Kawata, 10 September 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
di,-
Malili

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jati Amelia Dasi
Tempat/Tanggal Lahir : Matompi/ 07 Januari 2001
Agama : Kristen Protestan
NIK : 7208054107960160
Nama PT/Akreditasi : Universitas Tadulako/B
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Program Pendidikan : S1
Program Studi/Akreditasi : Teknik Geofisika/B
Nomor Induk Mahasiswa : G81119028
Tahun Angkatan : 2019
Alamat sesuai KTP. : Dsn Kawata, Desa Kawata, Kecamatan Wasuponda

Nomor Telephone/HP. : 082292507312

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati, kiranya dapat
memberikan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan untuk meringankan beban biaya
pendidikan pada Perguruan Tinggi yang sedang di tempuh dengan melampirkan :
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
2. Fotokopi Elektronik Kartu Tanda Penduduk (E-KTP);
3. Surat pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD);
4. Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi;
5. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
6. Surat pernyataan bersedia bebas narkoba, menaati norma agama dan etika
kemasyarakatan;
7. Surat keterangan aktif kuliah dari kampus;
8. Fotokopi kartu nilai/transkrip nilai semester 1 s/d semester genap terakhir;
9. Fotokopi rekening Bank Sulselbar;
10. Foto warna (close up);
Demikian permohonan ini diajukan dan besar harapan saya kiranya Bapak Bupati dapat
menyetujui.

Pemohon,
Jati Amelia Dasi