Penilaian Kompetensi –

Tes Diagnostik Cepat Antigen SARS-CoV-2

A. Ujian Praktik: Pengambilan sampel nasofaring

Instruksi:
 Pakai APD.
 Persiapkan tempat kerja.
 Ambil satu sampel nasofaring.
 Peserta ujian harus menjalankan tindakan di daftar tilik dengan tepat. Jika tidak, jawabannya
adalah “TIDAK”, dan sebaiknya penjelasan disertakan di kolom terakhir.
 Untuk setiap tindakan yang dijalankan dengan tepat, peserta ujian mendapatkan 1 poin.

Nama peserta ujian: _____________________ Tanggal (hh/bb/tt): __ __/__ __/__

__

Nomor Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah peserta memakai APD yang tepat
untuk pelaksanaan tes?
2 Apakah peserta ujian mengambil semua
persediaan yang dibutuhkan untuk
melakukan pengambilan sampel
nasofaring?
3 Apakah peserta ujian memasukkan usap
steril ke dalam lubang hidung pasien,
hingga mencapai permukaan nasofaring
posterior?
4 Apakah peserta ujian mengusap permukaan
nasofaring posterior?
5 Apakah peserta ujian menarik usapan steril
dari rongga hidung?
BAGIAN A: Nilai / Jumlah jawaban benar /5= % …………… %

Nama Supervisor: _____________________ Tanggal (hh/bb/tt): __ __/__ __/__ __

Penilaian Kompetensi –
Tes Diagnostik Cepat Antigen SARS-CoV-2

B. Ujian Praktik: Tes RDT Antigen SARS-CoV-21

Instruksi:
 Pakai APD.
 Persiapkan tempat kerja.
 Proses dua sampel secara paralel sesuai panduan acuan cepat/instruksi penggunaan tes
RDT Antigen SARS-CoV-2.
 Lepas APD.
 Peserta ujian harus menjalankan tindakan di daftar tilik untuk KEDUA sampel dengan tepat.
Jika tidak, jawabannya adalah “TIDAK”, dan sebaiknya penjelasan disertakan di kolom
terakhir.
 Untuk setiap tindakan yang dijalankan dengan tepat, peserta ujian mendapatkan 1 poin.

Nama peserta ujian: ____________________ Tanggal (hh/bb/tt): __ __/__ __/__ __

Nomor Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah peserta ujian memakai APD untuk (Lihat Bagian A:1)
menjalankan tes?
2 Apakah peserta ujian membaca instruksi
penggunaan tes RDT Antigen SARS-CoV-
2 dengan teliti?
3 Apakah peserta ujian mengambil semua
persediaan yang dibutuhkan untuk
menjalankan prosedur tes RDT Antigen
SARS-CoV-2?
4 Apakah peserta ujian mempersiapkan
tempat kerja dengan tepat?
5 Apakah peserta ujian memeriksa tanggal
kedaluwarsa tes RDT Antigen SARS-CoV-
2?
6 Apakah peserta ujian memastikan bahwa
alat tes dan kemasan penyerap kelembapan
di kantong foil tidak rusak dan belum
kedaluwarsa?
7 Apakah peserta ujian memasukkan usapan
ke tabung bufer ekstraksi dan, saat
menekan tabung bufer, memutar usapan?
8 Apakah peserta ujian melepas usapan
sambil menekan sambil menekan sisi-sisi
tabung untuk mengekstraksi cairan dari
usapan?
9 Apakah peserta ujian menekan tutup mulut
pipa dengan erat ke arah tabung?
10 Apakah peserta ujian meneteskan spesimen
ekstraksi ke dalam cekungan alat tes dalam
jumlah yang tepat?
11 Apakah peserta ujian membaca hasil tes
RDT Antigen SARS-CoV-2 setelah waktu
inkubasi yang dibutuhkan?
1
Prosedur ini harus disesuaikan dengan spesifisitas tes RDT Antigen SARS-CoV-2 yang dilakukan.
 Nomor Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
12 Apakah peserta ujian menafsirkan hasil tes
RDT Antigen SARS-CoV-2 dengan tepat?
13 Apakah peserta ujian mencatat hasil tes di
Buku Catatan Tes RDT Antigen SARS-
CoV-2?
14 Apakah peserta ujian membuang semua
limbah (seperti alat tes bekas, tabung bufer
ekstraksi, usapan, dan penahan dari kertas)
ke dalam kantong limbah biologis
berbahaya?
15 Apakah peserta ujian melepas gaun dan
sarung tangan sebelum meninggalkan
tempat kerja?
16 Apakah peserta ujian membersihkan
tangan dengan benar setelah
menyelesaikan prosedur tes RDT Antigen
SARS-CoV-2?
BAGIAN B: Nilai / Jumlah jawaban benar / 16 = % …………… %

Nama Supervisor: _____________________ Tanggal (hh/bb/tt): __ __/__ __/__ __