Lampiran-3

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal pengkajian :
Jam :
Ruang :

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Suku :
No.CM :
Tanggal masuk RS :
Tangga Pengkajian :
Diagnosa medik :

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
HubungandenganKlien:
Alamat :
No.Tlp :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
a. Keluhan / gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan saat awal
dilakukan pengkajian pertama kali.

Karakteristiknya

b. Waktunya mulai gejala

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Kronologi kejadian saat ini

…………………………………………………………………………………………
b. Pengaruh penyakit terhadap pasien
 c. Bagaimana sifat gejala : mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang timbul.

……………………………………………………………………………………………

d. Lokasi gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana : menjalar, menyebar,

berpindah-pindah, atau menetap.

e. Bagaimana berat ringanya keluhan

f. Lamanya keluhan berlangsung

g. Upaya apa saja yang telah dilakukan

h. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

3. Riwayat penyakit masa lalu

a. Penyakit masa kanak-kanak

b. Imunisasi

c. Alergi

d. Pengalaman dirawat sebelumnya

e. Pengobatan terakhir
 B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram (Laki-laki, perempuan, pasien, tinggal serumah, meninggal) : 3 generasi

2. Dengan siapa tinggal dan berapa jumlah anggota keluarga?

3. Apakah ada yang menderita penyakit serupa?

4. Apakah ada yang menderita penyakit menular dan menurun?

5. Bagaimana efek bagi keluarga bila ada salah satu anggota keluarga yang sakit?

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

Kebutuhan Biologis Sebelum Sakit Saat Sakit

Ra1. Rasa Aman Dan Nyaman
1) Apakah ada rasa nyeri?
……………………………………………………..
Di bagian mana ?
………………………………………………………
jelaskan secara rinci:
………………………………………………………
P : Provokatif/Paliatif
( penyebab timbulnya rasanya nyeri)

Q :Qualitatif / Quantitas
(Seberapa berat keluhan)

R : Region
(Lokasi dimana keluhan nyeri)

S :Skala Sensitivitas

T : Timing
(Kapan keluhan nyeri mulai ditemukan)

2) Apakah mengganggu aktifitas?

………………………………………………………
………………………………………………………
 3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi /
menghilangkan nyeri?
………………………………………………………
………………………………………………………
4) Apakah cara yang digunakan untuk
mengurangi nyeri efektif?
………………………………………………………
………………………………………………………
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
………………………………………………………
………………………………………………………

2. Aktifitas
1) Aktivitas sehari-hari (jenis pekerjaan, lamanya)
………………………………………………………
………………………………………………………
2) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
………………………………………………………
………………………………………………………
3) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam
beraktifitas?
………………………………………………………
………………………………………………………
4) Apakah ada gangguan aktifitas? Kesulitan
pergerakan tubuh?
………………………………………………………
………………………………………………………
5) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam
berapa mulai kerja?
………………………………………………………
………………………………………………………
6) Bagaimana aktifitas klien(Kebersihan sehari-
hari (pakaian dll), Mobilisasi di TT, Berbaring,
berdiri, duduk, Makan/minum dll).Kemampuan
perawatan diri Mandi,Gosok gigi, keramas,
gunting kuku, eliminasi BAB-BAK, Berpakaian/
berdandan).Perlu.bantuan?................................
.................
Ket :
Skore 0 = mandiri
Skore 1 = dibantu sebagian
Skore 2 = perlu dibantu orang ..lain
Skore 3 = perlu bantuan orang lain dan alat
Skore 4 = tergantung/tidak mampu

3. Istirahat – Tidur

1) Waktu tidur siang, lama tidur, kualitas

…………………………………………………
….
2) Waktu tidur malam, lama tidur, kualitas
(sering terbangun)
 3) Masalah tidur (Insomnia, somnambulism)?

4) Hal-hal yang mempermudah tidur ?

4. Cairan
1) Berapa banyak klien minum air putih perhari?
Gelas?

2) Minuman apa yang dikonsumsi dalam 24

jam?

3) Apakah ada minuman yang disukai/

dipantang?berapa jumlah?

4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?

5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?

6) Ada program pembatasan cairan?

5. Nutrisi
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?

2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien?

Porsi ? Berapa kali perhari?

3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan

yang dipantang?

4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?

5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde,

infus.

7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan

pencernaan?
 8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah
gigi?Gigi palsu?Kekuatan gigi?

9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan

yang berkaiatan dengan system pencernaan?

6. Eliminasi: Urine Dan Feses

Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi?

2) Kapan, pola dan karakteristik

feses(konsistensi, warna, bau)?

3) Apakah terbiasa menggunakan obat

pencahar?

4) Apakah ada kesulitan?

5) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi

masalah?

6) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk

defeksi?

Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur?

2) Bagaimana pola , frekuensi, volume, warna,

waktu,karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?urgency, rasa panas,
retensi, inkontinensia, dysuria, polyuria,

3) Penggunaan alat bantu?

4) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

5) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah

mengguankan alat bantu dalam miksi?

7. Personal Hygiene
1) Bagaimana pola personal hygiene?

2) Berapa kali mandi, gosok gigi dll?

3) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?

 4) Apakah klien memerlukan bantuan dalam
melakukan personal hygiene?

8. Rokok/ Alkohol dan obatobatan

1) Apakah merokok? Jenis ?berapa banyak?
kapan mulai merokok?

2) Apakah minum minuman keras? Berapa minum

/ hari/minggu? Jenis minuman?apakah banyak
minum ketika stress ? apakah minuman keras
mengganggu prestasi kerja?

3) Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (pil

tidur?, obat bius)

9. Rekreasi
1) Bagaimana perasaan pasien saat bekerja?

2) Berapa banyak waktu luang? Apakah ada

menghabiskan waktu senggang dengan
keluarga?

3) Apakah puas setelah rekreasi?

4) Bagaimana perbedaan waktu libur dan hari

kerja?

10. Sex
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan
seksual?

2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi /

mengguangggu fungsi seksual?

3) Jumlah anak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : sadar

2. Kondisi pasien secara umum kurang baik

3. Tanda-tanda vital : TD ……….., Nadi ………...Suhu………, RR………….
4. Pertumbuhan fisik : TB………, BB…………, postur tubuh………………

B. PEMERIKSAAN SECARA SISTEMIK

1. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala ……………………………..
 b. Pertumbuhan rambut dan kulit kepala dan kebersihanya

c. Mata
 Muka, warna kulit muka :
 Kelengkapan dan kesimetrisan :
 fungsi penglihatan :
 Pupil :
 Cornea & Reflex cahaya :
 Sclera :
 Konjungtiva :
 Kebersihan :
 penggunaan alat bantu :
d. Telinga
 Bentuk dan fungsi :
 fungsi pendengaran :
 kebersihan :
 secret :
 nyeri telinga :
 Peradangan :
 Perdarahan :

e. Hidung
 Bentuk dan posisi :
 fungsi penghidu :
 keadaan lubang hidung :
 Secret :
 nyeri sinus :
 Polip :
 Pada hidug terpasang O2 :
f. Mulut
 Bibir :
 Fungsi pengecapan :
 kemampuan bicara :
 selaput mukosa :
 warna lidah :
 kebersihan lidah :
 keadaan gigi :
 kemampuan menelan :
 bau nafas :
 dahak

2. INTGUMEN
 Keadaan kulit :
 warna :
  turgor :
 kelembaban :
 Edema :
 Kelainan :
3. LEHER
 Bentuk :
 peningkatan JVP :
 pembesaran tyroid :
 kelenjar getah bening :
 Tonsil :
 Suara :
 nyeri waktu menelan :

4. Dada : paru dan jantung

PARU:
a. Inspeks :
 Bentuk dada :
 kelainan bentuk dada :
 retraksi dada :
 jenis …pernafasan :
 pergerakan :
 keadaa kulit dada :
 massa :
 Taktil fremitus :
b. Perkusi :
c. Auskultasi :

JANTUNG:
a. Inspeksi :
 ictus cordis :
b. Palpasi
 point of maxsimum impuls:
 pulsasi aorta……………………………………………………………………….
c. Perkusi
Batas jantung :
d. Auskultasi :
 bunyi jantung I…………………………………………………………………….
 bunyi jantung I…………………………………………………………………….
 Bunyi tambahan……………………………………………………………………
 mur-mur…………………………………………………………………………….

PAYUDARA :
a. Inspesi
 Kesimetrisan :
 Luka :
 Hiperpigmentasi :
  Pengeluaran :
b. massa :

ABDOMEN
 Inspeksi
 Bentuk : :
 Warna :
 jejas :
 ostomi/bekas pembedahan :
 dll
 Auskultasi :
 frekuensi peristaltik usus :
 Perkusi :
 Bunyi :

 Palpasi :
 adanya massa/pembesaran organ :
 tanda-tanda acites :

5. GENETALIA
 Terpasang alat bantu :
 kelainan genetalia :
 Kebersihan :

6. ANUS DAN REKTUM

 Pembesaran vena/hemorrhoid :
 atresia ani :
 Peradangan :
 Tumor :

7. EKTREMITAS
Atas :
 kelengkapan anggota gerak :
 kelainan jari :
 tonus otot :
 kesimetrisan gerak :
 kekuatan otot :
 koordinasi :
 pergerakan sendi bahu :
 siku :
 pergelangan tangan :
 jari-...jari :
 terpasang infuse :

Bawah :
 kelengkapan anggota gerak :
 adanya edema perifer :
  kekuatan otot :
 bentuk kaki :
 Varices :
 Koordinasi :
 pergerakan panggul :
 lutut, pergelangan kaki dan jari-jari :

8. NEUROLOGIS
a. Tingkat kesadaran
b. Syaraf otak (nervus Cranialis)
 NervusOLfactorius (N I)
………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………
……
 Nervus Optikus (N III)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………..
 Nervus Oculomotorius, trochlearis, dan abdusen (N II, N IV, N VI)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………
 Nervus Trigemius ( N V)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………
 Nervus Facialis ( N VII)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………
 Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………
 Nervus Glosofaringeus dan Vagus ( N IX dan X)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………
 Nervus Assesorius (N XI)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………
 Nervus Hipoglosus (N XII)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………
c. Fungsi Motoik
 Cara berjalan dan keseimbangan
  Pemeriksaan Romberg Test
 Pemeriksaan jari hidung
 Pronasi supinasi test
 Heel to shin test
…………………………………………………………………………………………

d. Fungsi Sensorik
 Kemampuan untuk mengidentifikasi sentuhan ringan
 Tes tajam tumpul
 Tes Suhu (Paas Dingin)
 Test getaran

e. Refleks
 Biseps
 Trisep
 Brachioradialis
 Patelar
 Tendon achiles
 Plantar

f. Refleks Patologis
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Status Mental
 Kondisi emosi/perasaan
Orientasi proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
………………………………………………………………………………
…
 Motivasi (kemauan) :
……………………………………………………………………………………
 Persepsi…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IV.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi.
1) Status Emosi…………………………………………………………………………………………

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?..........................................................

3) Bagaimana suasana hati klien?............................................................................................

………………………………………………………………………………………………………….

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?.....................................................................................

………………………………………………………..

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?............................................

………………………………………………………………………………………………………….

5) Konsep diri: …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

7) Bagaimana klien memandang dirinya?.................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

8) Hal – hal apa yang disukai klien?..........................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?...........................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?.......
…………………………………………………………………………………………………………

10) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?……………………………………...........

b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?...............................................................................

2) Siapa yang dipercaya klien?.................................................................................................

4)Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?....................................................................

5)Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?........................................

c. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu angga?....................................................................................

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?...........................

c. Bagaiamana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?.........................

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi : …………………………………………………………………………………………….
b. Laboratorium (Tulis kapan dilakukan dan hasilnya)

V. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tulis dengan rinci Nama Obat, hari/ tgl, dosis, frekuensi, manfaat, dll

NO Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Manfaat

Pemeberian

VI. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI
VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1…….

2……

3…….

4……

II. RENCANA PERAWATAN

Nama :
Umur :
No MR :

No Hari/Tgl DIAGNOSA KEP TUJUAN & INTERVENSI TT/NAMA

KRITERIA HASIL
I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TT/NAMA

JAM KEP

Pariaman ,.............................2020
Mahasiswa

( )

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

( ) ( )