PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

PUSKESMAS ………………….
Jln. ……………………………………………..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..................
2. Nip : ..................
3. Pangkat, Gol/Ruang : ..................
4. Jabatan : ..................
5. Alamat : ..................

Menyatakan bahwa Puskesmas ……………. Kecamatan ……….. Kabupaten ………….

Provinsi …………. Menyatakan membutuhkan dan bersedia menjalankan pelayanan
Telemedicine untuk memperkuat sistem rujukan dan untuk menunjang peningkatan
pelayanan klinis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian

hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……., …………………… 2021

KEPALA PUSKSMAS ……..

………………………………………
NIP. ………………………