LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BRONKITIS

YULIATIN
216410055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT BRONKITIS

A. Konsep Penyakit Bronkitis

1. Definisi
Bronkitis adalah suatu infeksi saluran pernapasan yang menyebabkan
inflamasi yang mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang
bermanifestasi sebagai batuk, dan biasanya akan membaik tanpa terapi dalam dua
minggu. Bronkitis umumnya disebabkan oleh virus seperti Rhinovirus, RSV, virus
influenza, virus parainfluinza, adenovirus, virus rubeola, dan Paramyxovirus dan
bronkitis karena bakteri biasanya dikaitkan dengan Mycoplasma pneumonia,
Bordetella pertussis, atau Corynebacterium diphtheria (Rahajoe, 2012).

Bronkitis dibagi menjadi 2 :

1) Bronkitis Akut
Bronkitis akut merupakan infeksi saluran pernapasan akut bawah.
Ditandai dengan awitan gejala yang mendadak dan berlangsung lebih singkat.
Pada bronkitis jenis ini, inflamasi peradangan bronkus biasanya disebabkan
oleh infeksi virus atau bakteri, dan kondisinya diperparah oleh pemaparan
terhadap iritan, seperti asap rokok, udara kotor, debu, asap kimiawi, dll
2) Bronkitis Kronis
Bronkitis Kronis ditandai dengan gejala yang berlangsung lama (tiga
bulan dalam setahun selama dua tahun berturut turut). Pada bronkitis kronis
peradangan bronkus tetap berlanjut selama beberapa waktu dan terjadi
obstruksi/hambatan pada aliran udara yang normal di dalam bronkus.

2. Anatomi fisiologi
1) Rongga hidung
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak
mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara
terus menerus oleh sel – sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung
dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi
sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang
dihirup ke dalam paru – paru.
2) Faring
Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga
mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring, dan
laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada
traktus respiratorius dan digestif.
3) Laring
Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan
trakhea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya lokalisasi.
Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan
memudahkan batuk.Saluran pernafasan bagian bawah.
4) Trakea
Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda
yang panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea bercabang menjadi
bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak
saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika
dirangsang.
5) Bronkus
Bronkus terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus
kanan lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang
arahnya hampir vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit,
merupakan kelanjutan dari trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang
utama bronchus kanan dan kiri bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian
bronchus segmentaliis. Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel – sel yang
permukaannya dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia, yang berfungsi
untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru menuju laring.
6) Bronkiolus
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis
yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis
kemudian menjadi bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional
antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
7) Alveoli
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel –
sel alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding
alveolar. Sel alveolar tipe II sel – sel yang aktif secara metabolik, mensekresi
 surfactan, suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah
alveolar agar tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah makrofag yang
merupakan sel – sel fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan
bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting.

Fisiologi sistem pernafasan, pernafasan mencakup 2 proses, yaitu :

1) Pernafasan luar yaitu proses penyerapan oksigen (O2) dan pengeluaran
carbondioksida (CO2) secara keseluruhan.
2) Pernafasan dalam yaitu proses pertukaran gas antara sel jaringan dengan
cairan sekitarnya (penggunaan oksigen dalam sel).
Proses fisiologi pernafasan dalam menjalankan fungsinya mencakup 3 proses
yaitu Ventilasi yaitu proses keluar masuknya udara dari atmosfir ke alveoli paru.
Difusi yaitu proses perpindahan/pertukaran gas dari alveoli ke dalam kapiler paru.
Transpor yaitu proses perpindahan oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan
tubuh.

3. Etiologi
Bronkitis oleh virus seperti Rhinovirus, RSV, virus influenza, virus
parainfluinza, adenovirus, virus rubeola, dan Paramyxovirus. Menurut laporan
penyebab lainnya dapat terjadi melalui zat iritan asam lambung seperti asam
lambung, atau polusi lingkungan dan dapat ditemukan setelah perjalanan yang
berat, seperti saat aspirasi setelah muntah, atau pejanan dalam jumlah besar yang
disebabkan zat kimia dan menjadikan bronkitis kronis.
Bronkitis karena bakteri biasanya dikaitkan dengan Mycoplasma pneumonia
yang dapat menyebabkan bronkitis akut dan biasanya terjadi pada anak di atas 5
tahun atau remaja, Bordetella pertussis dan Corynebacterium diphtheria biasa
terjadi pada anak yang tidak diimunnisasi dan dihubungkan dengan kejadian
trakeobronkitis, yang selama stadium kataral pertussis, gejala-gejala infeksi
respiratori lebih dominan. Gejala khas berupa batuk kuat berturut-turut dalam satu
ekspirasi yang diikuti dengan usaha keras dan mendadak untuk inspirasi, sehingga
menimbulkan whoop. Batuk biasanya menghasilkan mucus yang kental dan
lengket (Rahajoe, 2012).
4. Patofisiologi
Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat
timbul kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronkhitis kronis. Pada umumnya,
virus merupakan awal dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas
bagian atas. Dokter akan mendiagnosis bronkhitis kronis jika pasien mengalami
batuk atau mengalami produksi sputum selama kurang lebih tiga bulan dalam satu
tahun atau paling sedikit dalam dua tahun berturut-turut.
Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi maupun
non infeksi (terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi) akan
menyebabkan timbulnya respons inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi,
kongesti, edema mukosa, dan bronkospasme. Tidak seperti emfisema, bronkhitis
lebih memengaruhi jalan napas kecil dan besar dibandingkan alveoli. Dalam
keadaan bronkhitis, aliran udara masih memungkinkan tidak mengalami
hambatan.
Pasien dengan bronkhitis kronis akan mengalami:
a. Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkhus besar
sehingga meningkatkan produksi mukus.
b. Mukus lebih kental
c. Kerusakan fungsi siliari yang dapat menunjukkan mekanisme pembersihan
mukus.
Pada keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut
mucocilliary defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh
mukus dan siliari. Pada pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary
defence paru-paru mengalami kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi.
Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia
(ukuran membesar dan jumlah bertambah) sehingga produksi mukus akan
meningkat. infeksi juga menyebabkan dinding bronkhial meradang, menebal
(sering kali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan mukus kental.
Adanya mukus kental dari dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan kelenjar
mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan
mempersempit saluran udara besar. Bronkhitis kronis mula-mula hanya
memengaruhi bronkus besar, namun lambat laun akan memengaruhi seluruh
saluran napas.
 Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas
terutama selama ekspirasi. Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps dan udara
terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan
penurunan ventilasi alveolus, hipoksia, dan acidosis. Pasien mengalami
kekurangan O2, iaringan dan ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di mana
terjadi penurunan PO2. Kerusakan ventilasi juga dapat meningkatkan nilai
PCO,sehingga pasien terlihat sianosis. Sebagai kompensasi dari hipoksemia, maka
terjadi polisitemia (produksi eritrosit berlebihan).
Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah
sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien
mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika
masalah tersebut tidak ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya
menuiu penyakit cor pulmonal dan CHF (Congestive Heart Failure).
Pathway
5. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala pada kondisi bronkitis akut : (Sibuea dkk, 2009)

- Batuk
- Terdengar ronki
- Suara yang berat dan kasar
- Wheezing
- Menghilang dalam 10-14 hari
- Demam
- Produksi sputum

Tanda dan gejala bronkitis kronis :

- Batuk yang parah pada pagi hari dan pada kondisi lembab
- Sering mengalami infeksi saluran napas (seperti misalnya pilek dan flu)
yang dibarengi dengan batuk
- Gejala bronkitis akut lebih dari 2-3 minggu
- Demam tinggi
- Sesak napas jika saluran tersumbat
- Produksi dahak bertambah banyak berwarna kuning dan hijau
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan pada klien bronkitis kronik adalah meiputi :
(Isselbacher et all, 2000)
- Rontgen thoraks
- Analisa sputum
- Tes fungsi paru
- Pemeriksaan kadar gas darah arteri
7. Komplikasi
1) Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien,
antara lain : Bronchitis kronik Bronchitis kronik merupakan suatu definisi
klinis yaitu batuk-batuk hampir setiap hari disertai keluarnya dahak,
sekurang-kurangnya dalam 3 bulan.
2) Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami
infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas
 bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang
baik.
3) Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya
pneumonia. Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena.
4) Efusi pleura atau empisema
Membran serosa yang metutupi pernukaan paru (pluera viseralis),
diafragma, mediastium dan diding dada (pluera parietalis) menyelubungi
suatu rongga yang potensial, yaitu kavum pluera, untuk memungkinkan
gerakan tanpa gesekan pada respirasi.
5) Abses metastasis di otak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi
supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian
6) Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena (arteri
pulmonalis), cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh
darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan
tindakan bedah gawat darurat.
7) Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas
8) Pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang
arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-
venous shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral,
selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi
pulmonal, kor pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung
kanan.
9) Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis
yang berat dan luas
10) Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai
komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami
komplikasi.
8. Penatalaksanaan
1) Membatasi aktivitas.
2) Berhenti merokok dan hindari asap tembakau.
3) Lakukan vaksin untuk influenza dan S. pneumonia.
4) Hindari makanan yang merangsang.
5) Jangan memandikan terlalu pagi atau terlalu sore, dan mandi dengan air
hangat.
6) Tidak tidur di kamar yang ber AC atau gunakan baju dingin, bila ada yang
tertutup lehernya.
7) Jaga kebersihan makanan dan biasakan cuci tangan sebelum makan.
8) Menciptakan lingkungan udara bebas polusi.
9) Jangan mengonsumsi makanan seperti telur ayam, karena bisa menambah
produksi lendirnya. Begitu juga minuman bersoda bisa jadi pencetus karena
saat diminum maka sodanya akan naik ke hidung merangsang daerah saluran
pernapasan.
10) Cobalah untuk menjalani terapi uap hangat untuk membantu menghilangkan
sumbatan dan mengencerkan lendir/dahak.
11) Minum banyak air hangat agar lender/dahak tetap encer dan mudah
dikeluarkan.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian pada pasien dengan penyakit bronchitis
Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :
 Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise, Ketidakmampuan melakukan
aktivitas sehari–hari, Ketidakmampuan untuk tidur, Dispnoe
pada saat istirahat.
Tanda : Keletihan, Gelisah, insomnia, Kelemahan umum/kehilangan
massa otot.
 Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda :Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi
jantung/takikardia berat, Distensi vena leher, Edema dependent,
Bunyi jantung redup, Warna kulit/membran mukosa
normal/cyanosis Pucat, dapat menunjukkan anemi.
 Integritas Ego
Gejala : Peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup.
Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.
 Makanan/cairan
Gejala :Mual/muntah, Nafsu makan buruk/anoreksia,
Ketidakmampuan untuk makan, Penurunan berat badan, peningkatan berat
badan.
 Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, Penurunan
berat badan, palpitasi abdomen.
 Hygiene
Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan.
Tanda : Kebersihan buruk, bau badan.
 Pernapasan
Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama
minimun 3 bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, Episode
batuk hilang timbul.
Tanda : Pernafasan biasa cepat, Penggunaan otot bantu pernafasan,
Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal, Bunyi nafas ronchi,
 Perkusi hyperresonan pada area paru, Warna pucat dengan cyanosis bibir
dan dasar kuku, abu – abu keseluruhan.
 Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan,
Adanya/berulangnya infeksi.
 Seksualitas
Gejala : Penurunan libido.
 Interaksi sosial.
Gejala : Hubungan ketergantungan, Kegagalan dukungan/terhadap
pasangan/orang dekat, Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.
Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena
distress pernafasan, Keterbatasan mobilitas fisik, Kelalaian hubungan
dengan anggota keluarga lain.
2. Diagnosa Keperawatan yang sering dan memungkinkan muncul
Diagnosis Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
sekresi, spasme bronchus.
3) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
dispnoe, anoreksia, mual muntah.
5) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret,
proses penyakit kronis.
6) Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan
oksigenasi.
7) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan perawatan dirumah.
 3. Rencana Asuhan Keperawatan

TUJUAN DAN
N DIAGNOSA
CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
O KEPERAWATAN
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif   Respiratory status : Airway suction
Ventilation   Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan   Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency    Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran   Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil :   Informasikan pada klien
jalan nafas.   Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
batuk efektif dan suara suctioning
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak   Minta klien nafas dalam
-          Dispneu, Penurunan ada sianosis dan sebelum suction dilakukan.
suara nafas dyspneu (mampu   Berikan O2 dengan
-          Orthopneu mengeluarkan sputum, menggunakan nasal untuk
-          Cyanosis mampu bernafas dengan memfasilitasi suksion
-          Kelainan suara nafas mudah, tidak ada pursed nasotrakeal
(rales, wheezing) lips)   Gunakan alat yang steril
-          Kesulitan berbicara   Menunjukkan jalan sitiap melakukan tindakan
-          Batuk, tidak efekotif nafas yang paten (klien   Anjurkan pasien untuk
atau tidak ada tidak merasa tercekik, istirahat dan napas dalam
-          Mata melebar irama nafas, frekuensi setelah kateter dikeluarkan
-          Produksi sputum pernafasan dalam dari nasotrakeal
-          Gelisah rentang normal, tidak   Monitor status oksigen
-          Perubahan frekuensi ada suara nafas pasien
dan irama nafas abnormal)   Ajarkan keluarga
  Mampu bagaimana cara melakukan
Faktor-faktor yang mengidentifikasikan suksion
berhubungan: dan mencegah factor   Hentikan suksion dan
-          Lingkungan : yang dapat menghambat berikan oksigen apabila
merokok, menghirup asap jalan nafas pasien menunjukkan
rokok, perokok pasif-POK, bradikardi, peningkatan
infeksi saturasi O2, dll.
-          Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia Airway Management
dinding bronkus, alergi jalan          Buka jalan nafas,
nafas, asma. guanakan teknik chin lift
-          Obstruksi jalan nafas : atau jaw thrust bila perlu
spasme jalan nafas, sekresi          Posisikan pasien
tertahan, banyaknya mukus, untuk memaksimalkan
adanya jalan nafas buatan, ventilasi
sekresi bronkus, adanya          Identifikasi pasien
eksudat di alveolus, adanya perlunya pemasangan alat
benda asing di jalan nafas. jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila
perlu
          Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
         Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
         Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
         Lakukan suction pada
mayo
         Berikan bronkodilator
bila perlu
         Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
         Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
         Monitor respirasi
dan status O2

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

  Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange          Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi   Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
dan atau pengeluaran ventilation atau jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam   Vital Sign Status          Posisikan pasien
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
  Mendemonstrasikan ventilasi
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi          Identifikasi pasien
 Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang perlunya pemasangan alat
 Penurunan CO2 adekuat jalan nafas buatan
 Takikardi   Memelihara          Pasang mayo bila
 Hiperkapnia kebersihan paru paru perlu
 Keletihan dan bebas dari tanda          Lakukan fisioterapi
 somnolen tanda distress dada jika perlu
 Iritabilitas pernafasan          Keluarkan sekret
 Hypoxia    dengan batuk atau suction
 kebingungan Mendemonstrasikan          Auskultasi suara
 Dyspnoe batuk efektif dan suara nafas, catat adanya suara
 nasal faring nafas yang bersih, tidak tambahan
 AGD Normal ada sianosis dan          Lakukan suction
 sianosis dyspneu (mampu pada mayo
 warna kulit abnormal mengeluarkan sputum,          Berika bronkodilator
(pucat, kehitaman) mampu bernafas dengan bial perlu
 Hipoksemia mudah, tidak ada pursed          Barikan pelembab
 hiperkarbia lips) udara
 sakit kepala ketika bangun    Tanda tanda vital          Atur intake untuk
frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal cairan mengoptimalkan
nafas abnormal keseimbangan.
         Monitor respirasi
 Faktor faktor yang
berhubungan :
 ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
 perubahan membran
kapiler-alveolar
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
-    Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
-    Penurunan pertukaran
udara per menit
-    Menggunakan otot
pernafasan tambahan
-    Nasal flaring
-    Dyspnea
-    Orthopnea
dan status O2
Respiratory Monitoring
         Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
         Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
         Monitor suara nafas,
seperti dengkur
         Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
         Catat lokasi trakea
         Monitor kelelahan
otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
         Auskultasi suara
nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
         Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
         auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NOC : NIC :
  Respiratory status : Airway Management
Ventilation          Buka jalan nafas,
  Respiratory status : guanakan teknik chin lift
Airway patency atau jaw thrust bila perlu
  Vital sign Status          Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
  Mendemonstrasikan ventilasi
batuk efektif dan suara          Identifikasi pasien
nafas yang bersih, tidak perlunya pemasangan alat
ada sianosis dan jalan nafas buatan
dyspneu (mampu          Pasang mayo bila
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas dengan          Lakukan fisioterapi
mudah, tidak ada pursed dada jika perlu
lips)          Keluarkan sekret
-    Perubahan penyimpangan   Menunjukkan jalan dengan batuk atau suction
dada nafas yang paten (klien          Auskultasi suara
-    Nafas pendek tidak merasa tercekik, nafas, catat adanya suara
-    Assumption of 3-point irama nafas, frekuensi tambahan
position pernafasan dalam          Lakukan suction
-    Pernafasan pursed-lip rentang normal, tidak pada mayo
-    Tahap ekspirasi ada suara nafas          Berikan
berlangsung sangat lama abnormal) bronkodilator bila perlu
-    Peningkatan diameter   Tanda Tanda vital          Berikan pelembab
anterior-posterior dalam rentang normal udara Kassa basah NaCl
-    Pernafasan rata- (tekanan darah, nadi, Lembab
rata/minimal pernafasan)          Atur intake untuk
  Bayi : < 25 atau > 60 cairan mengoptimalkan
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 keseimbangan.
  Usia 5-14 : < 14 atau >          Monitor respirasi
25 dan status O2
  Usia > 14 : < 11 atau >
24 Terapi Oksigen
-    Kedalaman pernafasan   Bersihkan mulut, hidung
  Dewasa volume tidalnya dan secret trakea
500 ml saat istirahat   Pertahankan jalan nafas
  Bayi volume tidalnya 6-8 yang paten
ml/Kg   Atur peralatan
-    Timing rasio oksigenasi
-    Penurunan kapasitas vital   Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi
Faktor yang berhubungan : pasien
-          Hiperventilasi   Onservasi adanya tanda
-          Deformitas tulang tanda hipoventilasi
-          Kelainan bentuk   Monitor adanya
dinding dada kecemasan pasien terhadap
-          Penurunan oksigenasi
energi/kelelahan
-          Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal Vital sign Monitoring
-          Obesitas
-          Posisi tubuh  Monitor TD, nadi,
-          Kelelahan otot suhu, dan RR
pernafasan  Catat adanya
-          Hipoventilasi sindrom fluktuasi tekanan
-          Nyeri darah
-          Kecemasan  Monitor VS saat
-          Disfungsi pasien berbaring,
Neuromuskuler duduk, atau berdiri
-          Kerusakan  Auskultasi TD pada
persepsi/kognitif kedua lengan dan
-          Perlukaan pada bandingkan
jaringan syaraf tulang  Monitor TD, nadi,
belakang RR, sebelum, selama,
-          Imaturitas Neurologis dan setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
-    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada
rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
-    Perasaan
  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake   Kaji adanya alergi
Kriteria Hasil : makanan
  Adanya peningkatan   Kolaborasi dengan ahli
berat badan sesuai gizi untuk menentukan
dengan tujuan jumlah kalori dan nutrisi
  Berat badan ideal yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tinggi   Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan intake Fe
  Mampu   Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi meningkatkan protein dan
kebutuhan nutrisi vitamin C
  Tidak ada tanda   Berikan substansi gula
tanda malnutrisi   Yakinkan diet yang
  Tidak terjadi dimakan mengandung tinggi
penurunan berat badan serat untuk mencegah
yang berarti konstipasi
  Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
  Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan
makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
  Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
 ketidakmampuan untuk   Kaji kemampuan pasien
mengunyah makanan untuk mendapatkan nutrisi
-    Miskonsepsi yang dibutuhkan
-    Kehilangan BB dengan
makanan cukup Nutrition Monitoring
-    Keengganan untuk makan   BB pasien dalam batas
-    Kram pada abdomen normal
-    Tonus otot jelek   Monitor adanya
-    Nyeri abdominal dengan penurunan berat badan
atau tanpa patologi   Monitor tipe dan jumlah
-    Kurang berminat terhadap aktivitas yang biasa
makanan dilakukan
-    Pembuluh darah kapiler   Monitor interaksi anak
mulai rapuh atau orangtua selama makan
-    Diare dan atau steatorrhea   Monitor lingkungan
-    Kehilangan rambut yang selama makan
cukup banyak (rontok)   Jadwalkan pengobatan 
-    Suara usus hiperaktif dan tindakan tidak selama
-    Kurangnya informasi, jam makan
misinformasi   Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Faktor-faktor yang   Monitor turgor kulit
berhubungan :   Monitor kekeringan,
Ketidakmampuan pemasukan rambut kusam, dan mudah
atau mencerna makanan atau patah
mengabsorpsi zat-zat gizi   Monitor mual dan
berhubungan dengan faktor muntah
biologis, psikologis atau   Monitor kadar albumin,
ekonomi. total protein, Hb, dan kadar
Ht
  Monitor makanan
kesukaan
  Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
  Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
  Monitor kalori dan
intake nuntrisi
  Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
  Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Resiko infeksi NOC : NIC :

  Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko   Knowledge : infeksi)
masuknya organisme patogen Infection control          Bersihkan
  Risk control lingkungan setelah dipakai
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : pasien lain
-          Prosedur Infasif   Klien bebas dari          Pertahankan teknik
-          Ketidakcukupan tanda dan gejala infeksi isolasi
pengetahuan untuk   Mendeskripsikan          Batasi pengunjung
menghindari paparan patogen proses penularan bila perlu
-          Trauma penyakit, factor yang          Instruksikan pada
-          Kerusakan jaringan mempengaruhi pengunjung untuk mencuci
dan peningkatan paparan penularan serta tangan saat berkunjung dan
lingkungan penatalaksanaannya, setelah berkunjung
-          Ruptur membran   Menunjukkan meninggalkan pasien
amnion kemampuan untuk          Gunakan sabun
-          Agen farmasi mencegah timbulnya antimikrobia untuk cuci
(imunosupresan) infeksi tangan
-          Malnutrisi   Jumlah leukosit          Cuci tangan setiap
-          Peningkatan paparan dalam batas normal sebelum dan sesudah
lingkungan patogen   Menunjukkan tindakan kperawtan
-          Imonusupresi perilaku hidup sehat          Gunakan baju,
-          Ketidakadekuatan sarung tangan sebagai alat
imum buatan pelindung
-          Tidak adekuat          Pertahankan
pertahanan sekunder lingkungan aseptik selama
(penurunan Hb, Leukopenia, pemasangan alat
penekanan respon inflamasi)          Ganti letak IV
-          Tidak adekuat perifer dan line central dan
pertahanan tubuh primer dressing sesuai dengan
(kulit tidak utuh, trauma petunjuk umum
jaringan, penurunan kerja          Gunakan kateter
silia, cairan tubuh statis, intermiten untuk
perubahan sekresi pH, menurunkan infeksi kandung
perubahan peristaltik) kencing
-          Penyakit kronik          Tingktkan intake
nutrisi
         Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
         Monitor hitung
granulosit, WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko

6 Intoleransi aktivitas b/d
curah jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
a.       melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
         Pertahankan teknik
isolasi k/p
         Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
         Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
         Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah
         Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
         Dorong masukan
cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
         Ajarkan cara
menghindari infeksi
         Laporkan
kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur
positif
NOC : NIC :
  Energy conservation Energy Management
  Self Care : ADLs   Observasi adanya
Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
  Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas
aktivitas fisik tanpa   Dorong anal untuk
disertai peningkatan mengungkapkan perasaan
tekanan darah, nadi dan terhadap keterbatasan
RR   Kaji adanya factor yang
  Mampu melakukan menyebabkan kelelahan
aktivitas sehari hari   Monitor nutrisi  dan
(ADLs) secara mandiri sumber energi tangadekuat
  Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
  Monitor respon
kardivaskuler  terhadap
aktivitas
  Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
 b.       Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c.        Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d.       Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
         Tirah Baring atau
imobilisasi
         Kelemahan
menyeluruh
         Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
         Gaya hidup yang
dipertahankan.
7 Cemas b/d penyakit kritis,
takut kematian atau
kecacatan, perubahan peran
dalam lingkungan social atau
ketidakmampuan yang
permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau ketakutan yang disertai
  Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
  Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
  Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
  Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
  Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
  Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
  Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
  Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
  Monitor respon fisik,
emoi, social dan spiritual
NOC : NIC :
  Anxiety control Anxiety Reduction
  Coping (penurunan kecemasan)
  Impulse control          Gunakan pendekatan
Kriteria Hasil : yang menenangkan
  Klien mampu          Nyatakan dengan
mengidentifikasi dan jelas harapan terhadap
mengungkapkan gejala pelaku pasien
cemas          Jelaskan semua
  Mengidentifikasi, prosedur dan apa yang
mengungkapkan dan dirasakan selama prosedur
 respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan
adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil
langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
         Gelisah
         Insomnia
         Resah
         Ketakutan
         Sedih
         Fokus pada diri
         Kekhawatiran
         Cemas
8 Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang
diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya penyakit, kondisi,
informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku mampu menjelaskan
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
menunjukkan tehnik          Pahami prespektif
untuk mengontol cemas pasien terhdap situasi stres
  Vital sign dalam          Temani pasien untuk
batas normal memberikan keamanan dan
  Postur tubuh, mengurangi takut
ekspresi wajah, bahasa          Berikan informasi
tubuh dan tingkat faktual mengenai diagnosis,
aktivitas menunjukkan tindakan prognosis
berkurangnya          Dorong keluarga
kecemasan untuk menemani anak
         Lakukan back / neck
rub
         Dengarkan dengan
penuh perhatian
         Identifikasi tingkat
kecemasan
         Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
         Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
         Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
         Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
NOC : NIC :
  Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process 1.       Berikan penilaian
  Kowledge : health tentang tingkat pengetahuan
Behavior pasien tentang proses
Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
  Pasien dan keluarga 2.       Jelaskan patofisiologi
menyatakan dari penyakit dan bagaimana
pemahaman tentang hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
prognosis dan program dengan cara yang tepat.
pengobatan 3.       Gambarkan tanda dan
  Pasien dan keluarga gejala yang biasa muncul
mampu melaksanakan pada penyakit, dengan cara
prosedur yang yang tepat
dijelaskan secara benar 4.       Gambarkan proses
  Pasien dan keluarga penyakit, dengan cara yang
tepat
kembali apa yang 5.       Identifikasi
dijelaskan perawat/tim kemungkinan penyebab,
kesehatan lainnya. dengna cara yang tepat
6.       Sediakan informasi
interpretasi terhadap pada pasien tentang kondisi,
informasi yang salah, dengan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk 7.       Hindari harapan yang
mencari informasi, tidak kosong
mengetahui sumber-sumber 8.       Sediakan bagi
informasi. keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9.       Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10.    Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11.    Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12.    Eksplorasi
kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang
tepat
13.    Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14.    Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Rahajoe nastini, supriyanto bambang, dkk. 2012. Buku Ajar Respirologi anak edisi 1. Idai

Herdin Sibuea, W, dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Rineka Cipta

Isselbacher, Kurt J. 2000. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Volume 3. Edisi 13.
Jakarta: EGC

Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan

Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus. Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta:
Mediaction