LAPORAN PENDAHULUAN

(DEFISIT PERAWATAN DIRI)

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021
 BAB 1

KONSEP DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. Definisi

Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia

dalam memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan

kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi

kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika

tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes RI, 2010).

Defisit perawatan diri adalah kurangnya perawatan diri pada

pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan

proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas

perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri terlihat dari

ketidakmampuan merawat kebersihan diri antaranya mandi, makan

minum secara mandiri, berhias secara mandiri, serta toileting

(BAK/BAB) (Damaiyanti,2012).

Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan

melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, berhias, makan serta

toileting) kegiatan itu harus bisa dilakukan secara mandiri (Direja,

2011). Sedangkan menurut SDKI (2016) defisit perawatan diri

adalah tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas

perawatan diri. Kurang perawatan diri adalah kondisi dimana

seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk

dirinya (Tarwoto dan Wartonah, 2015). Kurangnya perawatan diri

pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan

proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas

perawatan diri menurun (Keliat dkk, 2014).

Jadi, defisit perawatan diri adalah ketidakmampuan

 seseorang melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, berhias,

makan, dan toileting) dikarenakan gangguan pada kondisi

kesehatannya.

B. Etiologi

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015), penyebab kurang

perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan kesadaran.

Menurut Depkes RI (2010), penyebab kurang perawatan diri adalah:

a. FaktorPredisposisi

1) Perkembangan

Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien

sehingga perkembangan inisiatif terganggu.

2) Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
3) Kemampuan RealitasTurun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas
yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan
lingkungan termasuk perawatan diri.
4) Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatandiri.
b. FaktorPresivitasi
Faktor presivitasi defisit perawatan diri adalah kurang
penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas,
lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan
individu kurang mampu melakukan perawatan diri. Menurut
Depkes RI (2010) faktor-faktor yang mempengaruhi personal
hygiene adalah:
1) BodyImage
Gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya
perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan
kebersihan dirinya.
2) PraktikSosial
Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri,
maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal
hygiene.
3) Status SosialEkonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti
sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang
semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
4) Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan.
Misalnya pada pasien penderita diabetes mellitus ia harus
menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu
tidak bolehdimandikan.
6) KebiasaanSeseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun,
sampo dan lain-lain.
7) Kondisi fisik ataupsikis
Pada keadaan tertentu/sakit kemampuan untuk merawat
diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
C. Tanda Dan Gejala
1. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam
membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan
sumber air, mengatur suhu, atau aliran air mandi,
mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh,
serta masuk dan keluar kamarmandi.

2. Berpakaian/berhias

Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau

mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta
memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki
ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam,
memilih pakaian, mnggunakan alat tambahan, menggunakan
kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki,
mempertahankan penampilan pada tingkat yang
memuaskan, mengambil pakaian, dan mengenakan sepatu.
3. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan
makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas,
mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan,
mendapatkan makanan, membuka container, memanipulasi
makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu
memasukkannya ke mulut, melengkapi makanan, mencerna
makanan menurut cara yang diterima masyarakat,
mengambil cangkir atau gelas, serta mencerna cukup
makanan dengan aman.
4. BAB/BAK
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan
dalam mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau
bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting,
 memebersihkan diri setelah BAB/BAKdengan tepat, dan
menyiram toilet atau kamar kecil. Keterbatasan perawatan
diri di atas biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup
berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bisa mengalami
harga diri rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus
atau merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi,
berpakaian, berhias, makan, maupun BAB dan BAK. Bila
tidak dilakukan intervensi oleh perawat, maka kemungkinan
klien bisa mengalami masalah risiko tinggi isolasi sosial
(Direja,2011).
Sedangkan menurut Depkes RI (2010) tanda dan gejala klien

dengan defisit perawatan diri adalah:

a. Fisik

1. Badan bau, pakaiankotor.

2. Rambut dan kulitkotor.

3. Kuku panjang dankotor.

4. Gigi kotor disertai mulutbau.

5. Penampilan tidakrapi.

b. Psikologis

1. Malas, tidak adainisiatif.

2. Menarik diri, isolasidiri.

3. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasahina.

c. Sosial

1. Interaksikurang.

2. Kegiatankurang.

3. Tidak mampu berperilaku sesuainorma.

4. Cara makan tidakteratur.

5. BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak
 mampumandiri.

D. Patofisiologi
Defisit perawatan diri terjadi diawali dengan proses terjadinya
gangguan jiwa yang dialami oleh klien sehingga menyebabkan
munculnya gangguan defisit perawatan diri pada klien (Stuart dan
Laraia, 2005).
Faktor biologis terkait dengan adanya neuropatologi dan
ketidakseimbangan dari neurotransmiternya. Dampak yang dapat
dinilai sebagai manifestasi adanya gangguan adalah pada perilaku
maladaptif pasien (Townsend, 2005). Secara biologi riset
neurobiologikal mempunyai fokus pada tiga area otak yang
dipercaya dapat melibatkan perilaku agresi yaitu sistem limbik,
lobus frontalis dan hypothalamus.
Lobus frontal berperan penting menjadi media yang sangat
berarti dalam perilaku dan berpikir rasional, yang saling
berhubungan dengan sistem limbik (Struat dan Laraia, 2005).
Kerusakan pada daerah lobus frontal dapat meyebabkan gangguan
berfikir, dan gangguan dalam bicara/disorganisasi pembicaraan
serta tidak mampu mengontrol emosi sehingga berperilaku
maladaptif seperti tidak mau merawat diri: mandi,
berpakaian/berhias, makan, toileting (Townsend2005).
Hypotalamus memiliki fungsi utama yaitu sebagai respon
tingkah laku terhadap emosi dan juga mengatur mood dan motivasi.
Kerusakan hipotalamus membuat seseorang kehilangan mood dan
motivasi sehingga kurang aktivitas dan dan malas melakukan
sesuatu. Kondisi seperti ini sering kita temui pada klien dengan
defisit perawatan diri, dimana klien butuh lebih banyak motivasi
dan dukungan untuk dapat merawat dirinya (Stuart dan Laraia,
2005).
Serotonin berperan sebagai pengontrol nafsu makan, tidur,
alamperasaan,halusinasi,persepsinyeri,muntah.Serotonindapat
 mempengaruhi fungsi kognitif (alam pikir), afektif (alam perasaan)
dan psikomotor (perilaku) (Hawari, 2008). Jika terjadi penurunan
serotonin akan mengakibatkan kecenderungan perilaku yang kearah
maladaptif. Pada klien dengan defisit perawatan diri perilaku yang
maladaptif dapat terlihat dengan tidak adanya aktifitas dalam
melakukan perawatan diri seperti: mandi, berganti pakaian, makan
dan toileting (Wilkinson, 2007).

E. Pathway
Faktor yang mempengaruhi personal hygiene :
- Body Image
- Praktik sosial
- Status ekonomi
- Pengetahuan
- Budaya
- Kebiasaan
- Kondisi fisik/psikis

Fisik : Psikologis : Sosial :

- Bdan bau, pakaian - Malas/tidak ada - Interaksi kurang

kotor
- Rambut : kulit kotor
- Kuku panjang –
panjang dan kotor
- Gigi kotor dan mulut
bau
- Penampilan tidak
rapi
inisiatif - Kegiatan kurang
- Menarik diri/isolasi - Tidak mampu
diri merubah berperilaku
- Merasa tidak sesuai norma
berdaya - Cara makan tidak
teratur
- BAB/BAK tidak pada
tempatnya
- Pemenuhan personal
hygiene
- Tidak mandiri

Defisit Perawatan Diri

F. Komplikasi Defisit Perawatan Diri

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 Menurut Dermawan (2013) dampak yang sering timbul pada masalah

personal hygiene ialah :

a. Dampak fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak

terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik

yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan

membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan

gangguan fisik pada kuku.

b. Dampak psikososial

Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah

gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan

mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi didi dan gangguan

interaksi sosial.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan menurut Herman Ade (2010) sebagai berikut :

1). Meningkatkan kesadaran dan kepercayaan diri

2). Membimbing dan menolong klien merawat diri

3). Ciptakan lingkungan yang mendukung

BAB 2

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 1. Biodata Pasien

Berisi tentang Tanggal Masuk, Tanggal Pengkajian, Jam Pengkajian, No.RM,

Identitas pasien, Penanggung jawab pasien.

2. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Berisi Data Subjektif Keluhan Yang Paling Dirasakan Pasien.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Berisi kronologis pasien mulai dari alasan dibawa ke rs sampai masuk ke ruang

rawat inap.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Berisi kondisi kesehatan atau penyakit yang diderita pasien selama enam bulan

terakhir.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Berisi tentang Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga, Lingkungan

rumah dan komunitas, Perilaku yang mempengaruhi kesehatan, Persepsi keluarga

terhadap penyakit.

3. Genogram 3 generasi

Berisi skema garis keturunan keluarga dari 3 generasi dan menggambarkan posisi

pasien dalam keluarga tersebut.

4. Pola fungsi kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Berisi Kebiasaan merokok, Kosumsi alkohol, Kosumsi obat-obatan, Mempunyai

alergi, Harapan dirawat di RS, Pengetahuan tentang penyakit, Pengetahuan

tentang keamanan dan keselamatan

2. Nutrisi dan Metabolik

Berisi Jenis diet, Diet/Pantangan, Jumlah porsi, Nafsu makan, Kesulitanmenelan,

Jumlah cairan / minuman, Jenis Cairan

3. Aktivitas dan Latihan

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM
0: Mandiri 1: Menggunakan alat bantu2: Dibantu orang

3: Dibantu orang lain dan alat 4: Tergantung total 5. Alat bantu :

4. Tidur dan istirahat berisi tentang informasi kebiasaan tidur, lama tidur, dan

masalah tidur.

5. Eliminasi berisi tentang informasi kebiasaan defeasi, pola defekasi, warna feses,

kolostomi, kebiasaan miksi, pola miksi, warna urin, dan jumlah urin.

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri) berisi tentang informasi harga diri, peran,

identitas diri, ideal diri, penampilan, koping, peran dan hubungan sosial.

7. Sistem peran berisi tentang informasi peran saat ini, penampilan peran, sistem

pendukung, interaksi dengan orang lain.

8. Seksual dan Reproduksi berisi tentang informasi Frekuensi hubungan seksual,

Hambatan hubungan seksual, Periode menstruasi, Masalah menstruasi.

9. Kognitif Perseptual berisi tentang informasi Keadaan mental, Berbicara,

Kemampuan memahami, Ansietas, Pendengaran, Penglihatan, Nyeri.

10. Nilai dan Keyakinan berisi tentang informasi Agama yang dianut,

Nilai/keyakinan terhadap penyakit.

6. Pengkajian

1. Vital Sign berisi tentang hasil pengukuran Tekana Darah, Suhu, Nadi, Respiratori

Rate (RR), Kesadaran, GCS.

2. Keadaan umum berisi tentang informasi status gizi, berat badan, tinggi badan, dan

sikap.

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala berisi tentang informasi Warna rambut, Kuantitas rambut, Tekstur

rambut, Kulit kepala, Bentuk kepala.

2. Mata berisi tentang informasi Konjungtiva, Sclera, Reflek pupil, Bola mata.

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 3. Telinga berisi tentang informasi Bentuk telinga, Kesimetrisan, Pengeluaran

cairan.

4. Hidung dan Sinus berisi tentang informasi Bentuk hidung, dan warna hidung.

5. Mulut dan tenggorokan berisi tentang informasi Bibir, Mukosa, Gigi, Lidah,

Palatum dan Faring.

6. Leher berisi tentang informasi Bentuk, Warna, Posisi trakea , Pembesaran tiroid,

JVP.

7. Paru-Paru berisi tentang informasi Bentuk dada, Frekuensi nafas, Kedalaman

nafas, Jenis pernafasan, Pola nafas, Retraksi dada, Irama nafas, Ekspansi paru,

Vocal fremitus, Nyeri, Batas paru, Suara nafas, dan Suara tambahan.

8. Jantung berisi tentang informasi Ictus cordis, Nyeri, Batas jantung, Bunyi

jantung, Suara tambahan.

9. Abdomen berisi tentang informasi Bentuk perut, Warna kulit, Lingkar perut,

Bising usus, Massa, Acites, Nyeri.

10. Genetalia berisi tentang informasi Kondisi meatus, Kelainan skrotum, Odem

vulva, Kelainan.

11. Ekstremitas berisi tentang informasi Kekuatan otot, Turgor, Odem, Nyeri, Warna

kulit, Akral, Sianosis, Parese, Alat bantu.

12. Pemeriksaan Penunjang berisi data pemeriksaan penunjang yang

direkomendasikan dokter sebagai pertimbangan untuk menegakkan masalah

kesehatan atau diagnosis (Laboratorium, Urine, Feses, GDA, Rontgen,USG).

13. Terapi Medik berisi data tekait terapi farmakologis dan non farmakologis untuk

menunjang kesembuhan pasien.

B. ANALISA DATA

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
C. 1. Ds : keluarga px kelemahan Defisit perawatan
mengatakan px tidak diri
mandi, tidak menyisir
rambut,tidak menggosok
gigi, tidak memotong kuku.
Do : badan bau, pakaian
kusut, rambut dan kulit
kotor, gigi kotor, mulut bau,

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Defisit perawatan diri

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 Indeks
No Indikator
NO 3
1 2
DIAGNOSA
4 5
NOC NIC
KEPERAWATAN (SMART)
1. Mempert
1. Defisit perawatan diri Label NOC : Label NIC : perawatan diri :
ahankan
kebersiha berhubungan dengan Perawatan diri: kebersihan aktivitas sehari hari
n mulut a. Kelemahan
Mengera
b. Kerusakan otot- Indikator : Aktifitas
2. masi otot saraf Keperawatan :
rambut c. Kerusakan kognitif - Monitor
Menyisir kemampuan px
rambut untuk perawatan
3.
Mmperta
diri yang madiri
hankan - Monitor
penampil kebutuhan px
an yang
rapi
untuk alat-alat
4. bantu untuk
Mempert kebersihan diri,
ahankan
kebersiha berpakaian,
n tubuh berhias, toileting,
dan makan
- Sediakan bantuan
sampai px
mampu secara
utuh melakukan
self care
- Dorong px untuk
melakukan
aktifitas sehari
hari yang normal
sesuai
kemampuan yag
dimiliki

V. IMPLEMENTASI
Merupakan pelaksanaan keperawatan dari sebuah perencanaan
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL

VI. EVALUASI
Berisi SOAP
S (subjective): keluhan pasien
O (objective) : hasil pemeriksaan fisik termasuk ttv
A (assesment) : penilaian keadaan yang berisi diagnosis yang di dapatkan dari
menggabungkan penilaian subjactive dan objective
P (plan) : rencana asuhan keperwatan untuk menegakkan diagnosis , rencana terapi, rencana
monitoring, dan rencana pendidikan
NO NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan “Syok Sepsis b/d
Defisit Perawatan Diri”di ruang ICU RSI SAKINAHMOJOKERTO untuk memenuhi tugas
individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari : Senin
Tanggal : 11 Oktober 2021

Mahasiswa

( )

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan “Syok Sepsis b/d
Defisit Perawatan Diri” di ruang ICU RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas
individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari : Senin
Tanggal :11 Oktober 2021

Mahasiswa

( )

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN “Ny. S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “Syok Sepsis b/d Defisit Perawatan Diri“
DI RUANG “ICU RSI SAKINAH MOJOKERTO”

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 Disusun Oleh:

BAGAS TRY WALOYO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien “Ny.S”

Dengan DiagnosaMedis ” Syok Sepsis b/d Defisit Perawatan Diri”
di Ruang ”ICU”

D. PENGKAJIAN
2. Tanggal Masuk : 05 Oktober 2021
3. Jam masuk : 18.00 WIB
4. Tanggal Pengkajian :05 Oktober 2021
5. Jam Pengkajian :18.30 WIB
6. No.RM : 29-42-xx
7. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama :Ny. S
b. Umur : 63 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Pedagang
g. Alamat : Dsn. Sidogede RT 002 Perning
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama :Ny. Y
b. Umur : 32 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Dsn. Sidogede RT 002 Perning
h. Hub. Dengan PX : Anak px

8. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluhan utama tak terkaji karena px tidak sadar

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 Px datang ke IGD RSI Sakinah pada pukul 16.00. Pada saat datang keadaan umum
lemah, kesadaran px menurun GCS (2-3-2) px memiliki riwayat penyakit DM.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Diabetes Mellitus

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Dahulu orang tau Ny. S yaitu ibunya juga menderita pemyakit DM

b. Lingkungan rumah dan komunitas

Lingkungan rumah px cukup bersih dan mendapatkan ventilasi udara yang baik

c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Px suka makan makanan yang manis, dan px tidak menjaga makana yang
dimakannya

d. Persepsi keluarga terhadap penyakit

Px dan keluarga mengerti jika penyakit DM ini tidak boleh disepelekan, oleh karena
itu setiap bulan px rajin untuk kontrol ke rumah sakit.

9. Genogram 3 generasi

Keterangan :
Laki – laki
Perempuan
Pasien
Garis perkawinan
Tinggal satu rumah
Garis keturunan

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

10. Pola Fungsi Kesehatan
11. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok :Jumlah :…………… Jenis:…………….Ketergantungan:.........................
b. Alkohol :Jumlah :…………… Jenis:…………….Ketergantungan:..........................
c. Obat-obatan :Jumlah :…………… Jenis:…………….Ketergantungan:...................
d. Alergi :........................................................................................................................
e. Harapan dirawat di RS : Bisa sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
f. Pengetahuan tentang penyakit : Px dan keluarga menyadari tentang penyakit DM ini,
maka dari itu px rajin kontrol ke RS setiap bulannya.
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan :.....................................................
.....................................................................................................................................
h. Data lain :....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : Rendah gula.
……………………………………………………………………………………...
b. Diet/Pantangan : Rendah gula.....................................................................................
……………………………………………………………………………………..
c. Jumlah porsi : 1700 kkal.............................................................................................
……………………………………………………………………………………..
d. Nafsu makan :.............................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
e. Kesulitan menelan :.....................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
f. Jumlah cairan/minum :................................................................................................
………………………………………………………………………………………
g. Jenis cairan :................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
h. Data lain : ...................................................................................................................
13. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : NGT dan Kateter.....................................................................................
b. Data lain :....................................................................................................................
14. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur :.........................................................................................................
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 ……………………………………………………………………………………..
b. Lama tidur:..................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
c. Masalah tidur :............................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
d. Data lain :....................................................................................................................
15. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi :....................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
b. Pola defekasi :.............................................................................................................
……………………………………………………………………………………...
c. Warna feses :...............................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
d. Kolostomi :..................................................................................................................
e. Kebiasaan miksi :........................................................................................................
………………………………………………………………………………………
f. Pola miksi :..................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
g. Warna urine : Kuning keruh........................................................................................
……………………………………………………………………………………...
h. Jumlah urine : 60cc/6 jam...........................................................................................
……………………………………………………………………………………..
i. Data lain :....................................................................................................................
16. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri :..................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
b. Peran :.........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
c. Identitas diri :..............................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
d. Ideal diri :....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
e. Penampilan :................................................................................................................
......................................................................................................................................
f. Koping :.......................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
g. Data lain :....................................................................................................................
17. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini :.............................................................................................................
……………………………………………………………………………………...
b. Penampilan peran :......................................................................................................
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 ……………………………………………………………………………………..
c. Sistem pendukung :.....................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
d. Interaksi dengan orang lain :.......................................................................................
......................................................................................................................................
e. Data lain :....................................................................................................................
18. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual :.....................................................................................
b. Hambatan hubungan seksual :.....................................................................................
c. Periode menstruasi :....................................................................................................
d. Masalah menstruasi :...................................................................................................
e. Data lain :....................................................................................................................
19. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental :.........................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
b. Berbicara :...................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
c. Kemampuan memahami :...........................................................................................
……………………………………………………………………………………..
d. Ansietas :.....................................................................................................................
e. Pendengaran :..............................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
f. Penglihatan :................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
g. Nyeri :.........................................................................................................................
h. Data lain :....................................................................................................................
20. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut :...................................................................................................
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit :............................................................................
c. Data lain :....................................................................................................................
11. Pengkajian
12. Vital Sign
Tekanan Darah : 146/73 mmhg. . . Nadi : 108 x/menit..........
Suhu : 36...................... RR : 26 x/menit..........
13. Kesadaran :........................................................................
GCS : 2 - 3 -2...........................................................
14. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 56 kg................. Tinggi Badan : 154 cm............
b. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
15. Pemeriksaan Fisik
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 16. Kepala
a. Warna rambut : Putih............................................................................................
b. Kuantitas rambut : Tipis........................................................................................
………………………………………………………………………………….
c. Tekstur rambut : Kurus.........................................................................................
d. Kulit kepala : Kotor...............................................................................................
………………………………………………………………………………….
e. Bentuk kepala : Normal dan simetris....................................................................
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
f. Data lain : .............................................................................................................
17. Mata
a. Konjungtiva : Anemis...........................................................................................
b. Sclera :...................................................................................................................
c. Reflek pupil : Isokor.............................................................................................
d. Bola mata :............................................................................................................
e. Data lain : .............................................................................................................
18. Telinga
a. Bentuk telinga : Normal........................................................................................
b. Kesimetrisan : Simetris.........................................................................................
c. Pengeluaran cairan :..............................................................................................
d. Data lain :..............................................................................................................
19. Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : Simetris...............................................................................................
b. Warna :..........................................................................................................................
c. Data lain :.......................................................................................................................
20. Mulut dan tenggorokan
Bibir : Pucat................................................................................................................
Mukosa : Kering.........................................................................................................
Gigi :...........................................................................................................................
Lidah :........................................................................................................................
Palatum :.....................................................................................................................
Faring :.......................................................................................................................
Data lain :...................................................................................................................
....................................................................................................................................
21. Leher
Bentuk : Simetris dan normal.....................................................................................
Warna :.......................................................................................................................
Posisi trakea : Normal................................................................................................
Pembesaran tiroid :.....................................................................................................
JVP :...........................................................................................................................
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 Data lain :...................................................................................................................
....................................................................................................................................
22. Thorax
1. Paru-Paru
a. Bentukdada: Simetris.....................................................................................
b. Frekuensi nafas : Sesak..................................................................................
c. Kedalaman nafas : Dangkal...........................................................................
d. Jenis pernafasan :...........................................................................................
e. Pola nafas : Tidak efektif...............................................................................
f. Retraksi dada :................................................................................................
g. Irama nafas : Tidak teratur.............................................................................
h. Ekspansi paru :...............................................................................................
i. Vocal fremitus :..............................................................................................
j. Nyeri : 3..........................................................................................................
k. Batas paru :.....................................................................................................
l. Suara nafas :...................................................................................................
m. Suara tambahan :............................................................................................
n. Data lain :.......................................................................................................
2. Jantung
a. Ictus cordis :...................................................................................................
b. Nyeri : 3..........................................................................................................
c. Batas jantung :................................................................................................
……………………………………………………………………………..
d. Bunyi jantung :...............................................................................................
e. Suara tambahan :............................................................................................
f. Data lain :.......................................................................................................
23. Abdomen
a. Bentuk perut: Normal............................................................................................
b. Warna kulit : Pucat................................................................................................
c. Lingkar perut: .......................................................................................................
d. Bising usus : 24.....................................................................................................
e. Massa :..................................................................................................................
f. Acites :..................................................................................................................
g. Nyeri :...................................................................................................................
h. Data lain :..............................................................................................................
24. Genetalia :
a. Kondisi meatus :....................................................................................................
b. Kelainan skrotum :................................................................................................
c. Odem vulva :.........................................................................................................
d. Kelainan :..............................................................................................................
e. Data lain : .............................................................................................................
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 25. Ekstremitas
a. Kekuatan otot: 0....................................................................................................
b. Turgor :<3 detik....................................................................................................
c. Odem :...................................................................................................................
d. Nyeri : 3................................................................................................................
e. Warna kulit : Pucat................................................................................................
f. Akral : DIngin.......................................................................................................
g. Sianosis :...............................................................................................................
h. Parese :..................................................................................................................
i. Alat bantu : Infus ( tangan kiri ) ...........................................................................
j. Data lain :..............................................................................................................
26. Pemeriksaan Penunjang
EKG, GDA, GDL Thorak, Lab lengkap

27. Terapi Medik

1. Infus pz 20 tpm
2. Inj. Santagesik 3x1
3. Inj. Ranitidin 2x1
4. Inj. Ondancentron 3x8 mg
5. Inj. Ceftriaxon 2x2

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

E. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Ketidakmampuan Defisit perawatan diri
DO : mengjangkau
1. k/u lemah kamar mandi dan
2. TD : 146/73 mmhg membersihkan
3. N : 108 x/menit diri
4. RR : 24 x/menit
5. S : 36
6. Gcs : 2-3-2
7. SPO2 : 99%
8. TerciumBauk
9. Terlihat Kotor
Berhubungan Masalah Defisit
Sesuaikan Dengan Pengkajian

respon terhadap Ketidakseimbangan

2. DS : sepsis nutrisi
DO :

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 1. Defisit perawatan diri b/d Ketidakmampuan mengjangkau kamar mandi dan membersihkan
2. Ketidakseimbangan nutrisi b/d respon terhadap sepsis

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan NOC : NIC :
diri b/d 1. Nadi lemah dan halus 1. Berikan bantuan
Ketidakmampuan (3) sampai px mampu
menjangkau kamar 2. Meningkatnya laju melakukan perawatan
mandi dan nafas (3) diri mandiri
membersihkan 3. Pernafasan dangkal 2. Bantu px menerima
(2) kebutuhan px terkait
4. Sesak (2) dengan kondisi
5. Akral dungin, kulit ketergantungannya
basah/lembab (3) 3. Dorong kemandirian
6. Pucat (3) px, tapi bantu ketika px
7. Penurunan kesadran tak mampu
(2) melakukannya
4. Ajarkan keluarga untuk
mendukung
kemandirian dengan
membantu hanya
ketika px tak mampu
melakukan (perawatan
diri)
5. Ciptakan rutinitas
aktivitas perawatan diri

2. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi b/d respon
terhadap sepsis

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
Selasa, 09.00 1. Monitor kesadaran px
05 Okt 2. Monitor TTV px
2021 3. Mengkaji gula darah px
4. Melakukan kebersihan kulit
5. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi dalam
pemberian diit makanan
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi
Rehidrasi cairan

Jam I 1 liter
Jam II I liter
Jam berikutnya 20 tpm
Pump insulin 4 unit/jam

Cek GDA/2-3 Jam

Inj santagesik 3x1

Inj ranitidine 2x1

Inj ondancentron 3x8 mg

Rabu, 06
10.00 Inj ceftriaxone 2x2
Okt 2021

1. Monitor kesadaran px
2. Monitor TTV px
3. Mengkaji gula darah px
4. Melakukan kebersihan kulit
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi
a. Inf pz 20 tpm
b. Pump insulin 4 unit/jam
c. Cek GDA/2-3 Jam
d. Inj santagesik 3x1
e. Inj ranitidine 2x1
f. Inj ondancentron 3x8 mg
g. Inj ceftriaxone 2x2
1. Monitor kesadaran px
2. Monitor TTV px

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 3. Px meninggal pukul 17.00 WIB
VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1. Selasa, 09.00 S : Px tidak sadar
05 Okt O:
2021 1. k/u lemah
2. Mukosa bibir kering
3. Konjuntiva anemis
4. Monitor TTV :
a. TD : 146/73 mmhg
b. N : 108 x/menit
c. RR : 26 x/menit
d. S : 36
e. GCS : 2-3-2
f. SPO2 : 99%
g. GDA : 535
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor kesadaran px
b. Monitor TTV px
c. Mengkaji gula darah px
d. Melakukan kebersihan kulit
e. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemberian diit makanan
f. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
Rehidrasi cairan

Jam I 1 liter
Jam II I liter
Jam berikutnya 20 tpm
Pump insulin 4 unit/jam

Cek GDA/2-3 Jam

Inj santagesik 3x1

Inj ranitidine 2x1

Inj ondancentron 3x8 mg

Inj ceftriaxone 2x2

2. Rabu, 10.00
06 Okt
2021 S : Px tidak sadar
O:
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 1. k/u lemah
2. Mukosa bibir kering
3. Konjuntiva anemis
4. Monitor TTV :
a. TD : 155/88 mmhg
b. N : 108 x/menit
c. RR : 26 x/menit
d. S : 36
e. GCS : 2-3-2
f. SPO2 : 99%
g. GDA : 425
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor kesadaran px
b. Monitor TTV px
c. Mengkaji gula darah px
d. Melakukan kebersihan kulit
e. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
a. Inf pz 20 tpm
b. Pump insulin 4 unit/jam
c. Cek GDA/2-3 Jam
d. Inj santagesik 3x1
e. Inj ranitidine 2x1
f. Inj ondancentron 3x8 mg
g. Inj ceftriaxone 2x2

MULAI INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI ADA KESENJANGAN DGN ADA DI

JURNAL

JURNAL ASKEP DEFISIST PERAWATAN DIRI INTER & IMPLE

KESIMPULAN : KELEMAHAN DAN KELEBIHAN ASKEP YG DIKERJAKAN MAHSISWA

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021