LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT BRONKITIS

DI RUANG PARU-PARU (AL-HAKIM)

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Oleh:

Nama : Sri Adzkia Maulida

NIM : P07120116083

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : SRI ADZKIA MAULIDA

NIM : P07120116083

JUDUL : LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

PENYAKIT BRONKITIS DI RUANG PARU-PARU (AL-HAKIM)

RSUD RATU ZALECHA

Mengetahui :

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

Marwansyah, M.Kep

KEPALA RUANGAN
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT BRONKITIS

A. Konsep Penyakit Bronkitis

1. Definisi
Bronkitis adalah suatu infeksi saluran pernapasan yang menyebabkan inflamasi yang
mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai batuk, dan
biasanya akan membaik tanpa terapi dalam dua minggu. Bronkitis umumnya disebabkan
oleh virus seperti Rhinovirus, RSV, virus influenza, virus parainfluinza, adenovirus, virus
rubeola, dan Paramyxovirus dan bronkitis karena bakteri biasanya dikaitkan dengan
Mycoplasma pneumonia, Bordetella pertussis, atau Corynebacterium diphtheria (Rahajoe,
2012).

Bronkitis dibagi menjadi 2 :

1) Bronkitis Akut
Bronkitis akut merupakan infeksi saluran pernapasan akut bawah. Ditandai
dengan awitan gejala yang mendadak dan berlangsung lebih singkat. Pada bronkitis
jenis ini, inflamasi peradangan bronkus biasanya disebabkan oleh infeksi virus atau
bakteri, dan kondisinya diperparah oleh pemaparan terhadap iritan, seperti asap
rokok, udara kotor, debu, asap kimiawi, dll
2) Bronkitis Kronis
Bronkitis Kronis ditandai dengan gejala yang berlangsung lama (tiga bulan
dalam setahun selama dua tahun berturut turut). Pada bronkitis kronis peradangan
bronkus tetap berlanjut selama beberapa waktu dan terjadi obstruksi/hambatan pada
aliran udara yang normal di dalam bronkus.

2. Anatomi fisiologi
1) Rongga hidung
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak
mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara
terus menerus oleh sel – sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung
dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi
sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang
dihirup ke dalam paru – paru.
2) Faring
Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga
mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring, dan
laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada
traktus respiratorius dan digestif.
3) Laring
Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan
trakhea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya lokalisasi.
Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan
memudahkan batuk.Saluran pernafasan bagian bawah.
4) Trakea
Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda
yang panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea bercabang menjadi
bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak
saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika
dirangsang.
5) Bronkus
Bronkus terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus
kanan lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang
arahnya hampir vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit,
merupakan kelanjutan dari trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang
utama bronchus kanan dan kiri bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian
bronchus segmentaliis. Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel – sel yang
permukaannya dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia, yang berfungsi
untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru menuju laring.
6) Bronkiolus
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis
yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis
kemudian menjadi bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional
antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
7) Alveoli
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel –
sel alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding
alveolar. Sel alveolar tipe II sel – sel yang aktif secara metabolik, mensekresi
 surfactan, suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah
alveolar agar tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah makrofag yang
merupakan sel – sel fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan
bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting.

Fisiologi sistem pernafasan, pernafasan mencakup 2 proses, yaitu :

1) Pernafasan luar yaitu proses penyerapan oksigen (O2) dan pengeluaran
carbondioksida (CO2) secara keseluruhan.
2) Pernafasan dalam yaitu proses pertukaran gas antara sel jaringan dengan
cairan sekitarnya (penggunaan oksigen dalam sel).
Proses fisiologi pernafasan dalam menjalankan fungsinya mencakup 3 proses
yaitu Ventilasi yaitu proses keluar masuknya udara dari atmosfir ke alveoli paru.
Difusi yaitu proses perpindahan/pertukaran gas dari alveoli ke dalam kapiler paru.
Transpor yaitu proses perpindahan oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan
tubuh.

3. Etiologi
Bronkitis oleh virus seperti Rhinovirus, RSV, virus influenza, virus
parainfluinza, adenovirus, virus rubeola, dan Paramyxovirus. Menurut laporan
penyebab lainnya dapat terjadi melalui zat iritan asam lambung seperti asam
lambung, atau polusi lingkungan dan dapat ditemukan setelah perjalanan yang
berat, seperti saat aspirasi setelah muntah, atau pejanan dalam jumlah besar yang
disebabkan zat kimia dan menjadikan bronkitis kronis.
Bronkitis karena bakteri biasanya dikaitkan dengan Mycoplasma pneumonia
yang dapat menyebabkan bronkitis akut dan biasanya terjadi pada anak di atas 5
tahun atau remaja, Bordetella pertussis dan Corynebacterium diphtheria biasa
terjadi pada anak yang tidak diimunnisasi dan dihubungkan dengan kejadian
trakeobronkitis, yang selama stadium kataral pertussis, gejala-gejala infeksi
respiratori lebih dominan. Gejala khas berupa batuk kuat berturut-turut dalam satu
ekspirasi yang diikuti dengan usaha keras dan mendadak untuk inspirasi, sehingga
menimbulkan whoop. Batuk biasanya menghasilkan mucus yang kental dan
lengket (Rahajoe, 2012).
4. Patofisiologi
Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat
timbul kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronkhitis kronis. Pada umumnya,
virus merupakan awal dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas
bagian atas. Dokter akan mendiagnosis bronkhitis kronis jika pasien mengalami
batuk atau mengalami produksi sputum selama kurang lebih tiga bulan dalam satu
tahun atau paling sedikit dalam dua tahun berturut-turut.
Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi maupun
non infeksi (terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi) akan
menyebabkan timbulnya respons inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi,
kongesti, edema mukosa, dan bronkospasme. Tidak seperti emfisema, bronkhitis
lebih memengaruhi jalan napas kecil dan besar dibandingkan alveoli. Dalam
keadaan bronkhitis, aliran udara masih memungkinkan tidak mengalami
hambatan.
Pasien dengan bronkhitis kronis akan mengalami:
a. Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkhus besar
sehingga meningkatkan produksi mukus.
b. Mukus lebih kental
c. Kerusakan fungsi siliari yang dapat menunjukkan mekanisme pembersihan
mukus.
Pada keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut
mucocilliary defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh
mukus dan siliari. Pada pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary
defence paru-paru mengalami kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi.
Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia
(ukuran membesar dan jumlah bertambah) sehingga produksi mukus akan
meningkat. infeksi juga menyebabkan dinding bronkhial meradang, menebal
(sering kali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan mukus kental.
Adanya mukus kental dari dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan kelenjar
mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan
mempersempit saluran udara besar. Bronkhitis kronis mula-mula hanya
memengaruhi bronkus besar, namun lambat laun akan memengaruhi seluruh
saluran napas.
 Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas
terutama selama ekspirasi. Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps dan udara
terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan
penurunan ventilasi alveolus, hipoksia, dan acidosis. Pasien mengalami
kekurangan O2, iaringan dan ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di mana
terjadi penurunan PO2. Kerusakan ventilasi juga dapat meningkatkan nilai
PCO,sehingga pasien terlihat sianosis. Sebagai kompensasi dari hipoksemia, maka
terjadi polisitemia (produksi eritrosit berlebihan).
Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah
sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien
mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika
masalah tersebut tidak ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya
menuiu penyakit cor pulmonal dan CHF (Congestive Heart Failure).

5. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala pada kondisi bronkitis akut : (Sibuea dkk, 2009)

- Batuk
- Terdengar ronki
- Suara yang berat dan kasar
- Wheezing
- Menghilang dalam 10-14 hari
- Demam
- Produksi sputum

Tanda dan gejala bronkitis kronis :

- Batuk yang parah pada pagi hari dan pada kondisi lembab
- Sering mengalami infeksi saluran napas (seperti misalnya pilek dan flu)
yang dibarengi dengan batuk
- Gejala bronkitis akut lebih dari 2-3 minggu
- Demam tinggi
- Sesak napas jika saluran tersumbat
- Produksi dahak bertambah banyak berwarna kuning dan hijau
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan pada klien bronkitis kronik adalah meiputi :
(Isselbacher et all, 2000)
- Rontgen thoraks
- Analisa sputum
- Tes fungsi paru
- Pemeriksaan kadar gas darah arteri

7. Komplikasi
1) Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien,
antara lain : Bronchitis kronik Bronchitis kronik merupakan suatu definisi
klinis yaitu batuk-batuk hampir setiap hari disertai keluarnya dahak,
sekurang-kurangnya dalam 3 bulan.
2) Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami
infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas
bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang
baik.
3) Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya
pneumonia. Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena.
4) Efusi pleura atau empisema
Membran serosa yang metutupi pernukaan paru (pluera viseralis),
diafragma, mediastium dan diding dada (pluera parietalis) menyelubungi
suatu rongga yang potensial, yaitu kavum pluera, untuk memungkinkan
gerakan tanpa gesekan pada respirasi.
5) Abses metastasis di otak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi
supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian
6) Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena (arteri
pulmonalis), cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh
darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan
tindakan bedah gawat darurat.
7) Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas
 8) Pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang
arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-
venous shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral,
selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi
pulmonal, kor pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung
kanan.
9) Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis
yang berat dan luas
10) Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai
komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami
komplikasi.

8. Penatalaksanaan
1) Membatasi aktivitas.
2) Berhenti merokok dan hindari asap tembakau.
3) Lakukan vaksin untuk influenza dan S. pneumonia.
4) Hindari makanan yang merangsang.
5) Jangan memandikan terlalu pagi atau terlalu sore, dan mandi dengan air
hangat.
6) Tidak tidur di kamar yang ber AC atau gunakan baju dingin, bila ada yang
tertutup lehernya.
7) Jaga kebersihan makanan dan biasakan cuci tangan sebelum makan.
8) Menciptakan lingkungan udara bebas polusi.
9) Jangan mengonsumsi makanan seperti telur ayam, karena bisa menambah
produksi lendirnya. Begitu juga minuman bersoda bisa jadi pencetus karena
saat diminum maka sodanya akan naik ke hidung merangsang daerah saluran
pernapasan.
10) Cobalah untuk menjalani terapi uap hangat untuk membantu menghilangkan
sumbatan dan mengencerkan lendir/dahak.
11) Minum banyak air hangat agar lender/dahak tetap encer dan mudah
dikeluarkan.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian pada pasien dengan penyakit bronchitis
Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :
 Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise, Ketidakmampuan melakukan
aktivitas sehari–hari, Ketidakmampuan untuk tidur, Dispnoe
pada saat istirahat.
Tanda : Keletihan, Gelisah, insomnia, Kelemahan umum/kehilangan
massa otot.
 Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda :Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi
jantung/takikardia berat, Distensi vena leher, Edema dependent,
Bunyi jantung redup, Warna kulit/membran mukosa
normal/cyanosis Pucat, dapat menunjukkan anemi.
 Integritas Ego
Gejala : Peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup.
Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.
 Makanan/cairan
Gejala :Mual/muntah, Nafsu makan buruk/anoreksia,
Ketidakmampuan untuk makan, Penurunan berat badan, peningkatan berat
badan.
 Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, Penurunan
berat badan, palpitasi abdomen.
 Hygiene
Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan.
Tanda : Kebersihan buruk, bau badan.
 Pernapasan
 Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama
minimun 3 bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, Episode
batuk hilang timbul.
Tanda : Pernafasan biasa cepat, Penggunaan otot bantu pernafasan,
Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal, Bunyi nafas ronchi,
Perkusi hyperresonan pada area paru, Warna pucat dengan cyanosis bibir
dan dasar kuku, abu – abu keseluruhan.
 Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan,
Adanya/berulangnya infeksi.
 Seksualitas
Gejala : Penurunan libido.
 Interaksi sosial.
Gejala : Hubungan ketergantungan, Kegagalan dukungan/terhadap
pasangan/orang dekat, Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.
Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena
distress pernafasan, Keterbatasan mobilitas fisik, Kelalaian hubungan
dengan anggota keluarga lain.

2. Diagnosa Keperawatan yang sering dan memungkinkan muncul

Diagnosis pasti bronchitis dapat ditegakan apabila telah ditemukan adanya
dilatasi dan nekrosis dinding bronkus dengan prosedur pemeriksaan bronkografi
dan melihat bronkogram yang didapat. Bronkografi tidak selalu dapat dikerjakan
pada tiap pasien bronchitis, karena terikat adanya indikasi, kontraindikasi, syarat-
syarat akan melakukannya. Oleh karena pasien bronchitis umumnya memberikan
gambaran klinis yang dapat dkenal, penegakan diagnosis bronchitis dapat
ditempuh melewati proses diagnostik yang lazim dikerjakan dibidang kedokteran,
meliputi:
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisis
- Pemeriksaan penunjang
Diagnosis Banding
 Beberapa penyakit yang perlu diingat atau dipertimbangkan kalau kita berhadapan
dengan pasien bronchitis :
- Bronchitis kronis ( ingatlah definisi klinis bronchitis kronis )
- Tuberculosis paru ( penyakit ini dapat disertai kelainan anatomis paru
berupa bronchitis )
- Abses paru ( terutama bila telah ada hubungan dengan bronkus besar )
- Penyakit paru penyebab hemaptomisis ( misalnya karsinoma paru,
adenoma paru )
- Fistula bronkopleural dengan empisema
Diagnosis Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
sekresi, spasme bronchus.
3) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
dispnoe, anoreksia, mual muntah.
5) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret,
proses penyakit kronis.
6) Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan
oksigenasi.
7) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan perawatan dirumah.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN

O KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
INTERVENSI (NIC)
CRITERIA HASIL (NOC)
NOC : NIC :
  Respiratory status : Airway suction
Ventilation   Pastikan kebutuhan oral /
  Respiratory status : tracheal suctioning
Airway patency    Auskultasi suara nafas sebelum
  Aspiration Control dan sesudah suctioning.
  Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
  Mendemonstrasikan   Minta klien nafas dalam
 -          Dispneu, Penurunan suara
nafas
-          Orthopneu
-          Cyanosis
-          Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
-          Kesulitan berbicara
-          Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
-          Mata melebar
-          Produksi sputum
-          Gelisah
-          Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
-          Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
-          Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
-          Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
2 Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
 Gangguan penglihatan
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Hiperkapnia
 Keletihan
 somnolen
 Iritabilitas
batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
  Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
  Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
NOC :
  Respiratory Status : Gas
exchange
  Respiratory Status :
ventilation
  Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
  Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
  Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
   Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas
sebelum suction dilakukan.
  Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
  Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
  Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
  Monitor status oksigen pasien
  Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
  Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
         Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
         Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berikan bronkodilator bila
perlu
         Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status
O2
NIC :
Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
         Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
         Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
  Hypoxia yang bersih, tidak ada          Auskultasi suara nafas, catat
 kebingungan sianosis dan dyspneu adanya suara tambahan
 Dyspnoe (mampu mengeluarkan          Lakukan suction pada mayo
 nasal faring sputum, mampu bernafas          Berika bronkodilator bial
 AGD Normal dengan mudah, tidak ada perlu
 sianosis pursed lips)          Barikan pelembab udara
 warna kulit abnormal (pucat,    Tanda tanda vital dalam          Atur intake untuk cairan
kehitaman) rentang normal mengoptimalkan keseimbangan.
 Hipoksemia          Monitor respirasi dan status
 hiperkarbia O2
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas
Respiratory Monitoring
abnormal
         Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
Faktor faktor yang berhubungan : respirasi
 ketidakseimbangan perfusi
         Catat pergerakan dada,amati
ventilasi
kesimetrisan, penggunaan otot
 perubahan membran kapiler-
tambahan, retraksi otot
alveolar
supraclavicular dan intercostal
         Monitor suara nafas, seperti
dengkur
         Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
         Catat lokasi trakea
         Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
         Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
         Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
         auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
-    Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
-    Penurunan pertukaran udara per
menit
-    Menggunakan otot pernafasan
tambahan
-    Nasal flaring
-    Dyspnea
-    Orthopnea
-    Perubahan penyimpangan dada
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point position
-    Pernafasan pursed-lip
  Respiratory status :
Ventilation
  Respiratory status :
Airway patency
  Vital sign Status
Kriteria Hasil :
  Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
  Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
         Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
         Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berikan bronkodilator bila
perlu
 -    Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
-    Peningkatan diameter anterior-
posterior
-    Pernafasan rata-rata/minimal
  Bayi : < 25 atau > 60
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
  Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
  Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-          Hiperventilasi
-          Deformitas tulang
-          Kelainan bentuk dinding
dada
-          Penurunan energi/kelelahan
-          Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
-          Obesitas
-          Posisi tubuh
-          Kelelahan otot pernafasan
-          Hipoventilasi sindrom
-          Nyeri
-          Kecemasan
-          Disfungsi Neuromuskuler
-          Kerusakan persepsi/kognitif
-          Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
-          Imaturitas Neurologis
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
ada suara nafas abnormal)
  Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NOC :
  Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
         Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status
O2
Terapi Oksigen
  Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
  Pertahankan jalan nafas yang
paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
  Kaji adanya alergi makanan
  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
-    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga
mulut
-    Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan
makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap
makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5 Resiko infeksi
  Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan
tujuan
  Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
  Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
  Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
  Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
NOC :
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
  Berikan substansi gula
  Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
  Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
  Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
  BB pasien dalam batas normal
  Monitor adanya penurunan
berat badan
  Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
  Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
  Monitor lingkungan selama
makan
  Jadwalkan pengobatan  dan
tindakan tidak selama jam makan
  Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
  Monitor turgor kulit
  Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
  Monitor mual dan muntah
  Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
  Monitor makanan kesukaan
  Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
  Monitor kalori dan intake
nuntrisi
  Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
  Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NIC :

Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
-          Ruptur membran amnion
-          Agen farmasi
(imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan
lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan imum
buatan
-          Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
-          Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
-          Penyakit kronik
  Immune Status
  Knowledge : Infection
control
  Risk control
Kriteria Hasil :
  Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
  Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
  Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
  Jumlah leukosit dalam
batas normal
  Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Infection Control (Kontrol
infeksi)
         Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
         Pertahankan teknik isolasi
         Batasi pengunjung bila perlu
         Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
         Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
         Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan kperawtan
         Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
         Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
         Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
         Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
         Tingktkan intake nutrisi
         Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan terhadap
infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan keluarga

6 Intoleransi aktivitas b/d curah
jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a.       melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau kelemahan.
b.       Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
c.        Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
d.       Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
         Tirah Baring atau imobilisasi
         Kelemahan menyeluruh
         Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
         Gaya hidup yang
dipertahankan.
NOC :
  Energy conservation
  Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
  Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
  Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif
NIC :
Energy Management
  Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
  Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
  Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
  Monitor nutrisi  dan sumber
energi tangadekuat
  Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
  Monitor respon kardivaskuler 
terhadap aktivitas
  Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
  Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
  Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
  Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
  Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
  Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
  Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
  Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
  Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
7 Cemas b/d penyakit kritis, takut
kematian atau kecacatan,
perubahan peran dalam
lingkungan social atau
ketidakmampuan yang permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas
dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon
autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
         Gelisah
         Insomnia
         Resah
         Ketakutan
         Sedih
         Fokus pada diri
         Kekhawatiran
         Cemas
8 Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang
diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan
gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak
sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah,
NOC :
  Anxiety control
  Coping
  Impulse control
Kriteria Hasil :
  Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
  Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
  Vital sign dalam batas
normal
  Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NOC :
  Kowlwdge : disease
process
  Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
  Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
  Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
  Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan
lainnya.
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
         Gunakan pendekatan yang
menenangkan
         Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku pasien
         Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
         Pahami prespektif pasien
terhdap situasi stres
         Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
         Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
         Dorong keluarga untuk
menemani anak
         Lakukan back / neck rub
         Dengarkan dengan penuh
perhatian
         Identifikasi tingkat
kecemasan
         Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
         Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
         Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
         Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
NIC :
Teaching : disease Process
1.       Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2.       Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
3.       Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4.       Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5.       Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
6.       Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
7.       Hindari harapan yang
kosong
8.       Sediakan bagi keluarga atau
kurangnya keinginan untuk SO informasi tentang kemajuan
mencari informasi, tidak pasien dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber 9.       Diskusikan perubahan gaya
informasi. hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10.    Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11.    Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12.    Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13.    Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14.    Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Rahajoe nastini, supriyanto bambang, dkk. 2012. Buku Ajar Respirologi anak edisi 1. Idai

Herdin Sibuea, W, dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Rineka Cipta

Isselbacher, Kurt J. 2000. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Volume 3. Edisi 13.
Jakarta: EGC

Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan

Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus. Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta:
Mediaction