Portofolio

GIGITAN ULAR DERAJAT 0

AD REGIO DIGITI I PEDIS SINISTRA

Disusun Oleh :
dr. Oki Alfin

Pembimbing :
dr. Hedi Mulyadora

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYUNG LENCIR

SUMATERA SELATAN
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
2015

PORTOFOLIO

Kasus 3
Topik: Gigitan ular derajat 0
Tanggal (Kasus) : Februari 2016
Presenter : dr. Oki Alfin
Tanggal Presentasi : 10 Maret 2016
Pendamping : dr. Hedi Mulyadora
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Bayunglencir
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Neonatus
Deskripsi : Wanita, 49 tahun, gigitan ular derajat 0
Tujuan : Tatalaksana gigitan ular
Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan
Email
Pos
diskusi
Data
Pasien:

Nama : Ny.W Umur : 49 tahun Pekerjaan : IRT

No. Reg :
Alamat : Bayung Lencir Agama : Hindu
Bangsa :
Indonesia
Nama RS: RSUD
Telp :
Terdaftar sejak :
BayungLencir
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Gigitan Ular derajat 0 (Klasifikasi Schwatz) ad
regio digiti I pedis sinistra/ Keadaan umum : tampak sakit sedang.
2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Sejak 2 jam SMRS os sedang membersihkan halaman rumah, tiba-tiba
digigit ular di kaki sebelah kanan. Os mengatakan bahwa ular berukuran kecil,
bentuk kepala segiempat dan mempunyai taring (os tidak ingat corak ular
tersebut). Os merasa nyeri pada jempol kakinya, os lalu membalut kaki kananya,
lalu os datang ke UGD RSUD Bayung Lencir.
4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
6. Lain-lain :
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal.
Riwayat penyakit infeksi lainnya disangkal.
7. Riwayat kebiasaan

Pasien mengatur pola makan dengan baik.

Penderita sering makan sayur, buah dan minum air putih.

Penderita rutin olahraga.

Daftar pustaka
1. Warrell, David A. 2010. Guidelines for the management of snake-bites.
WHO Regional Office for South-East Asia
2. Warrel, David A. 2010. Snake Bite. Department of Clinical Medicine,
University of Oxford,
3. Prihatini, Trisnaningsih, Muchdor, U.N. Rachman. 2007. Penyebaran
gumpalan dalam pembuluh darah (disseminated intravascular
coagulation) akibat racun gigitan ular. Indonesian Journal of Clinical
Pathology and Medical Laboratory, Vol. 14, No. 1, November 2007.
4. Cribari, Cris. 2004. Management of Poisonous Snakebites. American
College of Surgeons Committee on Trauma.
5. Snake Bite. Daley, Brian James. 2011
.
http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis gigitan ular derajat 0 ad regio digiti I pedis sinistra
2. Mekanisme terjadinya gejala lokal maupun sistemik akibat gigitan ular
3. Edukasi pada keluarga mengenai penanganan awal gigitan ular
4. Langkah-Langkah Penatalaksanaan gigitan ular
5. Motivasi kepatuhan pencegahan berulang
1. Subjektif :
Sejak 2 jam SMRS os sedang bekerja membersihkan rumah, tiba-tiba
digigit ular di jempol kaki kiri. Os mengatakan bahwa ular berukuran kecil,
bentuk kepala segiempat dan mempunyai taring (os tidak ingat corak ular
tersebut). Os merasa nyeri pada kakinya, os lalu membalut kaki kanannya, lalu os
datang ke UGD RSUD Bayung Lencir. Dari keluhan berupa rasa nyeri yang
dirasakan pasien sesaat setelah digigit oleh ular, kita dapat menilai bahwa timbul
gejala lokal di area gigitan tersebut.
2. Objektif :
Dari hasil pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis gigitan ular derajat 0
Gejala Klinis :
Pasien mengaku digigit ular pada bagian jempol kaki kirinya 2 jam sebelum
masuk rumah sakit. pasien merasakan nyeri pada kaki, namun tidak merasa
kakinya bengkak. Pasien juga menyangkal timbul gejala berupa kepala pusing,
mual, muntah, serta lemas.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
Keadaan sakit
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan

: tampak sakit sedang

: compos mentis, GCS 15 E4M6V5
: 130/90 mmHg
: 90 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
: 20 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu
Status generalisata
o Kepala
Mata

: 36,7o C (aksila)
:
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor,
RC (+/+) 3mm/3mm.

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Gurgling (-), Snoring (-) , atrofi papil lidah (-)

o Leher

: JVP(5-2) mmHg, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

o Thorak

: Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok(-)
krepitasi (-), penggunaan otot bantu nafas (-)

Paru
Inspeksi : Statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan = kiri, tidak
ada yang tertinggal
Palpasi : Stemfremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+) normal kanan = kiri, ronkhi (-) kedua
paru, wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra,
batas kiri linea axilaris anterior sinistra ICSVI
Auskultasi :HR 79 x/menit, reguler, Bunyi Jantung I dan II normal,
Murmur (-), Gallop (-)
o Abdomen
Inspeksi : datar, scar (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,lien tidak teraba.
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
o Genital (Tidak diperiksa)
o Ekstremitas
Ekstremitas atas

: Edema (-/-), jaringan parut (-),

pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari
tabuh (-), turgor < 2 detik, sianosis (-).
Ekstremitas bawah : ad regio maleolus dextra tampak luka gigitan
yang sangat halus dan kecil. edema (-), eritema (+) 1cm,darah aktif (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan darah rutin
Hemoglobin : 14,0 (dbn)
Hematokrit 43 vol % (dbn)
Trombosit 310.000 (dbn).
Pemeriksaan kimia darah

Eritrosit 4,3 juta sel (dbn)

Leukosit 8500/ mm3 (dbn)

GDS : 130 mg/dl

As.Urat : 5.0 mg/dl

Kolesterol : 180 mg/dl

3. Assessment :
Seorang wanita berusia 49 tahun datang dengan keluhan digigit ular di kaki kanan
sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien hanya mengeluh nyeri pada kaki
kananya. Pasien tidak mengeluh kaki kanannya bengkak, pusing, mual dan
muntah. Pasien mengaku ular yang menggigit ular berukuran kecil, corak tidak
ingat, bentuk kepala segiempat dan mempunyai taring yang kecil.
Luka akibat gigitan ular dapat berasal dari gigitan ular tidak berbisa maupun
gigitan ular berbisa. Umumnya ular mengigit pada saat ia aktif, yaitu pada pagi
dan sore hari, apabila ia merasa terancam atau diganggu.
Dari kriteria ular yang disebutkan pasien yaitu berukuran kecil, bentuk kepala
segiempat dan mempunyai taring, kita dapat sedikit memprediksi jenis ular
tersebut. Untuk menduga jenis ular yang mengigit adalah ular berbisa atau ular
tidak berbisa dapat dipakai rambu-rambu bertolak dari bentuk kepala ular dan
luka bekas gigitan ular sebagai berikut:
ciri ular berbisa : 1) bentuk kepala segi empat panjang, 2) Gigi taring kecil, 3)
bekas gigitan: luka halus berbentuk lengkungan
ciri ular tidak berbisa: 1) kepala segitiga, 2} dua gigi taring besar di rahang atas,
3) dua luka gigitan utama akibat gigi taring.
Dari yang telah disebutkan oleh pasien, kita dapat asumsikan bahwa ular tersebut
kemungkinan besar ialah ular yang berbisa.
Kemudian, kita tinjau dari keluhan yang pasien sebutkan, yaitu nyeri pada luka
gigitan. Hal ini merupakan gejala lokal yang timbul dalam waktu 30 menit hingga
24 jam setelah gigitan ular. Pasien menyangkal adanya gejala sistemik berupa
keluhan berupa kelemahan otot, berkeringat, menggigil, mual, banyak
mengeluarkan air liur, muntah, sakit kepala, dan pandangan kabur.
Dari pemeriksaan fisik, kesadaran pasien masih baik yaitu compos mentis, tanda
tanda vital pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan status generalisata, tidak
terdapat tanda tanda perdarahan yang merupakan salah satu gejala khusus
gigitan ular yaitu gejala hematotoksik. Pada pemeriksaan juga tidak ditemukan
adanya hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernafasan, ptosis, oftalmoplegi
dan paralisa otot laring yang merupakan gejala neurotoksik.
Pemeriksaan lokal pada lokasi luka yang ditemukan ialah pada ad regio maleolus

dextra tampak luka gigitan yang sangat halus dan kecil. edema (-), eritema
(+) 1 cm, darah aktif (-). Menurut klasifikasi Schwartz (Depkes,2001), gigitan
ulat tersebut masuk dalam derajat 0.
Berikut merupakan klasifikasi gigitan ular menurut Schwartz (Depkes,2001).
Deraja
t
0

Venerasi Luka
0

Nyeri

Edema

/ Sistemik

+/-

Eritema
< 3 Jam / 12 0
jam

+/-

3-12 jam / 12 0
jam

II

+++

>12-25 cm / 12 +
jam

mual,

neurotoksik,
pusing,

syok
III

IV

+++

+++

+++

>25 jam / 12 ++

ptekhiae,

jam

syok, ekhimosis

> ekstrimitas

++ gagal ginjal
akut,

koma,

perdarahan.
dikarenakan dari klasifikasi Schwartz yang didapatkan ialah derajat 0, maka tidak
memerlukan terapi anti bisa ular, namun kondisi pasien harus dipantau 12 jam
kedepan karena efek dari bisa ular dapat berkembang hingga 12 jam kedepan.
4. Plan :
Diagnosis : gigitan ular derajat 0 ad regio digiti I pedis sinistra
Penatalaksanaan :
Non farmakologi :
- edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi pasien
- cuci luka
- EKG
- Periksa laboratorium darah rutin pasien
- pantau perkembangan gigitan luka dan gejala sistemik selama 12 jam

kedepan.
Farmakologi :
- IVFD RL gtt xx/menit
- injeksi ketorolac 2 x 1 ampul (iv)
- injeksi ranitidine 2 x 1 ampul (iv)
- injeksi deksamethason 2 x 1 ampul (iv)
- injeksi anti tetanus
Prognosis
Vitam : dubia ad bonam
Functionam : dubia ad bonam
Edukasi keluarga :
1.
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit dan tatalaksana
yang akan diberikan
2.
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai kondisi klinis
pasien jika penyakit pasien terulang kembali dan tanda-tanda yang
mengharuskan pasien dibawa secepatnya kerumah sakit.
Edukasi pasien : Jika bekerja melewati hutan dan kebun sebaiknya memakan
sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha, hindari berjalan pada malam hari
terutama pada daerah berumput dan bersemak,
Konsultasi : Jika terjadi komplikasi lebih lanjut, pasien dirujuk ke penyakit dalam.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Klasifikasi Jenis Ular

Diagnosis dari spesies ular yang menggigit korban penting untuk diketahui. Bisa
dilakukan dengan mengidentifikasi ular yg sudah mati, ciri-cirinya atau dari manifestasi
klinis yang muncul.1 Dari 25003000 spesies ular yang tersebar di dunia kira-kira ada 500
ular yang beracun.3 Famili Viperidae (vipers, adders, pit vipers, and mocassins), Elapidae
(cobras, mambas, kraits, coral snakes, Australasian venomous snakes, and sea snakes),
Atractaspididae (burrowing asps) memiliki kemampuan untuk menyuntikkan bisa
menggunakan gigi yang telah termodifikasi (taring). 2

Viperidae
Elapidae
Gambar 1 : Jenis-jenis ular berbisa

Atractaspididae

Gambar 2 : Spesies Ular berbisa di Indonesia

Kategori 1 : Ular berbisa yang tersebar luas dan mengakibatkan angka kesakitan, kecacatan
dan kematian yang tinggi
Kategori 2 : Ular berbisa yang mengakibatkan angka kesakitan, kecacatan dan kematian yang
tinggi tetapi berdasarkan data epidemiologi jarang terjadi karena habitat dan perilaku ular
yang jauh dari populasi manusia.
Bisa ular dihasilkan dan disimpan pada sepasang kelnjar di bawah mata dan dihubungkan ke
taring oleh Saluran racun menghubungkan kelenjar penghasil racun sampai dasar taring
(fang).

Gambar 3 : Anatomi kantong bisa ular dan saluran bisa

Sampai saat ini belum ada aturan baku untuk membedakan ular berbisa atau tidak.
Beberapa ular yang tidak berbisa telah berevolusi menyerupai ular beracun begitu pula
sebaliknya sehingga terlihat hampir sama. Meskipun dalam beberapa hal ular berbisa
memiliki ciri-ciri tertentu seperti ukuran dan bentuk tubuhnya, pola kulitnya, perilaku dan
suara jika dalam keadaan terancam. 1 Sebagai contoh ular jenis kobra sudah dikenal luas akan
menegakkan tubuhnya, menyemburkan racun dan secara agresif mematuk lawannya jika
dalam kondisi terancam.
Ular penghasil bisa (snake venom) berbahaya, bisa yang dikeluarkannya 90%
merupakan protein sisanya merupakan nonenzim seperti protein nontoksis yang mengandung
karbohidrat dan logam. Bisa tersebut mengandung lebih dari 20 macam enzim yang berbeda
termasuk phospholipases A2, B, C, D hydrolases, phosphatases (asam sampai alkalis),

proteases, esterases, acetylcholinesterase, transaminase, hyaluronidase, phosphodiesterase,

nucleotidase dan ATPase serta nucleosidases (DNA & RNA).3
2.2 Bisa Ular
Beberapa enzim yang terkandung dalam bisa ular antara lain :

Zinc metalloproteinase haemorrhagins:

perdarahan.
Procoagulant enzymes: Mengandung serine protease dan enzim prokoagulan yang

Merusak endotel vaskular, mengakibatkan

merupakan zat pengaktif faktor X, prothrombin dan faktor koagulan yang menstimulasi
pembekuan darah dengan membentuk benang fibrin pada aliran darah. Ironisnya proses
ini membuat darah menjadi sukar membeku karena hampir semua fibrin rusak dan
faktor-faktor pembekuan darah tersebuat akan berkurang dalam waktu sekitar 30 menit

setelah gigitan ular.

Phospholipase A2 (lecithinase):

Merusak mitokondria, Sel darah merah, leukosit,

platelet, saraf tepi, otot skeletal, endotel vaskular, dan membran-membran lain,
menghasilkan aktifitas neurotoksik di presinaps, dan memicu pelepasan histamin dan

antikoagulan.
Acetylcholinesterase
Hyaluronidase: meningkatkan penyebaran bisa ke seluruh jaringan.
Enzim proteolitik : meningkatkan permeabilitas vaskular sehingga menybabkan edema,
munculnya bulla, lebam, dan nekrosis pada tempat gigitan. 1
Selain itu ada zat penyusun bisa ular yang bersifat neurotoksik post sinaps yaitu bungarotoxin and cobrotoxin, yang terdiri atas 60-62 atau 66-74 asam aminio dan
subunit fosfolipase A yang melepaskan asetilkolin pada saraf tepi di neuromuscular
junction dan mencegah pelepasan neurotransmiter.
Peningkatan permeabilitas vaskular jika berlangsung terus menerus akan mengakibatkan
renjatan atau syok yang jika tidak tertangani dapat menyebabkan kematian. Seringkali
bisa ular bersifat neurotoksik yang menyebabkan kelumpuhan (paralysis) dan terhentinya
pernapasan, serta pengaruh kardiotoksik menyebabkan denyut jantung berhenti juga
berpengaruh kepada terjadinya miotoksik.2

Tabel 1 : Protein pada bisa ular dan kepentingan klinis 1

2.3 Epidemiologi
Pada tahun 1998 angka kematian diperkirakan sekitar 125.000 dari 5 juta kasus per
tahun termasuk 100.000 kematian dari 2 juta kasus di Asia.1 Di Amerika dilaporkan 40007000 kasus gigitan ukar per tahun dengan rata-rata 4 kasus per 100.000 penduduk. Selama 5
tahun penelitian retrospektif dari sekitar 25 kasus gigitan, 4 diantaranya memerlukan tindakan
fasciotomi dan 2 memerlukan tandur kulit dengan rasio laki-laki : perempuan = 9 : 1 Dan
50% sering terjadi pada umur 18-28 tahun.5 Di Indonesia sendiri dilaporkan sekitar 20 kasus
kematian dari ribuan kasus gigitan ular per tahun.1
2.4 Patogenesis
2.4.1. Gangguan pembekuan darah
Umumnya ular berbisa, bisanya mengandung serine protease, metaloproteinase yang
mengganggu hemostasis dengan aktivasi atau menghambat faktor koagulan atau platelet dan
merusak endotel vaskular. Enzim dalam bisa ular akan berikatan dengan reseptor platelet
menginduksi atau menghambat agregasi platelet. Enzim-enzim prokoagulan akan
mengaktifkan protrombin, faktor V,X,XIII dan pasminogen endogen. Kombinasi konsumsi
aktivitas antikoagulan, terganggunya jumlah dan fungsi platelet dan kerusakan dinding
endotel pembuluh darah berakibat perdarahan yang hebat pada pasien,

Penyakit pembekuan darah (koagulopati) ditandai defibrinasi yang berkaitan dengan

jumlah trombosit. Di samping itu dapat mengubah protrombin menjadi trombin dan
mengurangi faktor V,VII, protein C dan plasminogen.Tekanan di sistem kardiovaskuler
menyebabkan DIC atau tekanan di otot jantung. 2
2.4.2 Neurotoksik
Bisa ular yang bersifat neurotoksik akan menghambat eksitasi neuromuskular
junction perifer dengan berbagai cara. Sehingga gejala yang paling sering muncul adalah
mengantuk, menunjukkan bahwa ada kemungkinan pengaruh sedasi sentral yang terkait
dengan molekul kecil non protein yang terdapat dalam bisa ular king cobra. Hampir sebagian
besar neurotoksin akan mengakibatkan pamanjangan efek dari asetilkolin, sehingga muncul
gejala paralisis seperti ptosis, ophtalmoplegia eksternal, midriasis, dan depresi jalan napas
dan total flacid paralysis seperti pada pasien dengan Myastenia Gravis. Selain itu ada pola
paralisis desendens yang sulit dijelaskan secara patofisiologinya.

Gambar 4 : Neuromuscular junction dan protein neurotoksik bisa ular

2.4.3 Hipotensi
Hipotensi yang terjadi pasca gigitan ular disebabkan karena banyak hal terkait bisa
ular itu sendiri. Ada beberapa faktor yang memepngaruhi permeabilitas pembuluh darah
sehingga terjadi ekstravasasi plasma ke jaringan interstisiel. Selain itu zat-zat dalam bisa
ular akan memiliki efek langsung maupun tidak langsung terhadap otot jantung, otot

polos dan jaringan lain. Melalui bradykinin-potentiating peptide, efek hipotensif dari
bradikinin akan semakin meningkat dengan tidak aktifnya peptidyl peptidase yang
berfungsi menghancurkan bradikinin dan mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II.
Penemuan patofisiologi ini merupakan awal mula sintesis captopril dan ACE inhibitor
lain.
2.5 Diagnosis
2.5.1 Anamnesa
Riwayat dan mekanisme kejadian, jenis ular yang menggigit (warna, ukuran, bentuk, ciri
khas) dapat ditanyakan langsung kepada korban gigitan, namun seringkali pasien tidak tahu.
Selain itu perlu ditanyakan waktu kejadian yang dapat mempengaruhi terapi dan prognosis
pasien, gejala yang pasien rasakan saat ini serta riwayat alergi, pengobatan (antikoagulan)
dan penyakit terdahulu (jantung, paru, ginjal).5
2.5.2 Manifestasi Klinis
- Gigitan ular tanpa masuknya bisa ular
Pada korban gigitan ular atau yang masih disangka tergigit ular biasanya akan muncul
gejala panik, cemas serta gelisah dikarenakan kerakutan yang biasa sehingga dapat muncul
gejala kaku pada ekstremitas ataupun vasovagal shock. Tekanan darah dan nadi akan
meningkat disertai menggigil dan berkeringat.
- Gigitan ular dengan masuknya bisa ular
o Tanda dan gejala awal
Setelah masuknya taring ular pada kulit akan muncul nyeri yang kemudian
berkembang sensasi terbakar, berdenyut dan nyeri akan bertambah hebat dan akan
meningkat ke bagian proksimal dari bagian yang tergigit. Pembesaran kelenjar getah
bening regional sering dijumpai (KGB ingunalis jika yang tergigit adalah ekstremitas
inferior dan KGB axila jika yang tergigit adalah ekstremitas superior.
2.5.3 Pemeriksaan Fisik 1,4,5
1. Cek tanda-tanda vital (jalan napas, napas, sirkulasi / ABC)
2. Cek tanda bekas gigitan ular berbentuk 2 titik bekas taring ular
3. Status generalis :
1) lemas, mual, muntah, nyeri perut
2) hipotensi
3) penglihatan terganggu, edema konjungtiva (chemosis)
4) pengeluaran keringat dan hipersalivasi
5) Aritmia, edema paru, shock
6) Tanda perdarahan spontan (petekie, epistaksis, hemoptoe)
7) Parestesia
4. Status lokalis :
1) terdapat sepasang lubangan (pungsi) bekas gigitan sebagai tanda luka,

2) bengkak sekitar gigitan dan berwarna kemerahan (tanda-tanda inflamasi) yang muncul
dalam 5 menit sampai 12 jam setelah kejadian
3) daerah sekitar gigitan nyeri,muncul bula
4) mati rasa atau kebas (numbness) atau kesemutan rasa berdenyut-denyut (tingling) di
sekitar wajah atau tungkai dan lengan.

Gambar 5 : Manifestasi klinis pasien dengan gigitan ular

Beberapa faktor yang berpengaruh pada kematian akibat gigitan antara lain 1
1. Serum Anti Bisa Ular : pemberian dosis yang tidak adekuat atau anti bisa ular yang
hanya spesifik untuk satu jenis spesia ular tertentu
2. Waktu ketika mendapat terapi yang adekuat pada pusat layanan kesehatan memanjang
akibat korban biasanya terlebih dahulu datang pada pengobatan alternatif atau
masalah pada transportasi
3. Adanya kegagalan multifungsi pada sistem organ sebagai contoh syok hemoragik atau
sepsis ,dan obstruksi jalan nafas
2.5.4 Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan Darah lengkap meliputi leukosit,
trombosit, Hemoglobin, hematokrit dan hitung jenis leukosit. Faal Hemostasis
( Prothrombin time, Activated Partial Thromboplastin time, International Normalized
Ratio), Cross Match, Serum elektrolit, Faal ginjal (BUN, Kreatinin), Urinalisis untuk
melihat myoglobinuria, dan Anlisis Gas darah
Pencitraan
Foto rontgen thorax untuk melihat apakah ada edema paru
Lain-lain
Mencari tanda-tanda sindrom kompartemen
.

2.5.5 Diagnosis Banding 5

- Anafilaksis
- Deep vein thrombosis (DVT)
- Gigitan kalajengking
- Syok septik
- Sengatan lebah
- Luka terinfeksi
2.6 Klasifikasi
Derajat gigitan ular
1. Derajat 0
- Bekas gigitan 2 taring - Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam
- Pembengkakan dan nyeri minimal
2. Derajat I (Minimal)
- Bekas gigitan 2 taring
- Bengkak dan kemerahan dengan diameter 1 5 inchi
- Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam
- Nyeri sedang sampai berat
3. Derajat II (Moderate)
- Bekas gigitan 2 taring
- Nyeri hebat, Bengkak dan kemerahan dengan diameter 6 12 inchi dalam 12 jam
- Petechie, echimosis, perdarah pada bekas gigitan
- Ada tanda-tanda sistemik (mual, muntah, demam, Pembesaran kelenjar getah bening)
4. Derajat III (Severe)
- Bekas gigitan 2 taring
- nyeri sangat hebat , Bengkak dan kemerahan lebih dari 12 inchi
- Tanda-tanda derajat I dan II muncul dengan sangat cepat. Ditemukan tanda-tanda
sistemik (gangguan koagulasi, mual, muntah, takikardi, hipotermia, ekimosis, petekia
menyeluruh).
- Syok dan distres nafas
5. Derajat IV (Extremely severe)
- Sangat cepat memburuk
- Bengkak dan kemerahan di seluruh ekstremitas yang terkena gigitan, muncul ekimosis,
nekrosis dan bulla
- Meningkatnya tekanan intrakompartemen yang dapat menghambat aliran darah vena
atau arteri

- Kegagalan multiorgan (ginjal, jantung) bisa sampai koma bahkan meninggal

2.7 Penatalaksanaan
Secara umum tujuan panatalaksanaan pasien dengan gigitan ular adalah untuk
menetralisisr toksin, mengurangi angka kesakitan, dan mencegah komplikasi. Alur yang
harus dilakukan adalah :
Pertolongan pertama

Rujukan ke rumah sakit

Penilain klinis dan resusitasi dengan cepat dan tepat
Mengenali spesies ular jika memungkinkan
Melakukan pemeriksaan penunjang
Pemberian Serum Anti Bisa Ular (SABU)
Observasi respon terhadap pemberian SABU
Terapi suportif dan perawatan luka gigitan
Rehabilitasi serta terapi komplikasi

Biasanya setelah kejadian tergigit ular akan dilakukan beberapa cara tradisional untuk
penanganan pertama, namun sebaiknya cara- cara tersebut tidak dilakukan :
Menyedot bisa ular dengan mulut
Memasang torniquet dengan ketat di sekitar luka gigitan karena bisa mengakibatkan

nyeri, bengkak dan menghambat aliran darah ke ekstremitas perifer

Melakukan ompres panas, dingin atau penyayatan luka
Pemberian ramuan herbal atau kompres es 1,5

Yang harus dilakukan sebagai pertolongan pertama pada korban gigitan ular sebelum ke
rumah sakit (pre hospital) :

Pastikan ABC dan monitor tanda-tanda vital (Nadi, Laju pernafasan, Tekanan Darah,

Suhu) kemudian lakukan resusitasi dengan kristaloid sekitar 500- 1000 cc.
Pembatasan pergerakan dan imobilisasi pada daerah sekitar gigitan
Segera rujuk ke tempat pelayanan kesehatan yang memadai
Jangan berikan SABU terlebih dahulu 1,2,5

Rumah sakit
Selalu periksa Airway Breathing Circulation Disability of nervous system Exposure
(hindari hipotermia) dan evaluasi tanda-tand syok (takipnea, takikardia, hipotensi,
perubahan status mental). Pemberian SABU berdasarkan derajat gigitan ular.1
Keadaan yang memerlukan resusitasi segera jika adanya tanda-tanda syok dari

Efek bisa ular pada cardiovascular seperti hipovilemia, syok perdarahan, pelepasan

mediator inflamasi dan yang jarang yaitu anafilaksis primer

Gagal nafas karena paralisis otot pernafasan
Cardiac arrest karena hiperkalemia akibat rhabdomyolisis

2.7.1 Serum Anti Bisa Ular (SABU)

Terapi anti bisa ular pertama kali diperkenalkan oleh Albert Calmette dari Institut Pasteur
di Saigon pada 1890.1 Terdapat dua jenis antiracun ular yaitu yang pertama terbuat dari
serum kuda setelah kuda diinjeksi dengan dosis racun ular subletal. Antiracun ini
kemudian diproses dan dimurnikan tetapi masih mengandung protein serum yang
mungkin masih memiliki sifat antigenik. Jenis kedua adalah yang direkomendasikan FDA
tahun 2000 yaitu fragmen imunoglobulin monovalen dari domba yang dimurnikan untuk
menghindari protein antigenik. 5
SABU harus diberikan pada pasien jika memang diperlukan jika memberikan keuntungan
lebih besar. Indikasi pemberian SABU :
- Adanya abnormalitas hemostatis
Secara klinis adanya perdarahan spontan, koagulopati (dilihat dari faal hemostasis),
- Tanda neurotoksis (ptosis, paralisis otot pernapasan)
- Abnormalitas cardiovascular (hipotensi, syok, aritmia, EKG abnormal)
- Acute Kidney Injury (oliguria/anuria, peningkatan serum ureum dan atau creatinin)
- Hemoglobin/myoglobin-uria (ditandai dengan urin yang berwarna coklat gelap dan
adanya tanda rhabdomyolisis yaitu nyeri otot dan hiperkalemia)
Lebih dari seratus tahun, serum antibisa ular telah diterima secara luas dan digunakan
sebagai terapi. Terapi antidotum spesifik untuk bisa ular adalah hyperimmune globulin
dari binatang yang telah diimunisasi dengan bisa ular dan memproduksi antibodi. Pada
pasien gigitan ular yang emngalami gangguan pembekuan darah atau telah terbentuk clot
maka pemberian SABU akan memperbaiki d\an menghilangkan clot dalam waktu 2-28
jam. Dalam suatu penelitian acak terkontrol, 40 dari 46 pasien yang diberikan SABU
akan membaik dalam waktu 6 jam meskipun tanda-tanda perdarahan masih didapatkan
hingga 88 jam kemudian.
SABU diberikan intravena kadang akan memunculkan reaksi alergi mulai dari yang
ringan seperti pruritus atau urtikaria sampai yang berat (syok anafilaksis). Berdasarkan
dosis, rute pemberian dan kulaitas SABU, resiko-resiko tersebut akan muncul pada 330% dan hanya 5-10% diantaranya merupakan gejala sistemik yang berat. Hampir semua
reaksi alergi yang muncul dapat diatasi dengan pemberian epinefrin. Pencegahan
timbulnya reaksi alergi meliputi premedikasi dengan antihistamin atau kortikosteroid
sebelum pemberian SABU dan memperhatikan kepekatan konsentrasi SABU yang akan
diberikan.1,2,4

Dua cara pemberian anti bisa ular :

- Intravena pelan (tidak lebih dari 2 ml/menit). Cara ini memberikan keuntungan
-

karena jika muncul reaksi alergi dapat segera dihentikan atau ditangani.
Infus intravena dengan pengenceran Antibisa ular dengan cairan isotonik 5-10 ml/kg

dan habis dalam waktu 1 jam

Intramuskular, namun cara ini memiliki kelemahan karena bioavailibiltasnya rendah
dan sulit untuk mencapai kadar yang diinginkan dalam darah, serta resiko hematom
pada tempat injeksi pada pasien dengan abnormalitas hemostasis.
Dipertimbangkan pemberian secara intramuskular jika jarak ke tempat layanan
kesehatan yang lebih memadai sangat jauh atau akses intravena sulit.

Jika terjadi reaksi alergi setelah pemberian SABU maka diberikan epinefrin
intramuskular pada sepertiga atas paha 0,5 mg untuk dewasa atau 0,01 mg/kg untuk
anak-anak dan dapat diulang 5-10 menit.
Penatalaksanaan terkait pembedahan biasanya jika ditemukan kompartemen sindrom
yang ditandai dengan 5 P (pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulselesness. Jika
ditemukan tanda-tanda tersebut dicurgai ada komparten sindrom sehingga dilakukan
fasciotomi (diindikasikan pada pasien yang terbukti mengalami peningkatan tekanan
intrakompartemen) 5
2.7.2

Antibiotik
Antibiotik profilaksis spektrum luas masih direkomendasikan yaitu cephalosporin
generasi tiga dengan spektrum luas gram negatif (Ceftriaxone) akan menekan
pertumbuhan bakteri yang mengakibatkan infeksi sekunder.

2.7.3

Analgesik
Jika diperlukan dapat diberikan analgetik kuat seperti golongan opioid : petidin
dengan dosis dewasa 50-100 mg, anak-anak 1-1,5 kg/kgBB atau morfin dengan dosis
dewasa 5-10 mg dan anak-anak 0,03-0,05 mg/kg

2.8 Komplikasi
Hal utama penyebab kecacatan adalah nekrosis lokal dan sindrom kompartemen.
Nekrosis yang luas mungkin memerlukan tindakan debridemen atau amputasi karena
kerusakan pada jaringan yang lebih dalam. Di kemudian hari dapat saja timbul
osteomyelitis, dan ulkus kronis. Jika setelah gigitan ular sempat terjadi paralisis otot
pernapasan yang mengakibatkan hipoksia otak dan bisa mengakibatkan defisit neurologis
menetap.
2.9 Monitoring

Pada pasien dengan gagal nafas dapat diberikan oksigen, intubasi atau bagging manual
dan biasanya akan membaiki dalam 1 bulan. Dapat juga diberikan anticholinesterase.
Tirah baring dan pembatasan gerak untuk menghindari trauma diperlukan pada pasien
dengan gangguan hemostasis, dapat diberikan transfusi FFP (fresh Frozen Plasma) dan
Cryoprecipitate dengan konsentrat platelet, namun jika tidak ada dapat diebrikan Whole
Blood. Kadang diperlukan vasopressor sejenis dopamin atau norepinefrin pada pasien
dengan syok atau kerusakan miokardium dan dialisi jika terjadi AKI.