LAPORAN PENDAHULUAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:
KELOMPOK 1

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DEFISIT
PERAWATAN DIRI

A. Konsep Dasar Defisit PerawatanDiri

1. Definisi Defisit PerawatanDiri

Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia
dalam memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan
kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi
kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika
tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes RI, 2010).
Defisit perawatan diri adalah kurangnya perawatan diri pada
pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan
proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri terlihat dari
ketidakmampuan merawat kebersihan diri antaranya mandi, makan
minum secara mandiri, berhias secara mandiri, serta toileting
(BAK/BAB) (Damaiyanti,2012).
Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan
melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, berhias, makan serta
toileting) kegiatan itu harus bisa dilakukan secara mandiri (Direja,
2011). Sedangkan menurut SDKI (2016) defisit perawatan diri
adalah tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas
perawatan diri. Kurang perawatan diri adalah kondisi dimana
seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk
dirinya (Tarwoto dan Wartonah, 2015). Kurangnya perawatan diri
pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan
proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri menurun (Keliat dkk, 2014).
 Jadi, defisit perawatan diri adalah ketidakmampuan
seseorang melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, berhias,
makan, dan toileting) dikarenakan gangguan pada kondisi
kesehatannya.

2. Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015), penyebab kurang
perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan kesadaran.
Menurut Depkes RI (2010), penyebab kurang perawatan diri adalah:
a. FaktorPredisposisi
1) Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
2) Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
3) Kemampuan RealitasTurun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas
yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan
lingkungan termasuk perawatan diri.
4) Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatandiri.
b. FaktorPresivitasi
Faktor presivitasi defisit perawatan diri adalah kurang
penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas,
lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan
individu kurang mampu melakukan perawatan diri. Menurut
Depkes RI (2010) faktor-faktor yang mempengaruhi personal
hygiene adalah:
1) BodyImage
Gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya
perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan
kebersihan dirinya.
2) PraktikSosial
Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri,
maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal
hygiene.
3) Status SosialEkonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti
sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang
semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
4) Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan.
Misalnya pada pasien penderita diabetes mellitus ia harus
menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu
tidak bolehdimandikan.
6) KebiasaanSeseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun,
sampo dan lain-lain.
7) Kondisi fisik ataupsikis
Pada keadaan tertentu/sakit kemampuan untuk merawat
diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
3. Tanda danGejala
a. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam
membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber
air, mengatur suhu, atau aliran air mandi, mendapatkan
perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan
keluar kamarmandi.
b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau
mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta
memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki
ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih
pakaian, mnggunakan alat tambahan, menggunakan kancing
tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki,
mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan,
mengambil pakaian, dan mengenakan sepatu.
c. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan
makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas,
mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan,
mendapatkan makanan, membuka container, memanipulasi
makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu
memasukkannya ke mulut, melengkapi makanan, mencerna
makanan menurut cara yang diterima masyarakat, mengambil
cangkir atau gelas, serta mencerna cukup makanan dengan
aman.
d. BAB/BAK
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan
dalam mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau
bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting,
 memebersihkan diri setelah BAB/BAKdengan tepat, dan
menyiram toilet atau kamar kecil. Keterbatasan perawatan diri
di atas biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup berat
dan sulit ditangani oleh klien (klien bisa mengalami harga diri
rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat
dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, berhias,
makan, maupun BAB dan BAK. Bila tidak dilakukan intervensi
oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami
masalah risiko tinggi isolasi sosial (Direja,2011).
Sedangkan menurut Depkes RI (2010) tanda dan gejala klien
dengan defisit perawatan diri adalah:
a. Fisik
1) Badan bau, pakaiankotor.
2) Rambut dan kulitkotor.
3) Kuku panjang dankotor.
4) Gigi kotor disertai mulutbau.
5) Penampilan tidakrapi.
b. Psikologis
1) Malas, tidak adainisiatif.
2) Menarik diri, isolasidiri.
3) Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasahina.
c. Sosial
1) Interaksikurang.
2) Kegiatankurang.
3) Tidak mampu berperilaku sesuainorma.
4) Cara makan tidakteratur.
5) BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi
tidak mampumandiri.
4. Patofisiologi
Defisit perawatan diri terjadi diawali dengan proses terjadinya
gangguan jiwa yang dialami oleh klien sehingga menyebabkan
munculnya gangguan defisit perawatan diri pada klien (Stuart dan
Laraia, 2005).
Faktor biologis terkait dengan adanya neuropatologi dan
ketidakseimbangan dari neurotransmiternya. Dampak yang dapat
dinilai sebagai manifestasi adanya gangguan adalah pada perilaku
maladaptif pasien (Townsend, 2005). Secara biologi riset
neurobiologikal mempunyai fokus pada tiga area otak yang
dipercaya dapat melibatkan perilaku agresi yaitu sistem limbik,
lobus frontalis dan hypothalamus.
Lobus frontal berperan penting menjadi media yang sangat
berarti dalam perilaku dan berpikir rasional, yang saling
berhubungan dengan sistem limbik (Struat dan Laraia, 2005).
Kerusakan pada daerah lobus frontal dapat meyebabkan gangguan
berfikir, dan gangguan dalam bicara/disorganisasi pembicaraan
serta tidak mampu mengontrol emosi sehingga berperilaku
maladaptif seperti tidak mau merawat diri: mandi,
berpakaian/berhias, makan, toileting (Townsend2005).
Hypotalamus memiliki fungsi utama yaitu sebagai respon
tingkah laku terhadap emosi dan juga mengatur mood dan motivasi.
Kerusakan hipotalamus membuat seseorang kehilangan mood dan
motivasi sehingga kurang aktivitas dan dan malas melakukan
sesuatu. Kondisi seperti ini sering kita temui pada klien dengan
defisit perawatan diri, dimana klien butuh lebih banyak motivasi
dan dukungan untuk dapat merawat dirinya (Stuart dan Laraia,
2005).
Serotonin berperan sebagai pengontrol nafsu makan, tidur,
alamperasaan,halusinasi,persepsinyeri,muntah.Serotonindapat
 mempengaruhi fungsi kognitif (alam pikir), afektif (alam
perasaan) dan psikomotor (perilaku) (Hawari, 2008). Jika
terjadi penurunan serotonin akan mengakibatkan
kecenderungan perilaku yang kearah maladaptif. Pada klien
dengan defisit perawatan diri perilaku yang maladaptif
dapat terlihat dengan tidak adanya aktifitas dalam
melakukan perawatan diri seperti: mandi, berganti pakaian,
makan dan toileting (Wilkinson, 2007).

PATHWAY ( KONSEP FAKTOR MEMPENGARUHI, TANDA GEJALA, DIGANTI )

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 5. Pemeriksaan Penunjang ( MENCARI GOGLE PEMERIKSAAN

PENUNJANG DEFISIT PERAWATAN DIRI ) ADA/ TIDAK

Diagnosis dapat ditegakan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik

saja, tetapi kadang-kadang juga sulit juga, sehingga perlu pemeriksaan

penunjang seperti sinar tembus dada. Diagnosis yang pasti bisa didapatkan

melalui tindakan torakosintesis dan biopsi pleura pada beberapa kasus.

a) Sinar tembusdada

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan

membentuk banyangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral

lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari

lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang bisa

berasal dari luar atau dari dalam paru-paru itu sendiri. Hal lain yang

dapat terlihat dalam foto dada efusi pleura adalah terdorongnya

mediatisnum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Akan tetapi,

bila terdapat akteletasis pada sisi yang bersamaan dengan cairan,

mediatisnum akan tetap pada tempatnya.

b) Torakosintesis

Aspirasi cairan pleura sebagai sarana untuk diagnostic maupun

terapeutik. Torakosistesis sebaiknya dilakukan pada posisi duduk.

Lokasi aspirasi adalah pada bagian bawah paru disela iga ke-9 garis

axial posterior dengan memakai jarum abocath nomor 14 atau 16.

Pengeluaran cairan sebaiknya tidak lebih dari 1.000-

1.500 cc pada setiap kali aspirasi. Jika aspirasi dilakukan sekligus

dalam jumlah banyak, maka akan menimbulkan syok pleural

(hipotensi) atau edema paru. Edema paru terjadi karena paru-paru

terlalu cepat mengembang.

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 c) Biopsipleura

Pemeriksaan histologist satu atau beberapa contoh jaringan

pleura dapat menunjukan 50 – 75 % diagnosis kasus pleuritis

tuberculosis dan tumor pleura. Bila hasil biopsy pertama tidak

memuaskan dapat dilakukan biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah

pneumotorak, hemotorak, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding

dada.

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis ( DEFISIT PERAWATAN DIRI ) yaitu:

a. Pemantauan hemodinamika

b. Pengobatan bronkodilator

c. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret

d. Memberikan kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian

oksigen jika diperlukan.

e. Penggunaan ventilator mekanik

f. Fisoterapi dada

7. Komplikasi Defisit Perawatan Diri

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 BAB 2
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN BIODATA (Tanggal Masuk, Tanggal Pengkajian, No.RM, Identitas

pasien, Penanggung Jawab Pasien )

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama ( Data Subjektif Keluhan Yang Paling Dirasakan Pasien )

2. Riwayat Kesehatan Sekarang ( Kronologis Pasien Mulai Dari Alasan Dibawa Ke Rs

Sampai Masuk Ruang Rawat Inap )

3. Riwayat Kesehatan Dahulu (Kondisi Kesehatan Atau Penyakit Yang Diderita Pasien
Selama 6 Bulan Terakhir )

4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga,
Lingkungan rumah dan komunitas, Perilaku yang mempengaruhi kesehatan, Persepsi
keluarga terhadap penyakit)
C. Genogram 3 generasi (Skema Garis Keturunan Keluarga Dari 3 Generasi Dan
Menggambarkan Posisi Pasien Dalam Keluarga Tersebut)
D. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan(Kebiasaan merokok, Kosumsi alkohol, Kosumsi
obat-obatan, Mempunyai alergi,Harapan dirawat di RS,Pengetahuan tentang
penyakit,Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan)
2. Nutrisi dan Metabolik ( Jenis diet, Diet/Pantangan, Jumlah porsi,Nafsu makan,
Kesulitanmenelan, Jumlah cairan / minuman, Jenis Cairan )
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 0: Mandiri 1: Menggunakan alat bantu2: Dibantu orang

3: Dibantu orang lain dan alat 4: Tergantung total 5. Alat bantu :

4. Tidur dan Istirahat (Kebiasaan tidur, Lama tidur, Masalah tidur)

5. Eliminasi ( Kebiasaan defekasi, Pola defekas, Warna feses, Kolostomi, Kebiasaan miksi,
Pola miksi, Warna urine, Jumlah urine )
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri) ( Harga diri, Peran, Identitas diri, Ideal diri, Penampilan ,
Koping, PerandanHubunganSosial )
7. Sistem Peran (Peran saatini , Penampilan peran, Sistem pendukung, Interaksi dengan
orang lain )
8. Seksual dan Reproduksi ( Frekuensi hubungan seksual, Hambatan hubungan
seksualPeriode menstruasi, Masalah menstruasi )
9. Kognitif Perseptual ( Keadaan mental, Berbicara, Kemampuan memahami, Ansietas,
Pendengaran, Penglihatan, Nyeri
10. Nilai dan Keyakinan ( Agama yang dianut, Nilai/keyakinan terhadap penyakit )
E. Pengkajian
a. Vital Sign (Berisi Hasil Pengukuran TD, Suhu, Kesadaran, Gcs,Nadi, Rr )
b. Keadaan Umum ( Berisi tentang Status gizi, Berat Badan, Tinggi Badan, Sikap )
c. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala ( Warna rambu, Kuantitas rambut, Tekstur rambut, Kulit kepala, Bentuk
kepala)
2. Mata ( Konjungtiva, Sclera, Reflek pupil, Bola mata )
3. Telinga ( Bentuk telinga, Kesimetrisan, Pengeluaran cairan
4. Hidung dan Sinus ( Bentuk hidung, Warna
5. Mulut dan tenggorokan ( Bibir , Mukosa, Gigi , Lidah, Palatum, Faring
6. Leher ( Bentuk, Warna, Posisi trakea, Pembesaran tiroid , JVP )
7. Paru-Paru ( Bentuk dada, Frekuensi nafas , Kedalaman nafas, Jenis pernafasan, Pola
nafas, Retraksi dada, Irama nafas, Ekspansi paru, Vocal fremitus, NyeriBatas paru, Suara
nafas, Suara tambahan :
8. Jantung ( Ictus cordis, Nyeri, Batas jantung, Bunyi jantung, Suara tambahan )
9. Abdomen ( Bentuk perut, Warna kulit, Lingkar perut, Bising usus, Massa, Acites , Nyeri
10. Genetalia ( Kondisi meatus, Kelainan skrotum, Odem vulva, Kelainan )
11. Ekstremitas ( Kekuatan otot, Turgor, Odem, Nyeri, Warna kulit, Akral, Sianosis, Parese )

F. Pemeriksaan Penunjang (BERISI DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG YG

DIREKOMENDASIKAN DOKTER SEBAGAI PERTIMBANGAN PENEGAKAN

MASALAH / DIAGNOSIS)

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 CONTOH : LABORAT, CT SCAN)

G. Terapi Medik (BERISIS DATA TERKAIT FARMAKOLOGIS MAUPUN NON

FARMAKOLOGIS UNTK MENUNJANG KESEMBUHAN PX)

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 I. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
4. ................................................................................................................
5. ................................................................................................................

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Indeks
No Indikator
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 2 3 4 5
KEPERAWATAN (SMART)
Label NOC : Label NIC :

Indikator : Aktifitas
Keperawatan :

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

VI. EVALUASI
NO NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

BAB 2 KONSEP ASKEP

I. PENGKAJIAN BIODATA

( BERISI TANGGAL MASUK,TGL PENGKAJIAN JAM

PENGKAJIAN, NO. RM, IDENTITAS PASIEN, PENANGGUNG

JWB PASIEN,,,)

1. RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA ( BERISIS DATA SUBJEKTIF KELUHAN

YANG PALING DIRASAKAN PASIEN )

2. R KS ( BERISI KRONOLOGIS PX MULAI DARI ALASAN

DIBWA KE RS SAMPAI MASUK RUANG RAWAT INAP )

3. RKS (KONDISI KESEHATAN ATAU PENYAKIT YANG

DIDERITA PX SELAMA 6 BULAN TERAKHIR)

4. RKK ( A – D)

5. GENORGAM 3 GENERASI ( BERISI SKEMA GARIS

KETURUNAN KELUARGA DARI 3 GENERASI DAN

MENGAMBARKAN POSISI PX DLM KELUARGA TERSEBUT)

6. POLA FUNGSI KESEHATAN ( A – H)

7. JENIS DIET – CAIRAN

8. AKTIVITAS

9. TIDUR DAN ISTIRAHAT ( A – C)

10. ELIMINASI (

11. NILAI DAN KEYAKINAN ( A –C)

12. PENGAJIAN :

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 VITAL SIGN ( BERISI HASIL PENGUKURAN TD – GCS)

KEADAAN UMU ( STATUS GIZI – SIKAP)

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA (

TELINGA (

PARU – PARU

EKSTERMITAS

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( BERISI DATA PEMERIKSAAN

PENUNJANG YG DIREKOMENDASIKAN DOKTER SEBAGAI

PERTIMBANGAN PENEGAKAN MASALAH / DIAGNOSIS)

CONTOH : LABORAT, CT SCAN

TERAPI MEDIK ( BERISIS DATA TERKAIT FARMAKOLOGIS

MAUPUN NON FARMAKOLOGIS UNTK MENNJAN

KESEMBUHAN PX)

ANALISA DATA ( MASALAH : DEFISIT PERAWATN DIRI)

ETIOLOGI ( BUKU NANDA DPR DILIAT DI BUKU NANDA

DILIAT )

DATA : DO / DS ( LIHAT DEFISIT PR ) BUKA BUKU NANDA

DIAGNOSIS :

1. DEFIST PR B.D ETIOLOGI ............DITANDAI DENGAN DS/

DO.............

2. INTERVENSI ( NOC,NIC)

3. IMPLEMENTASI (DIBUAT KOLOM TAPI KOSONGI )

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 KET : PELAKSANAAN DARI INTERVENSI RENCANA YG

TELAH DISUSUN

EVALUASI

KET : S ( DIISI SECARA TEORI )

II.

KONSEP PENGKAJIAN – EVALUASI

POIN “NYA

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN “Ny. S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “ Personal Hygaini“
DI RUANG ICU RSI SAKINAH MOJOKERTO

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

KELOMPOK 1

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien “Ny.S”

Dengan Diagnosa Medis ” Personal Hygiene”
di Ruang ”ICU”

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 05 Oktober 2021
B. Jam masuk : 18.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian :05 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian :18.30 WIB
E. No.RM : 29-42-xx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 63 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Pedagang
g. Alamat : Dsn. Sidogede RT 002 Perning
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 32 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Dsn. Sidogede RT 002 Perning
h. Hub. Dengan PX : Anak

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadar (data subjektif : - )

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak berbicara waktu di rumah dan dingin,
kemudian pasien dibawa oleh keluarga untuk ke RS pada tanggal 05-10-2021 jam 16.00
wib dan langsung masuk IGD RSI Sakinah, setelah dari IGD pasien dipindahkan ke
ruang ICU denan penurunan kesadaran GCS 2-2-3, mnggigil, pasien lemah, dan gelisah.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Diabetes Mellitus

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Dahulu orang tau Ny. S yaitu ibunya juga menderita pemyakit DM.

b. Lingkungan rumah dan komunitas

Lingkungan rumah px cukup bersih dan mendapatkan ventilasi udara yang baik.

c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Pasien suka makan makanan yang manis dan tidak pernah olahraga.

d. Persepsi keluarga terhadap penyakit

Pasien dan keluarga mengerti jika penyakit DM ini tidak boleh disepelekan, oleh
karena itu setiap bulan pasien rajin untuk kontrol ke rumah sakit.
H. Genogram 3 generasi

Keterangan :
Laki – laki
Perempuan
Pasien
Garis perkawinan
Tinggal satu rumah
Garis keturunan

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

I. Pola Fungsi Kesehatan
12. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah :- Jenis: -Ketergantungan: -
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
d. Alergi : tidak ada riwayat alergi
e. Harapan dirawat di RS : Bisa sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
f. Pengetahuan tentang penyakit : Pasien dan keluarga menyadari tentang penyakit DM
ini, maka dari itu pasien rajin kontrol ke RS setiap bulannya.
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : keluarga pasien mengatakan
melakukan segala sesuatu perlu memperhatikan keamanan dan keselatan agar
semuanya berjalan lancer.
h. Data lain : tidak ada
13. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : Rendah gula.
b. Diet/Pantangan : Rendah gula
c. Jumlah porsi : 6x200 cc / 24 jam
d. Nafsu makan : berkurang
e. Kesulitan menelan : tidak ada ( menggunaakan alat bantu NGT )
f. Jumlah cairan/minum :
Infus Nacl 0,9% = 1500cc/24jam
Alat bantu NGT = 6x200cc/24 jam
g. Jenis cairan : susu dan air putih
h. Data lain : tidak ada
14. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : NGT, Kateter, oksigen
b. Data lain : tidak ada
15. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : sebelum MRS pasien makal sambil menonton TV
b. Lama tidur: 24 jam karena penurunan kesadaran
c. Masalah tidur : tidak ada
d. Data lain : pasien tidak sadar
16. Eliminasi

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 a. Kebiasaan defekasi : sore hari (2 pempes)
b. Pola defekasi :tidak normal
c. Warna feses : kuning kecoklatan
d. Kolostomi : tidak ada tindakan pembedahan
e. Kebiasaan miksi : menggunakan kateter
f. Pola miksi : tidak di kaji karena menggunakan kateter
g. Warna urine : Kuning keruh
h. Jumlah urine : 60cc/6 jam
i. Data lain : px menggunakan kateter
17. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengatakan kalau
dirinya sudah tidak berguna lagi karena sakit-sakitan.
b. Peran : keluarga pasien mengatakan klien sebagai seorang wanita yang sudah
menikah dan menpunyai tiga anak
c. Identitas diri : keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang yang tamatan SMP
d. Ideal diri : keluarga pasien mengatakan pasien ingin sehat dan bekerja seperti dulu
lagi
e. Penampilan : keluarga pasien mengatakan tidak ada yang kurang dari tubuh pasien.
f. Koping : keluarga px mengatakan px biasanya mengalihkan perhatian dengan
melakukan aktivitas jika px dalam keadaan stress.
g. Data lain : tidak ada
18. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : keluarga px mengatakan kurang bersosialisai dengan orang sekitar
karena kesadaran yang sudah menurun
b. Penampilan peran : keluarga px mengatakan px tidak mengikuti kegiatan kelompok
di masyarakat lagi karena sakit
c. Sistem pendukung : keluarga px mengatakan keluarga yang menjadi sistem
pendukung dalam hidupnya sekarang
d. Interaksi dengan orang lain : keluarga px mengatakan px berinteraksi dengan orang
lain baik karena pasien lebih suka bergaul dengan orang banyak
e. Data lain : tidak ada
19. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : menurun
b. Hambatan hubungan seksual : ada hambatan karena sakit dan usia yang semakin
menua
c. Periode menstruasi : menaupose
d. Masalah menstruasi : tidak ada masalah
e. Data lain : tidak ada

20. Kognitif Perseptual

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 a. Keadaan mental : tidak terkaji
b. Berbicara : tidak bisa berbicara karena kesadaran px menurun
c. Kemampuan memahami : tidak bisa memahami karena penurunan kesadaran
d. Ansietas : tidak mengalami ansietas
e. Pendengaran : tidak bisa mendengar
f. Penglihatan : tidak bisa melihat
g. Nyeri : tidak ada
h. Data lain : tidak ada
21. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : keluarga px mengatakan sudah takdir dari yang
maha kuasa.
c. Data lain : tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 146/73 mmHg Nadi : 108 x/menit
Suhu : 36˚c RR : 26 x/menit
b. Kesadaran : koma
GCS :2–2-3
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk
Berat Badan : 56 kg Tinggi Badan: 154 cm
b. Sikap : Gelisah
d. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Warna rambut : Putih
b. Kuantitas rambut : Tipis
c. Tekstur rambut : lurus
d. Kulit kepala : Kotor
e. Bentuk kepala : Normal dan simetris
f. Data lain : tidak ada
2. Mata
a. Konjungtiva : merah muda
b. Sclera : tidak ikterik
c. Reflek pupil : Isokor
d. Bola mata : hitam
e. Data lain : tidak ada
3. Telinga
a. Bentuk telinga : Normal
b. Kesimetrisan : Simetris

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 c. Pengeluaran cairan : tidak ada cairan yang keluar
d. Data lain : tidak ada
4. Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : Simetris
b. Warna : putih
c. Data lain : pasien menggunakan bantuan oksigen NRBMM 10 lpm
5. Mulut dan tenggorokan
Bibir : kering
Mukosa : Kering
Gigi : kotor dan bau
Lidah : pucat
Palatum : kotor
Faring : tidak terdapat faringitis
Data lain : tidak ada
6. Leher
Bentuk : Simetris dan normal
Warna : putih kemerahan
Posisi trakea : Normal
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP : tidak terkaji
Data lain : tidak ada
7. Thorax
Paru-Paru
a. Bentukdada: Simetris
b. Frekuensi nafas : Sesak
c. Kedalaman nafas : Dangkal
d. Jenis pernafasan : pernapasan perut
e. Pola nafas : Tidak efektif
f. Retraksi dada : tidak ada
g. Irama nafas : Tidak teratur
h. Ekspansi paru : tidak dikaji
i. Vocal fremitus : tidak dikaji
j. Nyeri : skala 3
k. Batas paru : normal
l. Suara nafas : ronkhi
m. Suara tambahan : tidak ada
n. Data lain : -

Jantung

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 a. Ictus cordis : tidak dikaji
b. Nyeri : tidak ada
c. Batas jantung : normal
d. Bunyi jantung : S1 S2
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : -
8. Abdomen
a. Bentuk perut: Normal
b. Warna kulit : Pucat
c. Lingkar perut: tdak dikaji
d. Bising usus : 24
e. Massa : -
f. Acites : tidak ada
g. Nyeri : tidak ada nyeri
h. Data lain : -
9. Genetalia :
a. Kondisi meatus : -
b. Kelainan skrotum : -
c. Odem vulva : tidak ada odem
d. Kelainan : tidak ada kelainan
e. Data lain : -
10. Ekstremitas
a. Kekuatan otot: gcs 232
b. Turgor :<3 detik
c. Odem : tidak ada
d. Nyeri : skala 3
e. Warna kulit : Pucat
f. Akral : DIngin
g. Sianosis : tidak ada kebiruan
h. Parese : gerakan badan menurun
i. Alat bantu : Infus ( tangan kiri )
j. Data lain :-
11. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG
b. GDA = 426

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 c. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Leukosit 3.330 3.600 – 11.000/ul

Diff Count : % 64,3 50.0 – 70.0 %

Neutrofil

% Limfosit 18,6 25.0 – 40.0 %

% Monosit 12,3 2.0- 8.0 %

% Eosinofil 4,2 2.0 – 4.0 %

% Basofil 0,6 0.0 – 1.0 %

% IG 2,4 0.0 – 72.0 %

Eritrosit 5,09 3.80 – 5.20

juta/juta/ul

Hemoglobin 15,5 11.7 – 15.5 g/dl

Hematokrit 43,2 35.0 – 47.0%

MCV 84,9 80,0 – 100.0 fl

MCH 30,5 26,0 – 34,0 g/dl

MCHC 35,9 32,0 – 36,0 g/dl

Trombosit 46.000 150.000 –

440.000/ul

DIABETES 7.0 4–6%

HBA 1C

IMMUNOLOGI/
SEROLOGI

IgM DENGUE Negatif Negatif

IgM DENGUE Nrgatif Nrgatif

12. Terapi Medik

a. Infus pz 20 tpm
b. Inj. Santagesik 3x1 ampul
c. Inj. Ranitidin 2x1 ampul
d. Inj. Ondancentron 3x8 mg amul
e. Inj. Ceftriaxon 2x2 vial

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Ketidakmampuan Defisit perawatan diri
DO : mengjangkau
1. k/u lemah kamar mandi dan
2. TD : 146/73 mmhg membersihkan
3. N : 108 x/menit diri
4. RR : 24 x/menit
5. S : 36
6. Gcs : 2-3-2
7. SPO2 : 99%
8. TerciumBauk
9. Terlihat Kotor
Berhubungan Masalah Defisit
Sesuaikan Dengan Pengkajian

Ketidakseimbangan
2. DS : nutrisi
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Wajah klien tampak pucat
- Kesadaran : koma
- GCS : 4-5-6
- TD : 140/ 90
- S : 37oC
- N : 82 x/menit
- RR : 20x/menit
- BB sebelum sakit : 85kg , BB
sesudah sakit : 73 kg turun 15%
- Intake makanan : menggunkan NGT
6x200cc/24 jam
- Intake minuman : ½ liter/24 jam
- Kebiasaan defekasi :2x/hari sebelum
MRS, setelah MRS 1x/hari
menggunakan pempes
- Kebiasaan miksi : 3 – 4x/hari
sebelum MRS, setelah MRS 1 –
2x/hari
- Jumlah urine : 100 ml/3 jam
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)
1. Defisit perawatan diri b/d Ketidakmampuan mengjangkau kamar mandi dan membersihkan
2. Ketidakseimbangan nutrisi b/d respon terhadap sepsis

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan NOC : NIC :
diri b/d Indikator Indiktor 1. Berikan bantuan
Ketidakmampuan sampai px mampu
menjangkau kamar 1 2 3 4 5 melakukan perawatan
mandi dan Nadi lemah diri mandiri
membersihkan dan halus 2. Bantu px menerima
kebutuhan px terkait
Meningkatn dengan kondisi
ya laju ketergantungannya
nafas. 3. Dorong kemandirian
px, tapi bantu ketika px
Pernafasan tak mampu
dangkal melakukannya
Sesak 4. Ajarkan keluarga untuk
mendukung
Akral kemandirian dengan
dungin, membantu hanya
kulit ketika px tak mampu
basah/lemba melakukan (perawatan
b diri)
5. Ciptakan rutinitas
Pucat aktivitas perawatan diri
Penurunan
kesadran

2. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi b/d respon Label NOC : Label NIC
Status Nutrisi ( 1004 ) Manajemen Nutrisi ( 1100 )
terhadap sepsis
Kriteriahasil : 1. Tentukan status gizi pasien
Setelah diberikan asuhan dan kemampuan px untuk
keperawatan 24 jam memenuhi kebutuhan gizi
diharapkan kebutuhan nutrisi 2. Kajiadanyaalergimakanan
klien adekuat. 3. Tentukan jumlah kalori dan
Indikator Indiktor jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi persyaratan
1 2 3 4 5 gizi
Asupan 4. Kolaborasidenganahligizi
Gizi 5. Atur diet yang diperlukan
6. Pastikan diet mencakup
Asupan makanan tinggi kandungan
Makanan serat untuk mencegah
konstipasi
Asupan 7.Anjurkanpasienuntukmening
Cairan katkan protein dan vitamin C
Monitor nutrisi ( 1160 )

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 Energi 1. Timbang BB pasien
2. Monitor pertumbuhan dan
Hidrasi perkembangan
2.Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor kecenderungan
turun dan naiknya BB
4. Monitor adanya mual
muntah
5. Monitor diet dan asupan
kalori
6. identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktivitas akhir –
akhi ini
7. laboratorium lakukan
pemeriksaan
V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 Selasa, 09.00 1. Monitor kesadaran px
05 Okt 2. Monitor TTV px
2021 3. Mengkaji gula darah px
4. Melakukan kebersihan kulit
5. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi dalam
pemberian diit makanan
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi
Rehidrasi cairan

Jam I 1 liter
Jam II I liter
Jam berikutnya 20 tpm
Pump insulin 4 unit/jam

Cek GDA/2-3 Jam

Inj santagesik 3x1

Inj ranitidine 2x1

Inj ondancentron 3x8 mg

2 Rabu, 06
10.00 Inj ceftriaxone 2x2
Okt 2021
1. Monitor kesadaran px
2. Monitor TTV px
3. Mengkaji gula darah px
4. Melakukan kebersihan kulit
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 pemberian terapi
a. Inf pz 20 tpm
b. Pump insulin 4 unit/jam
c. Cek GDA/2-3 Jam
d. Inj santagesik 3x1
e. Inj ranitidine 2x1
f. Inj ondancentron 3x8 mg
g. Inj ceftriaxone 2x2
1. Monitor kesadaran px
2. Monitor TTV px
3. Px meninggal pukul 17.00 WIB

VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1. Selasa, 09.00 S : Px tidak sadar
05 Okt O:
2021 1. k/u lemah
2. Mukosa bibir kering
3. Konjuntiva anemis
4. Monitor TTV :
a. TD : 146/73 mmhg
b. N : 108 x/menit
c. RR : 26 x/menit
d. S : 36
e. GCS : 2-3-2
f. SPO2 : 99%
g. GDA : 535
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor kesadaran px
b. Monitor TTV px
c. Mengkaji gula darah px
d. Melakukan kebersihan kulit
e. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemberian diit makanan
f. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
Rehidrasi cairan

Jam I 1 liter

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 Jam II I liter
Jam berikutnya 20 tpm
Pump insulin 4 unit/jam

Cek GDA/2-3 Jam

Inj santagesik 3x1

Inj ranitidine 2x1

Inj ondancentron 3x8 mg

Inj ceftriaxone 2x2

2. Rabu, 10.00
06 Okt
S : Px tidak sadar
2021
O:
1. k/u lemah
2. Mukosa bibir kering
3. Konjuntiva anemis
4. Monitor TTV :
a. TD : 155/88 mmhg
b. N : 108 x/menit
c. RR : 26 x/menit
d. S : 36
e. GCS : 2-3-2
f. SPO2 : 99%
g. GDA : 425
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor kesadaran px
b. Monitor TTV px
c. Mengkaji gula darah px
d. Memonitoring intake cairan input dan
output.
e. Memonitoring BAB (mengganti
pampers 2x sehari)
f. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
a. Inf pz 20 tpm
b. Pump insulin 4 unit/jam
c. Cek GDA/2-3 Jam
d. Inj santagesik 3x1
e. Inj ranitidine 2x1

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

 f. Inj ondancentron 3x8 mg
g. Inj ceftriaxone 2x2

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021

KESIMPULAN :KELEMAHAN DAN KELEBIHAN ASKEP YANG DIKERJAKAN
MAHASISWA

 Intervensi Kelebihan Dari Jurnal :

1. Merawat px membutuhkan perawatan diri, harus mempertimbangkan kondisi px yang
termasuk status emosional yang dimiliki px, sumber daya ekonomi dan kemampuan fisik
px
2. Membina hubungan yang baik dengan px untuk membantu personal hygiene px
3. Rencana asuhan keperawatan mempertimbangkan hal-hal yang disukai px, dan
keterbatasam yang dimiliki pasien.
 Intervensi Askep
1. Memberikan bantuan sampai px mampu melakukan perawatan diri sendiri
2. Membantu px menerima kebutuhan px, terkait dengan kondisi ketergantungan
3. Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
 Implementasi Kelebihan
 Perawatan yang akandilakukan harus terlebih dahulu membina hubungan yang
baik dengan px untuk membantu perawatan dalam preaktik membantu
personal hygiene pada pasien, karena beberapa px sangat sensitive mengenai
personal hygiene.
 Perawat perlu memperhatikan waktu yang tepat dalam memnberikan asuhan
keperawatan serta fasilitas dan tenaga yang tersedia
 Implementasi Askep
 Melakukan monitor kesadaran px
 Melakukan observasi TTV px
 Mengaji atau observasi gula darahpx
 Memberikan pembersihan kulit
 Melakukan kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet makanan
 Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021