1

Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik : Snake Bite
Tanggal (kasus) : 16 April 2014 Presenter : dr. Juan Setiaji
Tanggal Presentasi : 9 Mei 2014 Pendamping : dr. Era Ery Dhani
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD H Damanhuri Barabai
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Wanita, 45 tahun, terkena gigitan ular sejak 6 jam yang lalu

Tujuan :
Penegakan diagnosis dan pengobatan awal sesuai etologi serta mencegah
komplikasi
Bahan
Bahasan :
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara
Membahas :
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Data Pasien : Nama : Ny. S, 45 tahun No. Registrasi : -
Nama Klinik : RSUD Damanhuri Barabai Telp : Terdaftar sejak : 9 Mei 2014
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Snake Bite, OS terkena gigitan ular sejak 6 jam yang lalu,
bengkak pada daerah gigitan, luka gigitan ular yang terdiri dari 2 taring, berwarna kebiruan
pada daerah luka, nyeri tekan pada daerah luka
2. Riwayat Pengobatan : -
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang petani
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar tidak
diketahui
7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak melakukan imunisasi
8. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Snake Venom: The Pain and Potential of Poison, The Cold Blooded News Vol. 28, Number
2

3, March, 2001.
2. Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma,
Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-
100.
3. Daley eMedicine Snakebite : Article by Brian James, MD, MBA, FACS, 2006 available at
URL : http://www.emedicine.com/med/topic2143.htm
Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis Snake Bite
2. Pengobatan Snake Bite berdasarkan etiologi
3. Mengenali gejala awal Snake Bite

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Keluhan Utama: Digigit ular sejak 6 jam yang lalu
Bengkak pada daerah gigitan ular
Luka gigitan ular yang terdiri dari 2 taring
Berwarna kebiruan pada daerah luka
Nyeri tekan pada daerah luka
Mual dan muntah tidak ada
Nekrosis jaringan tidak ada
Nyeri kepala tidak ada
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
3

Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 76x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/ menit
Suhu : 36,5
0
C
Status Internus
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas normal, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Hepar Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan abdomen (-)
4

Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : CRT < 2 detik, Udem (-)
Status Lokalis:
Oedem pada daerah gigitan
Luka gigitan 0,5 cm X 0,5 cm
Hematom pada daerah luka
Nyeri tekan (+)
3. Assesment (penalaran klinis) :
Definisi
Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang
luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik,
kardiovaskuler dan sistem pernapasan.
Epidemiologi
Diperkirakan sekitar 5 juta kasus gigitan ular terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya,
menyebabkan sekitar 125.000 kematian. Gigitan ular lebih umum terjadi di wilayah tropis
dan di daerah dimana pekerjaan utamanya adalah agrikultural. Di daerah-daerah ini, sejumlah
besar orang hidup berdampingan bersama sejumlah besar ular. Orang-orang yang digigit oleh
ular dikarenakan memegang atau bahkan menyerang ular merupakan penyebab yang
signifikan di Amerika Serikat. Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular per tahun di Amerika
Serikat, terbanyak pada musim panas, sekitar 8000 digigit oleh ular berbisa.
Di Amerika Serikat, 76% korban adalah laki-laki kulit putih. Studi nasional di Negara
tersebut melaporkan angka perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 9:1, dengan
50% korban berada pada rentang usia 18-28 tahun. Sedangkan studi UTMCK melaporkan
perbandingan laki-laki dengan perempuan hanya 2.1:1, dengan jumlah korban dalam rentang
usia yang sama hanya 25%. UTMCK juga melaporkan 96% gigitan berlokasi pada
ekstremitas, dengan 56% pada lengan.
5

Patogenesis
Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik tersebut
menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem
neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan.
Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan
dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan,
sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas.
Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat
mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok
hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.
Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :
a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)
Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak
(menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding
sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar
menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput
tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.
b. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)
Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka
gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit
sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan
selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf
pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah
melalui pembuluh limfe.
c. Bisa ular yang bersifat Myotoksin
Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin.
Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-
sel otot.
6

d. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin
Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.
e. Bisa ular yang bersifat cytotoksin
Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya
kardiovaskuler.
f. Bisa ular yang bersifat cytolitik
Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.
g. Enzim-enzim
Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.
Manifestasi Klinis
Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala
lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang
terperangkap di jaringan bawah kulit).
Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa, yaitu terjadi
oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat),
paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan otot), pulselesness (denyutan).
Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular :
a. Gigitan Elapidae
Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snakes,
mambas, kraits), cirinya:
1) Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada
kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.
2) Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak.
3) 15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul paralisis urat-urat
di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah menelan, otot lemas,
7

kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di
sekitar mulut dan kematian dapat terjadi dalam 24 jam.
b. Gigitan Viperidae/Crotalidae
Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:
1) Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa bengkak di
dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.
2) Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.
3) Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2
jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.
c. Gigitan Hydropiidae
Misalnya, ular laut, cirinya:
1) Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.
2) Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,
dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin
warna coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.
d. Gigitan Crotalidae
Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:
1) Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di daerah
gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen crotalidae antivenin.
2) Anemia, hipotensi, trombositopeni.
Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori:
a. Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit
dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan
melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.
b. Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat
8

menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ abdomen. Korban
dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama.
Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian.
c. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf.
Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot
pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat
menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.
d. Kematian otot, bisa dari russells viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid
Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris
dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini
dapat menyebabkan gagal ginjal.
e. Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban,
menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.
Diagnosis
Anamnesa biasanya didapat langsung dari pasien. Kebanyakan kasus berasal dari percobaan
memegang ular, jadi jenis ular biasanya diketahui. Tanda umum ular berbisa adalah
kepalanya berbentuk segitiga. Tanda lain adalah dari penampakan langsung misalnya corak
kulitnya. Dari bekas gigitan dapat dillihat dua lubang yang jelas akibat dua gigi taring rahang
atas bila ularnya berbisa, dan deretan bekas gigi-gigi kecil berbentuk U bila ularnya tak
berbisa.
Derajat Gigitan Ular (Parrish)
1. Derajat 0
- Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam
- Pembengkakan minimal, diameter 1 cm
2. Derajat I
- Bekas gigitan 2 taring
- Bengkak dengan diameter 1 5 cm
9

- Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam
3. Derajat II
- Sama dengan derajat I
- Petechie, echimosis
- Nyeri hebat dalam 12 jam
4. Derajat III
- Sama dengan derajat I dan II
- Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh
5. Derajat IV
- Sangat cepat memburuk
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap,
penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial,
hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, dan elektrolit. Untuk gigitan yang
hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan
waktu retraksi bekuan
Penatalaksanaan
1. Prinsip-prinsip
o Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular
o Menetralkan bisa
o Mengobati komplikasi
2. Pertolongan yang diberikan:
o Incisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%
o IVFD RD 16 20 tpm.
o Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore
o ATS profilaksis 1500 iu
o Heparin 20.000 unit per 24 jam
o Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi
10

berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV
o Kalau perlu dilakukan hemodialise
o Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen.
o Observasi pasien minimal 1 x 24 jam
Catatan: jika terjadi anafilaktik syok karena ABU, ABU harus dimasukkan secara cepat
sambil diberi adrenalin.
Derajat (Parrish) Pemberian ABU
0-1 Tidak perlu
2 5 sd 20 cc
3-4 40 sd 100 cc

Prognosis
Meskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik,
memprediksi prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi sulit. Disamping fakta bahwa
mungkin terdapat sebanyak 8000 kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari 10
kematian, dan kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan
dan lain hal. Komplikasi yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang
tertahan pada luka gigitan atau infeksi luka (termasuk tetanus).
Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antivenom dapat
mempengaruhi bagaimana keadaan korban. Efek bisa yang serius dapat tertunda untuk
beberapa jam. Seorang korban yang sesaat terlihat baik kondisinya dapat menjadi sangat
kesakitan. Seluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa harus segera mendapat perawatan
medis tanpa harus ditunda-tunda.
11

4. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Snake Bite

TERAPI
- SABU 1 ampul / 5cc, 2,5 cc infiltrasi pada daerah luka dan 2,5 cc i.v bolus
- Paracetamol tablet 3x500 mg
- Amoxicilin tablet 3x500 mg

Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang
dideritanya dan menjelaskan perjalanan penyakit nantinya serta komplikasi yang akan
timbul kemudian harinya