta  TNI/Polri √Tidak bekerja

Pembiayaan kesehatan  Biaya sendiri  asuransi  Perusahaan

BPJS

Tinggal bersama Suami/istri  Anak  Orangtua  Sendiri  Lainnya

Kebiasaan  Merokok  Alkohol  Lainnya kebiasan tidur jam 12:00 dan bangun pada jam 05:00.
Jenis dan jumlah per hari: …………

Agama  Hindu  Islam  Budha  Kristen  Katolik  Kong Hu cu  Lain-lain

Perlu Rohanian  Ya √ Tidak, Jelaskan

perlu adanya
dukungan
doa

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur (perlu ) 6 Berpindah tempat dari Tidak mampu 0
enem 0 tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen (1x 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
seminggu) bisa duduk (2 orang)
 Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1

3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2

( lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian (Memakai Tergantung orang lain 0
pegi ke dalam dari WC orang lain baju
(melepas, memakai Perlu pertolongan pada 1 Sebagiandibantu( mis: 1
celana, menyeka, beberapa aktivitas terapi, dapat mengancing baju)
menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
Total Skor 10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan ( 12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), (√ ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total ( 0-4)

PENAPISAN KULIT( SKALA NORTON )

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Ggn perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

3
Jelek 2 Bingung 2 Sangat terbatas 2 Frekwensi urin 2
Menggunkan kursi roda 2
sangatjelek 1 Stupor 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1
Menggunakan brancard 1

Nilai( )Resiko sangat tinggi < 10 ( ) Resiko Tinggi (10 -14 ) ( √ ) Resiko sedang (15 – 18) ( ) Resiko rendah (> 18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi screening tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 50 kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?

BB seharusnya/biasanya : 56 kg □ Tidak 0
Tinggi Badan (TB) : 170 cm  Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor
( ) Tidak 0 Nilai MST :  Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? √ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 Napsu makan tidak berubah tetapi porsi makan yang berubah.
□> 15 kg 4
Tidak yakin 2

Hasil Lab:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb 6,9 g/dl 12.3-15.3 g/dl
Hematokrit 37% 36-45 %
Eritrosit 3,9juta/uL 4.2-5.5juta/uL
Leukosit 10,5 x 10x3/uL 4.5-11.0 10x3/uL
Trombosit 265 ribu/uL 150-450 ribu/uL
Index Eritrosit
MCV 77 fl 80-96 fl
MCH 23 pg 27.5-33.2 pg
MCHC 30% 33.4-35.5 %
Hitung Jenis leukosit
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 1% 0-4%
Neutrofil batang 71% 3-5%
Neutrofil segmen 71% 40-70%
Limfosit 26% 22-44%
Glukosa sewaktu 144 mg/dl <140mg/dl
Ureum 27 mg/dl 15.0-39mg/dl
Kreatinin 0,7 mg/dl 0.6-1.0mg/dl
Natrium (Na) 135 135-145
Kalium (K) 3,3 mEq/L 3.5-5.1mEq/L

EKG;

FOTO Thorax
- Konfigurasi jantung normal
- Corakan bronkovaskular meningkat
- Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal
- Diafragma normal
- Contusion pulmobasal kanan bertambah tebal dan luas
Enzim Jantung

Medikasi
Nama Obat Dosis Indikasi
Ceftriaxone 1gr/12 jam Untuk mengatasi infeksi bakteri gram negative maupun gram positif
Ketorolac 30 mg/12 jam Untuk meredakan nyeri dan peradangan
Analisa Data

Data Analisa Masalah Masalah Keperawatan

DS : Klien mengatakan sesak Obstruksi jalan nafas Pola nafas tidak efektif
napas
DO : Frekuensi pernafasan
28x/menit SaO2 99% RR :
15x/mnt Pasien sesak
- Terpasang NRM 8L/m
- Tampak infiltrasi pada
basal paru kanan
bertambah luas dan tebal Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Contusion pulmo basal
kanan bertambah tebal dan
luas Frekuensi nafas tidak normal

Pola nafas tidak efektif

DS : Klien mengatakan merasa Perubahan membran kaku dan Ketidakefektifan perfusi jaringan
pusing tidak lentur perifer
DO :
- Post ORIF H3
- Tampak diskontinuitas Sel sabit berkelompok dan
pada 1/3 proksimal digiti 1 menyebabkan sumbatan pembuluh
os. Manus sinistra disertai darah
sublukasi region tersebut 9
sendi metacarpal os.
Trapezium
- Fr. Tibia dan fibula os Aliran darah lambat
cruris sinistra

Sumplai oksigen menurun

Pada jaringan perifer

Ketidakefektifan perfusi jaringan

DS : Klien mengatakan tubuh Masukan makanan atau minuman Kekurangan volume cairan
terasa lemas yang terkontaminasi kuman
DO :
- Pasien tampak lemas
- Mukosa mulut tampak
kering Infeksi mukosa usus
- Hb : 6,9 gr/dl
- Leukosit : 10,5 x 103+/uL
- Hematocrit : 37%
- Eritrosit : 3,9 x 103/uL Makanan tidak dapat diserap
- GDS : 144
- Na : 135
- K : 3,3 Tekanan osmotic pada rongga
- Cl : 95
usus meninggi
- Ca : 1,5
- Mg : 1,4

BAB cair ( cairan dan eletrolit

banyak yang keluar )
 Kekurangan volume cairan

Diagnosa Keperawatan
1. Diagonsa 1: Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
2. Diagnosa 2: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah perifer
3. Diagnosa 3: Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Pola nafas tidak efektif
b.d penurunan ekspansi
paru

Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
b.d penurunan aliran
darah perifer
 Kekurangan volume
cairan b.d kehilangan
cairan yang mutlak

NAMA TERANG/
TANGGAL JAM TINDAKAN PERAWATAN EVALUASI TANDA
TANGAN
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Diagnosa Evaluasi
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:
 A:

P:

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
MRS Di Ruang :
Foto rontgen: □Laboratorium:……lembar □EKG…….lembar
□Obat-obatan :
Dipulangkan □KIE □Obat pulang □Foto rontgen □Laboratorium □Kontrol Poliklinik
Pulang paksa □KIE □Tanda tangan pernyataan pulang paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. 12.14 WIB
Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WIB, □Lapor Satpam □Lapor MOD
□Lapor Supervisi □Lapor Humas

Nama dan Tanda tangan Clinical Instructur Nama dan tanda tangan Mahasiswa

( --------------------------------------------------- )