DEPARTEMEN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Disusun Oleh:
BAGAS TRY WALOYO S,Kep
2. Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015), penyebab kurang
perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan kesadaran.
Menurut Depkes RI (2010), penyebab kurang perawatan diri adalah:
a. FaktorPredisposisi
1) Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
2) Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
3) Kemampuan RealitasTurun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas
yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan
lingkungan termasuk perawatan diri.
4) Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatandiri.
b. FaktorPresivitasi
Faktor presivitasi defisit perawatan diri adalah kurang
penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas,
lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan
individu kurang mampu melakukan perawatan diri. Menurut
Depkes RI (2010) faktor-faktor yang mempengaruhi personal
hygiene adalah:
1) BodyImage
Gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya
perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan
kebersihan dirinya.
2) PraktikSosial
Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri,
maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal
hygiene.
3) Status SosialEkonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti
sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang
semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
4) Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan.
Misalnya pada pasien penderita diabetes mellitus ia harus
menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu
tidak bolehdimandikan.
6) KebiasaanSeseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun,
sampo dan lain-lain.
7) Kondisi fisik ataupsikis
Pada keadaan tertentu/sakit kemampuan untuk merawat
diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
3. Tanda danGejala
a. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam
membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber
air, mengatur suhu, atau aliran air mandi, mendapatkan
perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan
keluar kamarmandi.
b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau
mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta
memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki
ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih
pakaian, mnggunakan alat tambahan, menggunakan kancing
tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki,
mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan,
mengambil pakaian, dan mengenakan sepatu.
c. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan
makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas,
mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan,
mendapatkan makanan, membuka container, memanipulasi
makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu
memasukkannya ke mulut, melengkapi makanan, mencerna
makanan menurut cara yang diterima masyarakat, mengambil
cangkir atau gelas, serta mencerna cukup makanan dengan
aman.
d. BAB/BAK
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan
dalam mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau
bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting,
memebersihkan diri setelah BAB/BAKdengan tepat, dan
menyiram toilet atau kamar kecil. Keterbatasan perawatan diri
di atas biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup berat
dan sulit ditangani oleh klien (klien bisa mengalami harga diri
rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat
dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, berhias,
makan, maupun BAB dan BAK. Bila tidak dilakukan intervensi
oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami
masalah risiko tinggi isolasi sosial (Direja,2011).
Sedangkan menurut Depkes RI (2010) tanda dan gejala klien
dengan defisit perawatan diri adalah:
a. Fisik
1) Badan bau, pakaiankotor.
2) Rambut dan kulitkotor.
3) Kuku panjang dankotor.
4) Gigi kotor disertai mulutbau.
5) Penampilan tidakrapi.
b. Psikologis
1) Malas, tidak adainisiatif.
2) Menarik diri, isolasidiri.
3) Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasahina.
c. Sosial
1) Interaksikurang.
2) Kegiatankurang.
3) Tidak mampu berperilaku sesuainorma.
4) Cara makan tidakteratur.
5) BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi
tidak mampumandiri.
4. Patofisiologi
Defisit perawatan diri terjadi diawali dengan proses terjadinya
gangguan jiwa yang dialami oleh klien sehingga menyebabkan
munculnya gangguan defisit perawatan diri pada klien (Stuart dan
Laraia, 2005).
Faktor biologis terkait dengan adanya neuropatologi dan
ketidakseimbangan dari neurotransmiternya. Dampak yang dapat
dinilai sebagai manifestasi adanya gangguan adalah pada perilaku
maladaptif pasien (Townsend, 2005). Secara biologi riset
neurobiologikal mempunyai fokus pada tiga area otak yang
dipercaya dapat melibatkan perilaku agresi yaitu sistem limbik,
lobus frontalis dan hypothalamus.
Lobus frontal berperan penting menjadi media yang sangat
berarti dalam perilaku dan berpikir rasional, yang saling
berhubungan dengan sistem limbik (Struat dan Laraia, 2005).
Kerusakan pada daerah lobus frontal dapat meyebabkan gangguan
berfikir, dan gangguan dalam bicara/disorganisasi pembicaraan
serta tidak mampu mengontrol emosi sehingga berperilaku
maladaptif seperti tidak mau merawat diri: mandi,
berpakaian/berhias, makan, toileting (Townsend2005).
Hypotalamus memiliki fungsi utama yaitu sebagai respon
tingkah laku terhadap emosi dan juga mengatur mood dan motivasi.
Kerusakan hipotalamus membuat seseorang kehilangan mood dan
motivasi sehingga kurang aktivitas dan dan malas melakukan
sesuatu. Kondisi seperti ini sering kita temui pada klien dengan
defisit perawatan diri, dimana klien butuh lebih banyak motivasi
dan dukungan untuk dapat merawat dirinya (Stuart dan Laraia,
2005).
Serotonin berperan sebagai pengontrol nafsu makan, tidur,
alamperasaan,halusinasi,persepsinyeri,muntah.Serotonindapat
mempengaruhi fungsi kognitif (alam pikir), afektif (alam
perasaan) dan psikomotor (perilaku) (Hawari, 2008). Jika
terjadi penurunan serotonin akan mengakibatkan
kecenderungan perilaku yang kearah maladaptif. Pada klien
dengan defisit perawatan diri perilaku yang maladaptif
dapat terlihat dengan tidak adanya aktifitas dalam
melakukan perawatan diri seperti: mandi, berganti pakaian,
makan dan toileting (Wilkinson, 2007).
penunjang seperti sinar tembus dada. Diagnosis yang pasti bisa didapatkan
a) Sinar tembusdada
lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang bisa
berasal dari luar atau dari dalam paru-paru itu sendiri. Hal lain yang
b) Torakosintesis
Lokasi aspirasi adalah pada bagian bawah paru disela iga ke-9 garis
dada.
6. Penatalaksanaan
a. Pemantauan hemodinamika
b. Pengobatan bronkodilator
f. Fisoterapi dada
BAB 2
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
B. RIWAYAT KESEHATAN
3. Riwayat Kesehatan Dahulu (Kondisi Kesehatan Atau Penyakit Yang Diderita Pasien
Selama 6 Bulan Terakhir )
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga,
Lingkungan rumah dan komunitas, Perilaku yang mempengaruhi kesehatan, Persepsi
keluarga terhadap penyakit)
C. Genogram 3 generasi (Skema Garis Keturunan Keluarga Dari 3 Generasi Dan
Menggambarkan Posisi Pasien Dalam Keluarga Tersebut)
D. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan(Kebiasaan merokok, Kosumsi alkohol, Kosumsi
obat-obatan, Mempunyai alergi,Harapan dirawat di RS,Pengetahuan tentang
penyakit,Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan)
2. Nutrisi dan Metabolik ( Jenis diet, Diet/Pantangan, Jumlah porsi,Nafsu makan,
Kesulitanmenelan, Jumlah cairan / minuman, Jenis Cairan )
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
MASALAH / DIAGNOSIS)
Indikator : Aktifitas
Keperawatan :
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
NO NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
JWB PASIEN,,,)
1. RIWAYAT KESEHATAN
4. RKK ( A – D)
8. AKTIVITAS
10. ELIMINASI (
12. PENGAJIAN :
KEPALA (
TELINGA (
PARU – PARU
EKSTERMITAS
KESEMBUHAN PX)
DILIAT )
DIAGNOSIS :
DO.............
2. INTERVENSI ( NOC,NIC)
TELAH DISUSUN
II.
POIN “NYA
LEMBAR PENGESAHAN
Disetujui
Hari : Senin
Tanggal : 11 Oktober 2021
Mahasiswa
( )
Mengetahui,
( ) ( )
Kepala Ruangan
( )
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan “Syok Sepsis b/d
Disetujui
Hari : Senin
Tanggal :11 Oktober 2021
Mahasiswa
( )
Mengetahui,
( ) ( )
Kepala Ruangan
( )
ASUHAN KEPERAWATAN
DEPARTEMEN
Disusun Oleh:
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 05 Oktober 2021
B. Jam masuk : 18.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian :05 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian :18.30 WIB
E. No.RM : 29-42-xx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 63 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Pedagang
g. Alamat : Dsn. Sidogede RT 002 Perning
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 32 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Dsn. Sidogede RT 002 Perning
h. Hub. Dengan PX : Anak
G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadar (data subjektif : - )
Keterangan :
Laki – laki
Perempuan
Pasien
Garis perkawinan
Tinggal satu rumah
Garis keturunan
Jantung
a. Ictus cordis : tidak dikaji
b. Nyeri : tidak ada
c. Batas jantung : normal
d. Bunyi jantung : S1 S2
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : -
Dep.Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
8. Abdomen
a. Bentuk perut: Normal
b. Warna kulit : Pucat
c. Lingkar perut: tdak dikaji
d. Bising usus : 24
e. Massa : -
f. Acites : tidak ada
g. Nyeri : tidak ada nyeri
h. Data lain : -
9. Genetalia :
a. Kondisi meatus : -
b. Kelainan skrotum : -
c. Odem vulva : tidak ada odem
d. Kelainan : tidak ada kelainan
e. Data lain : -
10. Ekstremitas
a. Kekuatan otot: gcs 232
b. Turgor :<3 detik
c. Odem : tidak ada
d. Nyeri : skala 3
e. Warna kulit : Pucat
f. Akral : DIngin
g. Sianosis : tidak ada kebiruan
h. Parese : gerakan badan menurun
i. Alat bantu : Infus ( tangan kiri )
j. Data lain :-
11. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG
b. GDA = 426
c. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
HBA 1C
IMMUNOLOGI/
SEROLOGI
Ketidakseimbangan
2. DS : nutrisi
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Wajah klien tampak pucat
- Kesadaran : koma
- GCS : 4-5-6
- TD : 140/ 90
- S : 37oC
- N : 82 x/menit
- RR : 20x/menit
- BB sebelum sakit : 85kg , BB
sesudah sakit : 73 kg turun 15%
- Intake makanan : menggunkan NGT
6x200cc/24 jam
- Intake minuman : ½ liter/24 jam
- Kebiasaan defekasi :2x/hari sebelum
MRS, setelah MRS 1x/hari
menggunakan pempes
- Kebiasaan miksi : 3 – 4x/hari
sebelum MRS, setelah MRS 1 –
2x/hari
- Jumlah urine : 100 ml/3 jam
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)
1. Defisit perawatan diri b/d Ketidakmampuan mengjangkau kamar mandi dan membersihkan
2. Ketidakseimbangan nutrisi b/d respon terhadap sepsis
NOC :
2. Ketidakseimbangan Label NOC : NIC :
Status Nutrisi ( 1004 ) Label NIC
nutrisi b/d respon
Kriteriahasil : Manajemen Nutrisi ( 1100 )
terhadap sepsis Setelah diberikan asuhan 1. Tentukan status gizi pasien
keperawatan 24 jam dan kemampuan px untuk
diharapkan kebutuhan nutrisi memenuhi kebutuhan gizi
klien adekuat. 2. Kajiadanyaalergimakanan
Indikator Indiktor 3. Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
1 2 3 4 5
untuk memenuhi persyaratan
Asupan gizi
Gizi 4. Kolaborasidenganahligizi
5. Atur diet yang diperlukan
Asupan
6. Pastikan diet mencakup
Makanan
makanan tinggi kandungan
Asupan serat untuk mencegah
Cairan konstipasi
7.Anjurkanpasienuntukmening
Energi
katkan protein dan vitamin C
Hidrasi Monitor nutrisi ( 1160 )
1. Timbang BB pasien
Jam I 1 liter
Jam II I liter
Jam berikutnya 20 tpm
Pump insulin 4 unit/jam
VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1. Selasa, 09.00 S : Px tidak sadar
05 Okt O:
2021 1. k/u lemah
2. Mukosa bibir kering
3. Konjuntiva anemis
4. Monitor TTV :
a. TD : 146/73 mmhg
b. N : 108 x/menit
c. RR : 26 x/menit
d. S : 36
e. GCS : 2-3-2
f. SPO2 : 99%
g. GDA : 535
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor kesadaran px
b. Monitor TTV px
c. Mengkaji gula darah px
d. Melakukan kebersihan kulit
e. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemberian diit makanan
f. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
Rehidrasi cairan
Jam I 1 liter
Jam II I liter
Jam berikutnya 20 tpm
Pump insulin 4 unit/jam