REFERAT GIGITAN ULAR

Disusun Oleh:
Diniar Syabillania 1102013087
Qorry Welendri 1102013238
Rufaida Mudrika 1102013259
Salsabila Rahma 1102013260
Sania Dysa H 1102013261
Sarah Tri Wahyuni 1102013264
Seno Pamungkas 1102013267
Sherlly Yunita 1102013271
Sofie Hanafiah 1102013278
Soraya H M 1102013279

Pembimbing: dr. Yeppy A. Nurzaman, Sp.B, FINaCS, MM

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah
RSUD Soreang Bandung 2017
Luka gigitan

Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut

dan gigi hewan atau manusia. Hewan mungkin
menggigit untuk mempertahankan dirinya, dan pada
kesempatan khusus untuk mencari makanan. Gigitan
dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang
kala dapat mengakibatkan infeksi.
Jenis ular dan cara identifikasi
famili Colubridae,
Bisanya lemah
Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus), ular tali
(Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah
(Sibynophis geminatus).
Famili Elapidae
Bisanya kuat
taring pendek dan tegak permanen.
Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis), ular
weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra
(Ophiophagus hannah).
Famili Viperidae.
Bisanya kuat
memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang
atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya.
Perbedaan ular berbisa dan tak berbisa
Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Bulat Elips, segitiga

Kepala
Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Gigitan
Warna Warna-warni Kebanyakan Gelap
BISA ULAR
Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan
mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri.
Komposisi Bisa Ular
Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat
pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Menyebabkan tngkat faktor
pembekuan darah menjadi sangat rendah (koagulopati konsumtif) sehingga darah
tidak dapat membeku.
Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang meliputi
pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan sistemik spontan (spontaneous
systemic haemorrhage).
Racun sitolitik atau nekrotik mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A)
racun polipeptida dan faktor lainnya yang meningkatkan permeabilitas membran sel
dan menyebabkan pembengkakan setempat. Racun ini juga dapat menghancurkan
membran sel dan jaringan.
Phospholipase A2 haemolitik dan miolitik enzim ini dapat menghancurkan membran
sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah merah.
Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik (Elapidae dan beberapa Viperidae)
merupakan phospholipase A2 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya
melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya.
Post-synaptic neurotoxins (Elapidae) polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin
untuk mendapat reseptor di neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis yang
mirip seperti paralisis kuraonium2
Sifat Bisa Ular
Hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem
pembuluh darah
bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel
darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine
(dinding sel darah merah), sehinggga sel darah merah menjadi
hancur dan larut (hemolysis) dan keluar menembus pembuluh-
pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada
selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-
lain.
Neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak
merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka
gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati
dengan tanda-tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam
(nekrotik).
Sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan.
Patofisiologi
TANDA DAN GEJALA BERDASARKAN JENIS ULAR
Gigitan Elapidae
(misalnya : ular kobra, ular weling, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral
snake, mambas, kraits)
Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut,
kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.
Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak
Setelah digigit ular
15 menit : muncul gejala sistemik
10 jam : paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar
berbicara, susah menelan, otot lemas, ptosis, sakit kepala, kulit dingin, muntah,
pandangan kabur, parestesia di sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam

Ular anang Ular cabai

Ular weling
 Gigitan Viporidae/Crotalidae
(misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo)
Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa bengkak di
dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.
Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah beberapa jam
Ular tanah Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam
waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

Gigitan Hydropiridae (misalnya ular laut)

1. Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.

Ular bandotan puspo

2. Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri
menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobinuria
yang ditandai dengan urin berwarna coklat gelap (penting untuk diagnosis),
kerusakan ginjal, serta henti jantung

Ular laut
Diagnosa Klinik
ANAMNESIS
1. pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular?
bukti bahwa pasien telah digigit ular (misalnya, adanya bekas taring) serta asal dan
perluasan tanda envenomasi lokal.
2. kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular?
Perkiraan tingkat keparahan envenomasi bergantung pada berapa lama waktu
berlalu sejak pasien terkena gigitan ular. Bila pasien digigit ular saat sedang tidur,
kemungkinan ular yang menggigit adalah Kraits (ular berbisa), bila di daerah
persawahan, kemungkinan oleh ular kobra atau russel viper (ular berbisa), bila terjadi
saat memetik buah, pit viper hijau (ular berbisa), bila terjadi saat berenang atau saat
menyebrang sungai, kobra (air tawar), ular laut (laut atau air payau).
3. perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda?
Ular yang telah menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan dijauhkan dari
pasien. Apabila ular yang telah menggigit berhasil ditemukan, sebaiknya ular
tersebut dibawa bersama pasien saat datang ke rumah sakit, untuk memudahkan
identifikasi apakah ular tersebut berbisa atau tidak.
4. apa yang anda rasakan saat ini?
Gejala gigitan ular yang biasa terjadi di awal adalah muntah. Pasien yang
mengalami trombositopenia atau mengalami gangguan pembekuan darah akan
mengalami perdarahan dari luka yang telah terjdi lama. Pasien sebaiknya ditanyakan
produksi urin serta warna urin sejak terkena gigitan ular. Pasien yang mengeluhkan
kantuk, kelopak mata yang serasa terjatuh, pandangan kabur atau ganda,
kemungkinan menandakan telah beredarnya neurotoksin.
Pemeriksaan Fisik
Tanda keracunan ular berbisa
LOKAL ( pada bekas gigitan) Sistemik
a. Tanda gigitan taring (fang marks) Umum (general) : mual, muntah, nyeri perut, lemah,
b. Nyeri lokal mengantuk, lemas.
c. Perdarahan lokal Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis),
d. Kemerahan koagulopati, atau trombositopenia.
e. Limfangitis Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia eksternal,
f. Pembesaran kelenjar limfe paralisis, dan lainnya.
g. Inflamasi (bengkak, merah, panas) Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia (klinis),
h. Melepuh kelainan EKG.
i. Infeksi lokal, terbentuk abses Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria (klinis),
j. Nekrosis peningkatan kreatinin/urea urin (hasil laboratorium).
Hemoglobinuria/mioglobinuria : urin coklat gelap (klinis),
dipstik urin atau bukti lain akan adanya hemolisis
intravaskuler atatu rabdomiolisis generalisata (nyeri otot,
hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya
bukti laboratorium lainnya terhadap tanda venerasi.
Pemeriksaan Penunjang
LAB
Penghitungan jumlah sel darah
Pro trombine time dan activated partial tromboplastin time
Fibrinogen dan produk pemisahan darah
Tipe dan jenis golongan darah
Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan Kreatinin
Urinalisis untuk myoglobinuria
Analisis gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik
RADIOLOGI
Thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum
Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal
LAINNYA
Pemeriksaan sindrom kompartemen
Tatalaksana
Langkah-langkah pertolongan yang dilakukan adalah
Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.
imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang
45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari
ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat
dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir. Penggunaan torniket
tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan
torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat.
Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi
penatalaksanaan jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan;
penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila
kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock, shock perdarahan,
kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat
terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka,
serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.
Pemberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan toksoid
maka diberikan satu dosis toksoid tetanus.
Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular.
Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri.
Pemberian serum antibisa.
 Cross insisi
Setelah Bisa yang dapat
tergigit terbuang
3 menit 90%
15-30 menit 50%
1 jam 1%
 SERUM ANTI BISA ULAR

Serum anti bisa ular merupakan serum polivalen yang dimurnikan dan dipekatkan,
berasal dari plasma kuda yang dikebalkan terhadap bisa ular yang mempunyai
efek neurotoksik dan hematotoksik
Tiap ml dapat menetralisasi :
Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50
Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50
Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50
Dan mengandung Fenol 0,25% sebagai pengawet
Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat
diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang
setiap 6 jam. antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai
suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama
atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa. Cara lain adalah denga
menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara
intramuskuler atau intravena.
Efek samping
Reaksi anafilaktik (anaphylactic shock)
Dapat timbul dengan segera atau beberapa jam setelah suntikan
Penyakit serum (serum sickness)
Dapat timbul 7-10 hari setelah suntikan dan dapat berupa kenaikan suhu, gatal-gatal,
sesak nafas dan lain-lain gejala alergi. Reaksi ini jarang timbul bila digunakan serum
yang sudah dimurnikan
Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil
Rasa nyeri pada tempat suantikan
Syarat-syarat pemberian serum secara intravena

Pada penderita harus dilakukan tes hipersensitivitas subkutan

Suntikan 0,2 ml serum encerkan 1: 10, subkutan dan amati 30 menit.
Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan.
Reaksi anafilaktik yang dini seperti pucat, kepala pusing, perasaan panas,
batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-muntah, pembengkakan
lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal,
rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang.
Reaksi tersebut biasanya ringan dan mudah diatasi dengan adrenalin
1:1000.
Bila tidak timbul reaksi : suntikkan lagi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml
subkutan dan amati lagi selama 30 menit.
Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan
Bila tidak timbul reaksi, suntikkan serum dalam dosis penuh secara
perlahan-lahan dan amati lagi paling sedikit 30 menit.
Setelah disuntik intravena penderita harus diamati sedikitnya selama satu
jam.
Pemberian anti bisa ular dapat menggunakan pedoman dari Parrish
Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritem Tanda sistemik
a
0 0 + +/- <3cm/12 jam 0
I +/- + + <3cm/12 jam 0
II + + +++ >12cm- +. Neurotoksik,
25cm/12jam mual, pusing, syok
III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok,
petekie,ekimosis
IV +++ + +++ Pada satu ++, gangguan faal
ekstremitas ginjal, koma,
secara perdarahan
menyeluruh
Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat
meningkat maka diberikan SABU

Derajat II: 3-4 vial SABU

Derajat III: 5-15 vial SABU

Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU

RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA
ULAR
Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara
keseluruhan dapat hilang secara cepat.
Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti
pada 15-30 menit.
Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari
luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat
Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60
menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi
Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular
kobra) akan membaik dalam 30 menit setelah pemberian antibisa,
namun biasanya membutuhkan waktu bebeerapa jam. Pada
keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak
respon.
Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam
dan warna urin akan kembali ke warna normal.
OBSERVASI PERAWATAN KONSERVATIF
Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi Bed rest
(keracunan) bisa ular, pemeriksaan penunjang, Perawatan luka dengan iodine,
Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan)
hibitane
dari ular viper, observasi di Instalasi gawat Darurat Akses intravena (cairan dan obat-
selama 8-10 jam, dilanjutkan observasi di ruangan obatan)
Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) Pemberian obat-obatan sedatif
yang berat membutuhkan perawatan khusus di (Diazepam, Promethazine)
ICU untuk pemberian produk-produk darah, Pemberian obat-obatan
menyediakan monitoring yang invasif, dan analgesik (ASA, Paracetamol,
memastikan proteksi jalan nafas. Ibuprofen, Indomethacin,
Petidine)
Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama
24 jam. Pemerian Antibiotika profilaksis
(PPF, Amoxicillin, Ampicillin,
Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan Gentamicin)
untuk menyingkirkan sindroma kompartemen.
Pemberian toxoid Tetanus
Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. Pemberian Steroid (Hidrocortison,
Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih Dexamethasone)
dari 30-40 mmHg.
Komplikasi
Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper.
Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit.
Komplikasi kardiovaskuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat
terjadi.
Komplikasi yang terkait dengan antivenin termasuk reaksi hipersensitivitas tipe
cepat (anafilaksis, tipe I) dan tipe lambat (serum sickness, tipe III). Anafilaksis
terjadi dimediasi oleh immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan degranulasi sel
mast yang dapat berakibat laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran
kapiler.
Kematian umumnya pada korban tanpa intervensi farmakologis. Serum sickness
dengan gejala demam, sakit kepala, bersin, pembengkakan kelenjar lymph,
dan penurunan daya tahan, muncul 1 2 minggu setelah pemberian antivenin.
 Pencegahan
Mengenali ular lokal di daerah masing-
masing, mengetahui tempat tinggal dan
tempat persembunyian yang disukai
ular, mengetahui waktu dan cuaca
dimana ular akan lebih aktif, terutama
gigitan ular setelah hujan, saat banjir,
saat panen, serta malam hari
Gunakan sepatu atau bots dan celana
panjang, khususnya saat berjalan di
malam hari atau semak-semak
Gunakan cahaya (lampu senter, obor)
saat berjalan di malam hari
Jangan pernah menyentuh,
mengancam, atau menyerang ular dan
jangan pernah menjebak dan
memojokkan ular dalam tempat tertutup
Bila memungkinkan, hindari tidur di
tanah
Jauhkan anak-anak dari daerah yang
diketahui rawan ular
Hindari atau lakukan dengan saat hati-
hati saat menangani ular mati, atau ular
yang terlihat mati
Hindari reruntuhan, sampah, gundukan
anai-anai, atau hewan domestik yang
dekat dengan hunian manusia, karena
dapat menarik ular
Memeriksa rumah secara berkala untuk
ular, dan bila mungkin, hindari jenis
konstruksi rumah yang memungkinkan
ular untuk bersembunyi (misalnya
dinding jerami dan tanah liat yang
memiliki celah dan ruang yang lebar,
ruang tidak tertutup pada lantai)
Untuk mencegah gigitan ular laut,
nelayan sebaiknya menghindari
menyentuh ular laut yang tertangkap
jala dan terpancing.
TERIMAKASIH