KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NIRM :

Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :
Unit : …………………………........... Tgl. Pengkajian : ………………………
Ruang / Kamar : …………………………........... Waktu Pengkajian : ……………………….
Tgl. Masuk RS : ………………………….......... Auto Anamnese :
Allo Anamnese : : ……………..
I. IDENTIFIKASI
KLIEN
Nama Initial : …………………………………………………………………..
Tempat / tgl lahir ( umur ) : . ………………………………………………………………….
Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : . …………………………………………………………………..
Jumlah Anak : …………………………………………………...........................
Agama / Suku : …………………………………………………………………...
Warga negara : Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah …………………………………………………..
Asing ………………………………………………….
Pendidikan : . …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat Rumah : …………………………………………………………………...
.......................................................................................................

PENANGGUNG JAWAB
Nama : …………………………………………………..........................
Alamat : .…………………………………………………..........................
Hubungan dengan klien : .…………………………………………………..........................
II. DATA MEDIK
A. Dikirim Oleh : UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat pengkajian :
III.KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh
…………………….......... / pucat / Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat medik
……………………………………………………………………………….
Lain – lain : ………………………………………………………………………

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : ………................ Jumlah
Respon Bicara : ………................
Respon Membuka mata : ………................
Kesimpulan : …………………………………………………………………….
………………….....
Flaping Tremor / asterixis Positif Negatif
2. Tekanan darah: …………………….. mm Hg
MAP : …………………….. mm Hg
Kesimpulan : ……………………………………………..............................................
3. Suhu : …………… 0C Oral Axilliar Rectal
4. Nadi : HR : ………………………..
5. Pernapasan : Frekuensi ……………….. x / menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheysnes - Strokes
Jenis : Dada Perut

C. PENGUKURAN
 1. Lingkar Lengan Atas : ………………… Cm
2. Lipat Kulit Triceps : ………………… Cm
3. Tinggi Badan : ………………… Cm Berat Badan : …………….. Kg
I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : ……………………………. Kg / m2
Kesimpulan : …………………………………………...................................
Catatan : ……………………………………………...............................

D. GENOGRAM :

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi : Magh
Kapan Catatan
....................................................

Kapan Catatan
..………………………….............
……………………………..........
….…………………………..........
…..…………………………..........

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Pasyen datang ke IGD siang dengan keluahan demam naik turun sejak hari senin
malam,mual, munta, pusing dan badan terasa ngilu,Sebelum datang keruma sakit
pasyen hanya minum obat panadol

b. Keadaan sejak sakit :

Pasyen mengatakan demam 4 hari yang lalu pusing kepala masi dengan nyut-
nyutan,tidak ada muntah,payen mengatakn selama sakit tidak ada mimisan gusi
berdara bab berdara atau perdarahan lainnya.

Data Obyektif :
a. Observasi
Kebersihan rambut : Bersih
Kulit kepela : Bersih
Kebersihan kulit : Terdapat Bintik merah
Higiene rongga mulut : Kotor
Kebersihan genetalia : Bersih
Kebersihan anus : Tidak dapat benjolan pada anus/bersih
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasyen mengatakan mual dan nyeri uluhati nafsu makan berkurang

b. Keadaan sejak sakit :

Selama dirawat pasyen makan habis ¼ porsi

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Pasyen mekan ¼ porsi

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut :
Hidrasi kulit : Terdapat bintik mera
Palpebrae :
Conjungtiva :
Sclera :
Hidung :
Rongga mulut : kotor Gusi : Berdara
Gigi geligi : - Gigi palsu : -
Kemampuan mengunyah keras : …...…………………….………...........................
Lidah : ...........…………….. Tonsil : ………………....................
Pharing : ….…………………………………………................................
Kelenjar getah bening leher : …………………………………................................
Kelenjar parotis : …………….........…… Kelenjar tyroid : ………….................
Abdomen
Inspeksi : Bentuk …………………………………………………………
Bayangan vena …………………………………………………
Benjolan vena …………………………………………………..
Auskultasi: Peristaltik ……………….........………. X / menit
Palpasi : Tanda nyeri umum …………………………………………….
Massa ………………………………………………………….
Hidrasi kulit ………………………………………...................
Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R. Suprapubica R. Illiaca
Hepar …………………………………………………………………………..
Lien ……………………………………………………………………….........
Perkusi …………………………………………………………………………
Ascites Negatif
Positif, Lingkar perut ........….. / ....….… / .…..….. cm
Kelenjar limfe inguinal …………………………………………………………….
Kulit :
Spider naevi Negatif Positif
Uremic frost Negatif Positif
Edema Negatif Positif, Lokasi : …………………
Icteric Negatif Positif
 Tanda – tanda radang ……………………..………………………………………..
Lesi : ……………………………………………………………………………..
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………
………………………..............................................................................

KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit BAB 1-2x sehari dan BAK 5-6x sehri

b. Keadaan sejak sakit :

BAB 2-3x sehari baru BAB,Sering BAK>6x sehari kuning jernih

2. Data Obyektif
a. Observasi :
BAK 2-3x sehari,BAB>6x sehari,Urin berwarna kuning jerni
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : …………………….. x / menit
Palpasi suprapublika : kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri ketuk ginjal :
 Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
Mulut Urethra : ……………………………………………………………..
Anus : Peradangan Negatif Positif
Fissura Negatif Positif
Hemoroid Negatif Positif
Prolapsus recti Negatif Positif
Fistula ani Negatif Positif
Masa Tumor Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :

………………………………………………………………………………………………
.………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………......................................

KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasyen keseharian nya bekerja sebagai kasir di salah satu supermarket di dekat tempat
tinggalnya,
 b. Keadaan sejak sakit :
Pasyen masih bisa melakukan aktifitas sendiri seperti biasa meskipun badan terasa lemas,bisa
ke kamar mandi sendiri dengan di dampingi suai perlahan-lahan,duduk makan di lakukan
sendiri

2. Data Obyektif 0 : mandiri

a. Observasi :
1 : bantuan dengan alat
Aktifitas Harian :
2 : bantuan orang
Makan
Mandi 3 : bantuan orang dan alat

Berpakaian 4 : bantuan penuh

Kerapian
Buang air besar
Buang air kecil
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur

Postur tubuh : ………………………………………………………………………

Gaya jalan : ………………………………………………………………………….
Anggota gerak yang cacat: …………………………………………………………..
Fiksasi : ………………………………………………………………………………
Tracheaostomie : …………………………………………………………………..

b. Pemeriksaan Fisik
JVP : …………....…………… cm H2O
Kesimpulan : ………………………………………………………………………
Perfusi pembuluh perifer kuku : ………………………………………………….
Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : …………………………………………………
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
Palpasi : Vocal Fremitus …………………………………………………………
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ………………………………………………
Kesimpulan : ………………………………………………
Auskultasi : Suara Napas : ………………………………………………
Suara Ucapan : ………………………………………………
Suara Tambahan : ………………………………………………
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : ………………………………………………
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Positif
Palpasi : Ictus Cordis : …………………………………………………
Thrill : Negatif Positif
Perkusi : Batas atas jantung : …………………………………………
Batas kanan jantung : ……….…………………………………
Batas kiri jantung : ………………………………………….
Auskultasi : Bunyi Jantung II A : ……………….…………………………
Bunyi Jantung II P : …………………………………………..
Bunyi Jantung I T : …….……………………………………
Bunyi Jantung I M : ………………………………………….
Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : ……………………………….
Grade : ………………………………...
HR : ………………...............…. X / menit
Bruit Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A. Femortalis : Negatif Positif

Lengan Dan Tungkai

Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat : ………………..
Rentang gerak : ……………………………………………………………..
Mati sendi : ………………………………………………………………
Kaku sendi : …………………………………………………....................
 Uji kekuatan otot : kiri kanan
Atas
Bawah
Reflex Fisiologik : ………………………………………………………………
Reflex Patogik : Babinski, kiri Negatif Positif
kanan Negatif Positif
Clubing Jari – jari : Negatif Positif
Varices Tungkai : Negatif Positif
Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : ………………………………………
Palpasi : Nyeri tekan: Negatif Positif
N. III – IV – VI : ……………………………………………………………
N V Motorik : ……………………………………………………………
N VII Motorik : …………………………………………………………….
N. VIII Rombang Test : Negatif Positif
N. XI : …………………………………………………………….
NX : ……………………………………………………………
Kaku kuduk : …………………………………..…………………………
N XI : …………………………………………………………….
N XII : ……………………………………………………………..

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………......................................................................................
..........................................................................................................................

KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………........................................................................
....................................................................................

Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..................
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi :
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………..............................................................................

KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keaadan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………........................................................
....................................................................................

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
 ………………………………………………………………………………………………
………..................
..........................................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..........................................................

b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : ………………………………….…………..
Visus : ……………………………………...……….
Pupil : ………………………………………………
Lensa Mata : ………………………………………………
Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : ……………………………………………....
Pendengaran
Pina : ………………………………………………
Canalis : ………………………………………………
Membran Tympani : ………………………………………………
Tes Pendengaran : ……………………………………………....
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :
………………………………………………………………………………………
NI : ………………………………………………………….
N II : …………………………………………………………..
N V Sensorik : …………………………………………………………..
N VII Sensorik : ……………………………………………………..........
 N VIII Sensorik : ………………………………………..............................

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………..............................................................................

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..................
..........................................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..................
 2. Data Obyektif
a. Observasi
Kontak mata : …………………………………………………………
Rentang perhatian : …………………………………………………………
Suara dan cara bicara : ……………………………………………………….
Postur tubuh : …………………………………………………………
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : ………………………………………………….
Abdomen : Bentuk : ………………………………………………….
Bayangan vena : ……………………………………………….…
Benjolan massa : …………………………………………………
Kulit : lesi kulit : …………………………………………………
Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..................
..........................................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..................
2. Data Oyektif
a. Observasi

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………....................................................
....................................................................................................................................

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..................
..........................................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………
………..
 ………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………...
………………………………………………………………………………………………
………...………………………….
…………………………………………………………………………….........
..........................................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………....................................................................................................................................
....................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
 ………………………………………………………………………………………………
………..........................................................

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………
.………..
……………………………………………………………………………………….
………………..
………………………………………………………………………………………………
………......................................................................

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
 ………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..................
..........................................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………
………...
………………………………………………………………………………………………
…..……..
………………………………………………………………………………………………
……...………………………..
………………………………………………………………………………........................
..........................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………........................................................................
....................................................................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : Berbaring : ……………………… mm Hg
 Duduk : ……………………… mm Hg
Berdiri : ……………………… mm Hg
Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
HR : ………………. X / menit
Kulit : Keringat dingin : ………………………………………………
Basah : ………………………………………………

c. Terapi :
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
………....................................................................

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………....

b. Keadaan sejak sakit :

 …………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………....

2. Data Obyektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
…………......................................................................................................................................
..............................................................

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

 (……….....…………………………….)

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : ……………………………………………………………

2. Klasifikasi Obat : ………………………………………………………………

( misalnya = AB – Analgetik )

3. Dosis Umum : ………………………………………………………………

4. Dosis untuk pasien yang : ………………………………………………………………
bersangkutan

5. Cara pemberian obat : ………………………………………………………………

6. Mekanisme kerja dan fungsi : ……………………………………………………………...

obat
……………………………………………………………,,,.

7. Alasan pemberian obat pada : ……………………………………………………………..

pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian ………………………………………………………………

8. Kontra indikasi : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

9. Gejala keracunan : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

10. Side effect obat : ………………………………………………………………

……………………………………………………………

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : ……………………………………………………………………….........

Ruang / Kamar : ……………………………………………………………………….........
No. Diagnosa Keperawatan Nama jelas
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Umur : …………………………………..................................
Ruang / Kamar : …………………………………..................................
Rencana Tindakan
Tanda
Tanggal Diagnosa Keperawatan Hasil Yang diharapkan Alasan Tindakan tangan
Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif,
Nama Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
Tindakan keperawatan

Observasi

Penyuluhan

Pelaksanaan program dokter

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama /Umur : …………………………………………………………………….........................

Ruang / Kamar : …………………………………………………………………….........................
Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : ……………………………………………………………………….....................
Ruang / Kamar : ……………………………………………………………………….....................
Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas