RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn.P DENGAN COLIC ABDOMEN DI IGD RS

MUHAMMADIYAH SELOGIRI

Disusun oleh :

Nama : sri kisnanto

Prodi : D3 Keperawatan

NIM : 19121116

POLTEKKES BHAKTI MULIA

PROGAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMI 2020/2021

Identitas Klien
Nama : Tn.P Agama : Islam
Umur : 65 Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Bulu Sukoharjo Informan : Pasien dan perawat
Jenis Kelamin : Laki laki Diagnosa : Colic abdomen
I. Primary survey
A. Air way
Jalan nafas : v bebas obstruksi obstruksi karena : darah lender lidah
Suara nafas : v normal Snoring gorgling Crowing Stridor
Jalan nafas bersih, tidak ada hambatan
B. Breathing
RR : 20x/menit Takipnea Whezing Ronchi Fiction Rub Pleura
Aupnea Cheyneytokes Bradipnea Bagging Retraksi flail chest
Irama nafas teratur, tidak ada ketinggalan gerak
C. Circulation
Vital Sign : TD : TTV klien TD : 134/90 mmHg, S : 36,7 C, N : 72 x/m, RR: 20 x/m Spo2 : 98%
Henti jantung bradicardi CRT : <3 detik >3 detik
Warna kulit : v normal pucat kebiruan
Penurunan : Turgor kulit mobilitas urine
Nadi sinus takikardi, akral dingin, tidak ada pendarahan
D. Disability
Kesadaran : v CM Apatis Somnolen Sopor
Nilai GCS : E:4 V:5 M:6 total GCS: 15
Pupil :v isokor midriasis pinpoint
Lateralisasi : Refleks kejang
Pasien sadar penuh
II. Sekunder Survey
1. Keluhan utama
Nyeri perut
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Muhammadiyah Selogiri pada tanggal 11-12-21 jam 09.40 WIB d
oleh keluarga. Dari hasl pengkajian keadaan umum pasien lemas, GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6),
klien TD : 134/90 mmHg, S : 36,7 C, N : 72 x/m, RR: 20 x/m Spo2 : 98%.
P : agent injury biologis b.d proses penyakit
Q : tertusuk tusuk
R : abdoment kuadran III
S:6
T : terus menerus
 Klien mendapatkan terapi ranitidin 2x1, siopma plus 2x1, zinc 1x1, prebiokid 1x1 dan ket
30g.
3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan kelarga tidak memiliki penyakit menular maupun penyakit menurun
4. Pemeriksaan fisik
Kepala : bentuk wajah simetris, bentuk kepala mesochepal, kulit kepala lembab, tida
benjolan atau lesi, ekspresi wajah tampak mringis kesakitan
Kulit : Turgor kulit lembab, kembali dalam rentang 2 detik, tidak ada lesi
Leher :Tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan maupun edema, tidak ada pemb
kelenjar tyroid
Mata : Posisi dan kesejajaran mata simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis
Hidung & mulut : bentuk hidung simetris, tidak terdapat mukos
pembengkakan, septum nasal : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus.
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak tampak sianosis
Dada :
I : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, frekuensi 20 x/ men
P : tidak ada nteri tekan, ekspansi dada kanan dan kiri simetris,
P : sonor
A : suara pernafasan normal
Jantung :
Inspeksi : Denyut jantung terlihat.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, iramanya teratur.
perkusi : sonor
Auskultasi : Detak jantung berirama (regular)

Abdomen :
I : bentuk perut simetris, tidaada lesi atau kemerahan
A : bising usus 15 x/m
P : timpany
P : terdapat nyeri tekan perut bagian bawah
Ekstremitas : 5 5
5 5

5. Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
 Hemoglobin 9.7 11.7-15.5 gr/dL
Hemotokrit 30 35-47 %
Leukosit 6.42 3.6-11.0 10^3
Trombosit 209 150-400 10^3

ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi

1 DS : Nyeri akut
Agen cidera biologis
Pasien mengeluh nyeri pada perut
(colic abdomen)
P : agent injury biologis b.d proses
penyakit
Q : tertusuk tusuk
R : abdoment kuadran III
S:6
T : terus menerus

DO:
Ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan
Keadaan umum lemah
TTV :
TD : 134/90 mmHg
S : 36,7 C
N : 72 x/m
RR: 20 x/m
Spo2 : 98%

III. Diagnosa keperawatan

Nyeri akut b.d Agen cidera bilogis (colic abdomen)

IV. Perencanaan keperawatan

No Diagnosa Perencanaan
dx Tujuan&KH Intervensi
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji secara komperhensif
keperawatan selama 1x30 jam tentang nyeri
Agen cidera
diharapkan masalah nyeri 2. Monitor TTV
biologis (colic hilang / berkurang 3. Berikan lingkungan yang
Dengan kriteria hasil : nyaman
abdomen)
1. Mampu mengontrol nyeri 4. Berikan posisi senyaman
(tahu penyebab nyeri, mungkin
mampu menggunakan 5. Ajarkan Teknik Relaksasi nafas
teknik non farmakologi dalam
untuk mengurangi nyeri) 6. Ajarkan teknik distraksi
2. Skala nyeri berkurang 7. laksanakan advis dokter dalam
dari 4 menjadi 2-3
pemberian terapi obat
3. TTV dalam rentang
normal (TD sistole 120-
130 mmHg, diastole 60-
90mmHg, S 36-37, N 60-
100 x/m, RR 16-22 x/m)

V. Pelaksanaan keperawatan
No Tanggal/ Implementasi Respon tindakan TTD
. Waktu
Dx
1 11 Mengkaji tingkat nyeri S: Kis
desembe
Pasien mengeluh nyeri pada perut
r 2021
09.40 P : agent injury biologis b.d
proses penyakit
Q : tertusuk tusuk
R : abdoment kuadran III
S:6
T : terus menerus O:
Ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan

1 11 S: Kis
Mengkaji TTV
desembe Pasien menanyakan hasil
r 2021 O:
09.40 TTV :
TD : 134/90 mmHg
S : 36,7 C
N : 72 x/m
RR: 20 x/m
 Spo2 : 98%

Mengajarkan teknik S:
1 Pasien mengatakan nyeri sedikit Kis
relaksasi nafas dalam
berkurang
O:
10.00 Pasien tampak lebih rileks

Kolaborasi dengan dokter S:

1 dalam pembertan obat Mengatakan nyeri berkurang Kis
O:
Obat masuk melalui selang infus
10.10

VI. Evaluasi keperawatan

NO. Tanggal/ Evaluasi TTD

DX waktu
1 17.00 S: Kis
Pasien mengatakan nyeri
P : agent injury biologis b.d proses penyakit
Q : tertusuk tusuk
R : abdoment kuadran III
S:6
T : terus menerus O:

O:
Pasien mampu mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi
nafas dalam, nyeri berkurang menjadi skala 3.
TTV TD: 180//90
N: 79 x/m
S: 36, 2 C
RR: 18 x/m
SpO2: 99 %
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Ajarkan teknik distraksi
4. Berikan posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgetik