Bengkulu, September 2021

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth, Direktur RSKJ Soeprapto
Perihal : Permohonan Izin Belajar Provinsi Bengkulu
Mengikuti Pendidikan Program
Studi S1 Keperawatan STIKes Di
Bhakti Husada Bengkulu Tahun Bengkulu
Akademik 2021/2022

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jumadi Rezwan, Amd.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Ayu, 08 Oktober 2982
NIP : 19821008 201001 1 012
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.C
Jabatan : Perawat Terampil RSKJ Soeprapto Provinsi
Bengkulu
Pendidikan Terakhir : D.III Keperawatan
Pendidikan yang diikuti : Program Studi S1 Keperawatan STIKes Bhakti
Husada Bengkulu

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan Program
Studi S1 Keperawatan STIKes Bhakti Husada Bengkulu, Tahun Akademik 2021/2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Direktur bersama ini saya lampirkan:

1. Foto Copy Ijazah terakhir

2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK terakhir
4. Foto Copy SKP terakhir
5. Surat Keterangan Kuliah dari Institusi Pendidikan Universitas Bengkulu
6. Surat pernyataan Tidak Mengganggu Jam Dinas
7. Surat Pernyataan tidak Menuntut Jabatan dan Penyesuaian Ijazah
8. Surat Pernyataan Sanggup Menanggung Biaya Sendiri

Demikian surat pernyataan ini Saya buat atas pertimbangan dan kebijakan Ibu, Saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Seksi Pelayanan Medik Hormat Saya,
Dan Keperawatan

Danirul Sanadi, SKM Jumadi Rezwan, Amd.Kep

Nip.19731113 199301 1 002 NIP. 19821008 201001 1 012