SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

BEBAS NARKOBA, MENTAATI NORMA AGAMA

DAN ETIKA KEMASYARAKATAN.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jati Amelia Dasi
Tempat/Tanggal Lahir : Matompi, 07 Januari 2001
Agama : Kristen Protestan
NIK : 7208054107960160
Nama PT/Akreditasi : Universitas Tadulako/B
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Program Pendidikan : S1
Program Studi/Akreditasi : Teknik Geofisika/B
Nomor Induk Mahasiswa : G81119028
Tahun Angkatan : 2019
Alamat sesuai KTP. : Dsn Kawata, Desa Kawata, Kecamatan Wasuponda

Nomor Telephone/HP. : 082292507312

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bebas narkoba, menaati norma agama dan
etika kemasyarakatan selama dalam status sebagai penerima Beasiswa atau Bantuan
Biaya Pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Luwu Timur.
Dan apabila pernyataan ini saya langgar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan
yang saya terima dihentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kawata, 10 September 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

Jati Amelia Dasi