Anda di halaman 1dari 2

Catatan ; surat kelahiran ini bukan merupakan akte kelahiran

KLINIK PRATAMA TRIMEDIKA SIDIK KAKI BAYI


JL Tanjung Api-Api RT.003 RW.001 Kel.Talang Keramat Kec.Talang
Kelapa Kab.Banyuasin
Telp.( 0821-8256-0531) Instagram @Trimedikalg KIRI KANAN

KETERANGAN KELAHIRAN
No : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada :


Tanggal : .............................Hari...................................
Telah lahir di : Klinik Pratama Trimedika
Bayi JK : laki-laki / perempuan
Anak ke :
Berat : gr
Panjang : cm
Nama Ayah : ......................................................................
Nama Ibu : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
.................................................................
Diberi Nama : ......................................................................

SIDIK JEMPOL TANGAN IBU


Palembang........................
Bidan yang menolong, KIRI KANAN

.......................................
.......................................
KLINIK PRATAMA TRIMEDIKA Catatan ; surat kelahiran ini bukan merupakan akte kelahiran

JL Tanjung Api-Api RT.003 RW.001 Kel.Talang Keramat Kec.Talang


Kelapa Kab.Banyuasin
Telp.( 0821-8256-0531) Instagram @Trimedikalg

KETERANGAN KELAHIRAN
No : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada :


Tanggal : .............................Hari...................................
Telah lahir di : Klinik Pratama Trimedika
Bayi JK : laki-laki / perempuan
Anak ke :
Berat : gr
Panjang : cm
Nama Ayah : ......................................................................
Nama Ibu : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
.................................................................
Diberi Nama : ......................................................................

Palembang........................
Bidan yang menolong,

Anda mungkin juga menyukai