BAB 1 PENDAHULUAN

Racun adalah zat atau senyawa yang masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara yang menghambat respon pada sistem biologis dan dapat menyebabkan gangguan kesehatan, penyakit, bahkan kematian. Keracunan sering dihubungkan dengan pangan atau bahan kimia. Pada kenyataannya bukan hanya pangan atau bahan kimia saja yang dapat menyebabkan keracunan. Di sekeliling kita ada racun alam yang terdapat pada beberapa tumbuhan dan hewan. Salah satunya adalah gigitan ular berbisa yang sering terjadi di daerah tropis dan subtropis.1 Ular merupakan jenis hewan melata yang banyak terdapat di Indonesia. Spesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. Ular berbisa memiliki sepasang taring pada bagian rahang atas. Pada taring tersebut terdapat saluran bisa untuk menginjeksikan bisa ke dalam tubuh mangsanya secara subkutan atau intramuskular. 1 Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik. 1 Pada setiap kasus yang dilaporkan sebagai gigitan ular, harus dipastikan apakah gigitan tersebut disebabkan ular berbisa. Hal tersebut dapat ditentukan antara lain dari luka bekas gigitan yang terjadi. Jika identifikasi sulit ditentukan, gejala dan tanda akibat gigitan bisa ular menjadi dasar untuk menegakkan diagnosis.2

BAB II KASUS

1.1 Identitas Nama : Tn. Mulyadi

Jenis Kelamin : Laki-laki Usia Agama Status Alamat MedRec MRS : 37 tahun : Islam : Sudah menikah : Jln. Meranti rt.35 : 080124 : 22 April 2012

1.2 Anamnesis Keluhan Utama :

Pasien digigit ular di punggung telapak kaki kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang dengan keluhan digigit ular di punggung kaki kanan 2,5 jam yang lalu sebelum masuk IGD RSUD Bari saat pasien berjalan mencari ikan di rawa. Pasien mengaku melihat jenis ular tersebut yaitu jenis ular yg kepalanya menyerupai sendok. Ketika itu pasien langsung terkejut dan merasakan kesakitan pada punggung telapak kaki dan melihat dua tanda bekas gigitan ular, bengkak dan kemerahan mulai timbul setengah jam kemudian, bengkak tersebut sampai pergelangan kaki. Pasien juga merasakan keram di seluruh tubuh (+), mulut tidak bisa membuka (+), sesak nafas (-), mata berkunang-kunang (+), mual (+), muntah (+), kelopak mata selalu turun dan tidak bisa terbuka (+), air ludah banyak (+), susah menelan (+), kencing berdarah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal

1.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal : 26 April 201) a. Status generalis : Kesadaran Tekanan darah Pernapasan Nadi : Compos mentis : 100/60 mmHg : 20x/menit : 60x/menit.

Keadaan Spesifik Kelenjar Getah Bening Tidak ada pembesaran KGB di submandibular, leher, axilla, dan inguinal, nyeri tekan (-). Kepala Bentuk oval, simetris, deformitas (-), muka sembab (-). Mata Eksopthalmus an endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sclera ikterik (-), pupil isokor (-), refleks chaya normal, pergerakan bola mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum nasi dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, tidak ditemukan penyumbatan dan perdarahan (epistaksis), pernapasan cuping hidung (-). Telinga Pada lubang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan tragus (-), pendengaran baik.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), karies gigi (+). Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-), scar operasi (-) Dada Dada simetris kanan dan kiri, retraksi intercostals (-), ginekomastia (-), spider nevi (-), warna kulit sama dengan sekitar, scar operasi (-). Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas atas jantung ICS II, kanan linea parasternalis dextra, kiri linea midclavicularis sinistra. Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar, massa (-), venektasi vena (-), skar operasi (-). : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. : tympani : bising usus (+). : murmur (-), gallop (-). : simetris kanan dan kiri, benjolan (-). : stemfremitus normal kanan = kiri, nyeri tekan (-). : sonor di kedua lapangan paru. : vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)

b. Status Lokalis Ekstremitas atas dan bawah Atas : pucat (-), palmar eritema (-),nyeri otot dan sendi (-), turgor baik, edema (-).

Bawah

: tampak fank mark pada basal metatarso phalanx I dextra, pucat (-), palmar eritema (-), edema (+), nyeri tekan (+), tugor baik, scar operasi (+)

Genitalia Tidak diperiksa

1.5 Diagnosis Kerja Post Opp Vulnus Morsum Ular.

1.6 Tatalaksana 1. IVFD RL GTT XXV tts/mnt 2. Puasa 3. Pasang NGT 4. Pasang cateter 5. Dexametason 2x2 amp 6. Ketorolac 2amp/kolf 7. Cefotaxim 1 gr < 8. ATS 1500 IV 9. ABU 2 Kolf 10. Fasciotomi. 11. Lakukan list control untuk melihat kemajuan keadaan pasien.

List control Tgl Jam Temp Nadi TD RR Input Output ObatObatan - Skin test cefotaxime, 22 April 2012 02.30 37 100 130/80 20 hasil (-). - Inj.Ranitidin 1 amp - O2 4 H20/m - Inj.Cefotaxime 1gr - suction 03.00 03.30 37 37 92 78 140/90 120/90 30 26 D5%+ 2 05.00 36 63 120/70 33 Suction vial au gtt 20 x/mnt D5%+ 2 06.00 36 74 130/90 27 Suction vial au gtt 20 x/mnt 09.00 10.00 11.00 37,1 36,4 37,2 78 77 78 130/90 120/90 120/90 28 27 25 Diet 15.00 36,8 70 130/70 22 m/p 80cc 16.00 18.00 19.00 37,3 37,0 37,2 74 73 69 120/80 130/70 110/80 23 22 23 - inj D40 - inj.Ketorolac 1amp - inj.Ketorolac 1amp - inj.Cefotaxime 1amp D5% + 2 vial abu gtt 20 x/mnt. Jenis Infus

Tgl

Jam

Temp

Nadi

TD

RR

Input Output

ObatObatan

Jenis Infus - RL gtt

20.00

37

69

120/70

20

20x/mn - NGT+ pasang

21.00 22.00 23.00 24.00 23 April 2012 02.00 06.00 01.00

36 36 36 36

66 67 69 69

120/70 120/90 120/80 120/80

20 22 20 20

36

78

110/80

17

36 36

79 77

110/70 110/80

20 24

Tabel 2.1 List control pasien

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Epidemiologi Luka akibat gigitan ular dapat berasal dari gigitan ular tidak berbisa maupun gigitan ular berbisa. Di seluruh dunia setiap tahunnya ditemukan ribuan orang yang meninggal dunia akibat gigitan ular berbisa. Di Amerika Serikat ditemukan 8000 kasus gigitan ular berbisa per tahunnya dengan 98% gigitan tejadi di daerah ekstremitas dan 70% disebabkan oleh Rattlesnake. Di bagian emergensi RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung dalam kurun waktu 1996-1998 dilaporkan sejumlah 180 kasus gigitan ular berbisa. Sementara di RSUD dr. Saiful Anwar Malang dalam kurun waktu satu tahun (2004) dilaporkan sejumlah 36 kasus gigitan ular berbisa. Kepada semua kasus gigitan ular tersebut diberikan terapi antiveom dan menunjukkan hasil yang baik kecuali pada satu kasus yang dibawa ke rumah sakit sudah dalam keadaan koma dan apnoe. Hal ini sejalan dengan laporan Auerbach (2005) bahwa angka kematian ditemukan kurang dari 1% pada kasus gigitan ular berbisa yang diberi terapi antivenom. Estimasi global menunjukkan sekitar 30.000-40.000 kematian akibat gigitan ular berbisa.3

3.2 Jenis-Jenis Ular Berbisa Gigitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa. Sebenarnya dari kira kira ratusan jenis ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa, dan dari golongan ini hanya beberapa yang berbahaya bagi manusia. 4 Di seluruh dunia dikenal lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250 spesies. Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama yaitu: 1. Famili Elapidae misalnya ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang dan ular cabai

2. Familli Crotalidae/ Viperidae, misalnya ular tanah, ular hijau dan ular bandotan puspo 3. Familli Hydrophidae, misalnya ular laut 4. Familli Colubridae, misalnya ular pohon Untuk menduga jenis ular yang mengigit adalah ular berbisa atau tidak dapat dipakai rambu rambu bertolak dari bentuk kepala ular dan luka bekas gigitan sebagai berikut: Ciri ciri ular tidak berbisa: 1. Bentuk kepala segi empat panjang 2. Gigi taring kecil 3. Bekas gigitan, luka halus berbentuk lengkung Ciri ciri ular berbisa: 1. Kepala segi tiga 2. Dua gigi taring besar di rahang atas 3. Dua luka gigitan utama akibat gigi taring Jenis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya yang banyak dijumpai di Indonesia adalah jenis ular : 1. Hematotoksik, seperti Trimeresurus albolais (ular hijau), Ankistrodon rhodostoma (ular tanah), aktivitas hemoragik pada bisa ular Viperidae menyebabkan perdarahan spontan dan kerusakan endotel (racun prokoagulan memicu kaskade pembekuan) 2. Neurotoksik, Bungarusfasciatus (ular welang), Naya Sputatrix (ular sendok), ular kobra, ular laut. Neurotoksin pascasinaps seperti -bungarotoxin dan cobrotoxin terikat pada reseptor asetilkolin pada motor end-plate sedangkan neurotoxin prasinaps seperti bungarotoxin, crotoxin, taipoxin dan notexin merupakan fosfolipase-A2 yang 9

mencegah pelepasan asetilkolin pada neuromuscular junction. Beberapa spesies Viperidae, hydrophiidae memproduksi rabdomiolisin sistemik sementara spesies yang lain menimbulkan mionekrosis pada tempat gigitan.

Gambar 3.1 Bekas gigitan ular (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa dengan bekas taring.

3.3 Patofisiologi Bisa ular terdiri dari campuran beberapa polipeptida, enzim dan protein. Jumlah bisa, efek letal dan komposisinya bervariasi tergantung dari spesies dan usia ular. Bisa ular bersifat stabil dan resisten terhadap perubahan temperatur.2 Secara mikroskop elektron dapat terlihat bahwa bisa ular merupakan protein yang dapat menimbulkan kerusakan pada sel-sel endotel dinding pembuluh darah, sehingga menyebabkan kerusakan membran plasma.2 Komponen peptida bisa ular dapat berikatan dengan reseptor-reseptor yang ada pada tubuh korban. Bradikinin, serotonin dan histamin adalah sebagian hasil reaksi yang terjadi akibat bisa ular. Enzim yang terdapat pada bisa ular misalnya Larginine esterase menyebabkan pelepasan bradikinin sehingga menimbulkan rasa nyeri, hipotensi, mual dan muntah serta seringkali menimbulkan keluarnya keringat

10

yang banyak setelah terjadi gigitan. Enzim protease akan menimbulkan berbagai variasi nekrosis jaringan. Phospholipase A menyebabkan terjadi hidrolisis dari membran sel darah merah. Hyaluronidase dapat menyebabkan kerusakan dari jaringan ikat. Amino acid esterase menyebabkan terjadi KID. Pada kasus yang berat bisa ular dapat menyebabkan kerusakan permanen, gangguan fungsi bahkan dapat terjadi amputasi pada ekstremitas. Bisa ular dari famili Crotalidae/Viperidae bersifat sitolitik yang menyebabkan nekrosis jaringan, kebocoran vaskular dan terjadi koagulopati. Komponen dari bisa ular jenis ini mempunyai dampak hampir pada semua sistem organ.2 Bisa ular dari famili Elapidae dan Hydrophidae terutama bersifat sangat neurotoksik, dan mempunyai dampak seperti kurare yang memblok neurotransmiter pada neuromuscular junction. Aliran dari bisa ular di dalam tubuh, tergantung dari dalamnya taring ular tersebut masuk ke dalam jaringan tubuh.2

3.4 Manifestasi Klinis Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas dan hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri hebat dan tidak sebanding sebesar luka, edema, eritem, petekia, ekimosis, bula dan tanda nekrosis jaringan. Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau perikardium, udem paru, dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa yang terkenal adalah ular tanah, bandotan puspa, ular hijau dan ular laut. Ular berbisa lain adalah ular kobra dan ular welang yang biasanya bersifat neurotoksik. Gejala dan tanda yang timbul karena bisa jenis ini adalah rasa kesemutan, lemas, mual, salivasi, dan muntah. Pada pemeriksaan ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan sesak napas sampai akhirnya terjadi henti nafas akibat kelumpuhan otot pernafasan. Ular kobra dapat juga menyemprotkan bisanya yang kalau mengenai mata dapat menyebabkan kebutaan sementara.4

11

Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan atau luka yang terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik sebagai berikut : 5 1. Gejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam 30 menit 24 jam) 2. Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur 3. Gejala khusus gigitan ular berbisa : a. Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular diseminata (KID). b. Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang dan koma. c. Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma. d. Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda tanda 5P (pain, pallor, paresthesia, paralysis pulselesness).

12

Menurut Schwartz, gigitan ular dapat di klasifikasikan sebagai berikut:6 Derajat 0 I II Venerasi 0 +/+ Luka gigit + + + Nyeri +/+ +++ Udem/ Eritem <3cm/12> 3-12 cm/12 jam >12-25 cm/12 jam Tanda sistemik 0 0 + Neurotoksik, Mual, pusing, syok ++ Syok, petekia, ekimosis ++ Gangguan faal ginjal, Koma, perdarahan

III

++

+++

>25 cm/12 jam

IV

+++

+++

>ekstrimitas

Tabel 3.1 Klasifikasi gigitan ular Kepada setiap kasus gigitan ular perlu dilakukan : 1. Anamnesis lengkap: identitas, waktu dan tempat kejadian, jenis dan ukuran ular, riwayat penyakit sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik: status umum dan lokal serta perkembangannya setiap 12 jam. 3.4.1 Gambaran klinis gigitan beberapa jenis ular, yaitu : 3 1. Gigitan Elapidae
a.

Efek lokal (kraits, mambas, coral snake dan beberapa kobra) timbul berupa sakit ringan, sedikit atau tanpa pembengkakkan atau kerusakan kulit dekat gigitan. Gigitan ular dari Afrika dan beberapa kobra Asia memberikan gambaran sakit yang berat, melepuh dan kulit yang rusak dekat gigitan melebar.

b.

Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut dan kerusakan pada lapisan luar mata.

c.

Gejala sistemik muncul 15 menit setelah digigit ular atau 10 jam kemudian dalam bentuk paralisis dari urat urat di wajah, bibir, lidah dan tenggorokan

13

sehingga menyebabkan sukar bicara, kelopak mata menurun, susah menelan, otot lemas, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur dn mati rasa di sekitar mulut. Selanjutnya dapat terjadi paralis otot pernapasan sehingga lambat dan sukar bernapas, tekanan darah menurun, denyut nadi lambat dan tidak sadarkan diri. Nyeri abdomen seringkali terjadi dan berlangsung hebat. Pada keracunan berat dalam waktu satu jam dapat timbul gejala gejala neurotoksik. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam. 2. Gigitan Viperidae
a.

Efek lokal timbul dalam 15 menit atau setelah beberapa jam berupa bengkak dekat gigitan untuk selanjutnya cepat menyebar ke seluruh anggota badan, rasa sakit dekat gigitan

b.

Efek sistemik muncul dalam 5 menit atau setelah beberapa jam berupa muntah, berkeringat, kolik, diare, perdarahan pada bekas gigitann (lubang dan luka yang dibuat taring ular), hidung berdarah, darah dalam muntah, urin dan tinja. Perdarahan terjadi akibat kegagalan faal pembekuan darah. Beberapa hari berikutnya akan timbul memar, melepuh, dan kerusakan jaringan, kerusakan ginjal, edema paru, kadang kadang tekanan darah rendah dan nadi cepat. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakkan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

3. Gigitan Hidropiidae
a.

Gejala yang muncul berupa sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat dan muntah

b.

Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, spasme pada otot rahang, paralisis otot, kelemahan otot ekstraokular, dilatasi pupil, dan ptosis, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (gejala ini penting untuk diagnostik), ginjal rusak, henti jantung

14

4. Gigitan Rattlesnake dan Crotalidae

a.

Efek lokal berupa tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis dan nyeri pada daerah gigitan merupakan indikasi minimal ang perlu dipertimbangkan untuk memberian poli valen crotalidae antivenin

b.

Anemia, hipotensi dan trobositopenia merupakan tanda penting

5. Gigitan Coral Snake Jika terdapat toksisitas neurologis dan koagulasi, diberikan antivenin (Micrurus fulvius antivenin). 3.5 Pemeriksaan penunjang3 1. Pemeriksaan darah: Hb, Leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protobin, fibrinogen, APTT, D-dimer, uji faal hepar, golongan darah dan uji cocok silang 2. Pemeriksaan urin: hematuria, glikosuria, proteinuria (mioglobulinuria) 3. EKG 4. Foto dada

3.6 Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk snakebite antara lain :

1. 2.

Scorpion Sting Sengatan serangga

3.7 Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah3
1. 2. 3.

Menghalangi/ memperlambat absorbsi bisa ular Menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi darah Mengatasi efek lokal dan sistemik

15

Usahakan membuang bisa sebanyak mungkin dengan menoreh lubang bekas masuknya taring ular sepanjang dan sedalam cm, kemudian dilakukan pengisapan mekanis. Bila tidak tersedia alatnya, darah dapat diisap dengan mulut asal mukosa mulut utuh tak ada luka. Bisa yang tertelan akan dinetralkan oleh cairan pencernaan. Selain itu dapat juga dilakukan eksisi jaringan berbentuk elips karena ada dua bekas tusukan gigi taring, dengan jarak cm dari lubang gigitan, sampai kedalaman fasia otot. Usaha menghambat absorbsi dapat dilakukan dengan memasang tourniket beberapa centimeter di proksimal gigitan atau di proksimal pembengkakan yang terlihat, dengan tekanan yang cukup untuk menghambat aliran vena tapi lebih rendah dari tekanan arteri. Tekanan dipertahankan dua jam. Penderita diistirahatkan supaya aliran darah terpacu. Dalam 12 jam pertama masih ada pengaruh bila bagian yang tergigit direndam dalam air es atau didinginkan dengan es. Untuk menetralisir bisa ular dilakukan penyuntikan serum bisa ular intravena atau intra arteri yang memvaskularisasi daerah yang bersangkutan. Serum polivalen ini dibuat dari darah kuda yang disuntik dengan sedikit bisa ular yang hidup di daerah setempat. Dalam keadaan darurat tidak perlu dilakukan uji sensitivitas lebih dahulu karena bahaya bisa lebih besar dari pada bahaya syok anafilaksis. Pengobatan suportif terdiri dari infus NaCl, plasma atau darah dan pemberian vasopresor untuk menanggulangi syok. Mungkin perlu diberikan fibrinogen untuk memperbaiki kortikosteroid. Bila terjadi kelumpuhan pernapasan dilakukan intubasi, dilanjutkan dengan memasang respirator untuk ventilasi. Diberikan juga antibiotik spektrum luas dan vaksinasi tetanus. Bila terjadi pembengkakan hebat, biasanya perlu dilakukan fasiotomi untuk mencegah sindrom kompartemen. Bila perlu, dilakukan upaya untuk mengatasi faal ginjal. Nekrotomi dikerjakan bila telah tampak jelas batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok kulit. Bila ragu ragu mengenai jenis ularnya, sebaiknya penderita diamati selama 48 jam karena kadang efek 16 kerusakan sistem pembekuan. Dianjurkan juga pemberian

keracunan bisa timbul lambat. Gigitan ular tak berbisa tidak memerlukan pertolongan khusus, kecuali pencagahan infeksi. 4,7 3.7.1 Tindakan Pelaksanaan 1. Sebelum penderita dibawa ke pusat pengobatan, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah
a. b.

Penderita diistirahatkan dalam posisi horizontal terhadap luka gigitan Penderita dilarang berjalan dan dilarang minum minuman yang mengandung alkohol

c.

Apabila gejala timbul secara cepat sementara belum tersedia antibisa, ikat daerah proksimal dan distal dari gigitan. Kegiatan mengikat ini kurang berguna jika dilakukan lebih dari 30 menit pasca gigitan. Tujuan ikatan adalah untuk menahan aliran limfe, bukan menahan aliran vena atau ateri.

2. Setelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suportif sebagai berikut:
a. b. c. d.

Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan fungsi pernapasan Penatalaksanaan sirkulasi: beri infus cairan kristaloid Beri pertolongan pertama pada luka gigitan: verban ketat dan luas diatas luka, imobilisasi (dengan bidai) Ambil 5 10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu trotombin, APTT, D-dimer, fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit (terutama K), CK. Periksa waktu pembekuan, jika >10 menit, menunjukkan kemungkinan adanya koagulopati

e.

f. g.

Apus tempat gigitan dengan dengan venom detection Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahkan), polivalen 1 ml berisi:
i. ii.

10-50 LD50 bisa Ankystrodon 25-50 LD50 bisa Bungarus

17

iii. iv.

25-50 LD50 bisa Naya Sputarix Fenol 0.25% v/v Teknik pemberian: 2 vial @5ml intravena dalam 100 ml NaCl 0,9% atau

Dextrose 5% dengan kecapatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 ml (20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan. Indikasi SABU adalah adanya gejala venerasi sistemik dan edema hebat pada bagian luka. Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way3,4,6

Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU

Derajat II: 3-4 vial SABU Derajat III: 5-15 vial SABU Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU Beratnya evenomasi Taring atau gigi Gejala sistemik + ++ +++ Jumlah vial venom 0 5 10 15 15

Ukuran zona edema/ eritemato kulit (cm) 0 Tidak ada + <2 I Minimal + 2-15 II Sedang + 15-30 III Berat + >30 IV Berat + <> Tabel 3.2 Pedoman terapi SABU menurut Luck Pedoman terapi SABU menurut Luck3,6
1. 2.

Derajat

Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberiann antivenom
a.

Jika koagulopati tidak membaik (fibrinogen tidak meningkat, waktu pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian SABU. Ulangi pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, dst.

18

b.

Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, waktu pembekuan menurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi pemeriksaan darah untuk memonitor perbaikkannya. Monitor dilanjutkan 2x24 jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati berulang. Perhatian untuk penderita dengan gigitan Viperidae untuk tidak menjalani operasi minimal 2 minggu setelah gigitan

3. Terapi suportif lainnya pada keadaan :

a. b.

Gangguan koagulopati berat: beri plasma fresh-frizen (dan antivenin) Perdarahan: beri tranfusi darah segar atau komponen darah, fibrinogen, vitamin K, tranfusi trombosit

c. d. e. f. g.

Hipotensi: beri infus cairan kristaloid Rabdomiolisis: beri cairan dan natrium bikarbonat Monitor pembengkakan local dengan lilitan lengan atau anggota badan Sindrom kompartemen: lakukan fasiotomi Gangguan neurologik: beri Neostigmin (asetilkolinesterase), diawali dengan sulfas atropin

h. i.

Beri tetanus profilaksis bila dibutuhkan Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein, hindari penggunaan obat obatan narkotik depresan

4. Terapi profilaksis
a.

Pemberian antibiotika spektrum luas. Kuman terbanyak yang dijumpai adalah P.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp, B.fragilis

b. c.

Beri toksoid tetanus Pemberian serum anti tetanus: sesuai indikasi Fasciotomy

3.7.2

19

Tujuan dari terapi sindrom kompartemen dalah mengurangi defisit fungsi neurogis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah local, biasanya dengan bedah dekompresi. Tindakan nonoperatif tertentu mungkin bias berhasil seperti

menghilangkan selubung eksternal. Jika hal tersebut tidak berhasil maka tindakan operasi dekompresi perlu dipertimbangkan. Indikasi mutlak untuk operasi dekompresi sulit untuk ditentukan, tiap pasien dan tiap sindrom kompartemen memiliki individualitas yang berpengaruh pada cara untuk menindakinya. Berbeda dengan kompleksitas diagnosis, terapi kompartemen sindrom sederhana yaitu fasciotomi kompartemen yang terlibat. Walaupun fasciotomi disepakati sebagai terapi yang terbaik, namun beberapa hal, seperti timing, masih diperdebatkan. Semua ahli bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular adalah indikasi mutlak untuk melakukan fasciotomi. Penanganan sindroma kompartemen meliputi : 1. Terapi Medikal/non operatif. Pemilihan secara medical terapi digunakan apabila masih menduga suatu sindroma kompartemen, yaitu : a. Menempatkan kaki setinggi jantung, untuk mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan lebih memperberat iskemia. b. Pada kasus penurunan ukuran kompartemen, gips harus di buka dan pembalut kontriksi dilepas. c. Pada kasus gigitan ular berbisa, pemberian anti racun dapat menghambat perkembangan sindroma kompartemen. d. Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah. e. Pada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakainan manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen. Manitol mereduksi edema seluler, dengan memproduksi kembali energi seluler yang normal dan mereduksi sel otot yang nekrosis melalui kemampuan dari radikal bebas. 2. Terapi operatif untuk sindroma kompartemen apabila tekanan intrakompartemen lebih dari 30mmHg memerlukan tindakan yang cepat dan segera dilakukan fasciotomi. 20

Tujuannya untuk menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot. Apabila tekanannya kurang dari 30mmHg, tungkai dapat diobservasi dengan cermat dan diperiksa lagi pada jam-jam berikutnya, kalau keadaan tungkai itu membaik, evaluasi klinik yang berulang-ulang dilanjutkan hingga bahaya telah terlewati. Kalau tidak ada perbaikan, atau kalau tekanan kompartemen meningkat, fasiotomi harus segera dilakukan.

Keberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam. Ada dua teknik dalam fasciotomi yaitu teknik insisi tunggal dan insisiganda. Tidak ada keuntungan yang utama dari kedua teknik ini. Insisi ganda pada tungkai bawah paling sering digunakan karena lebih aman dan lebih efektif, sedangkan insisi tunggal membutuhkan diseksi yang lebih luas dan resiko kerusakan arteri dan vena peroneal. Pada tungkai bawah, fasiotomi dapat berarti membuka ke empat kompartemen, kalau perlu dengan mengeksisi satu segmen fibula. Luka harus dibiarkan terbuka, kalau terdapat nekrosis otot,dapat dilakukan debridemen, kalau jaringan sehat, luka dapat di jahit ( tanpa regangan ), atau dilakukan pencangkokan kulit Terapi untuk sindrom kompartemen akut maupun kronik biasanya adalah operasi. Insisi panjang dibuat pada fascia untuk menghilangkan tekanan yang meningkat di dalamnya. Luka tersebut dibiarkan terbuka (ditutup dengan pembalut steril) dan ditutup pada operasi kedua, biasanya 5 hari kemudian. kalau terdapat nekrosis otot, dapat dilakukan debridemen, kalau jaringan sehat, luka dapat di jahit (tanpa regangan ), atau skin graft mungkin diperlukan untuk menutup luka ini. Indikasi untuk melakukan operasi dekompresi antara lain: 1. Adanya tanda-tanda sindrom kompartemen seperti nyeri hebat 2. Gambaran klinik yang meragukan dengan resiko tinggi (pasien koma, pasien dengan masalah psikiatrik, dan dibawah pengaruh narkotik) dengan tekanan jaringan lebih dari 30mmHg pada pasien yang diharapkan memiliki tekanan jaringan yang normal. Bila ada indikasi, operasi dekompresi harus segera dilakukan karena penundaan akan meningkatkan kemungkinan kerusakan jaringan intrakompartemen sebagaimana terjadinya komplikasi. Waktu adalah inti dari diagnosis dan terapi sindrom kompartemen. Kerusakan nervus permanen mulai setelah 6 jam terjadinya hipertensi intrakompartemen. Jika dicurigai adanya sindrom kompartemen, pengukuran tekanan dan konsultasi yang 21

diperlukan harus segera dilakukan secepatnya. Beberapa teknik telah diterapkan untuk operasi dekompresi untuk semua sindrom kompartemen akut. Prosedur ini dilakukan tanpa torniket untuk mencegah terjadinya periode iskemia yang berkepanjangan dan operator juga dapat memperkirakan derajat dari sirkulasi lokal yang akan didekompresi. Setiap yang berpotensi membatasi ruang, termasuk kulit,dibuka di sepanjang daerah kompartemen, semua kelompok otot harus lunak pada palpasi setelah prosedur selesai. Debridemant otot harus seminimal mungkin selama operasi dekompresi kecuali terdapat otot yang telah nekrosis.8 3.8 Prognosis Gigitan ular berbisa berpotensi menyebabkan kematian dan keadaan yang berat, sehingga perlu pemberian antibisa yang tepat untuk mengurangi gejala.

Ekstremitas atau bagian tubuh yang mengalami nekrosis pada umumnya akan mengalami perbaikan, fungsi normal, dan hanya pada kasus-kasus tertentu memerlukan skin graft.2

22

BAB IV KESIMPULAN

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring. Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. Dalam menghadapi kasus gigitan ular berbisa diperlukan tata laksana yang cepat, baik dalam menegakkan diagnosis maupun terapinya, oleh karena dapat menimbulkan kecacatan dan mengancam jiwa

23