KOP SURAT

LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Nomor : …………………………….
Hal : Surat Pengangkatan

SURAT PENUNJUKAN TIM MANAJEMEN HALAL

Surat Keputusan Tim Manajemen Halal

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..
Jabatan : Pemilik

Dengan ini menetapkan nama-nama di bawah ini sebagai Tim Manajemen Halal, dengan
susunan sebagai berikut :
Ketua :
Anggota : 1. ………………………..
2. ………………………..

Tim Manajemen Halal bertugas untuk merancang, menerapkan dan mengevaluasi sistem
jaminan halal di perusahaan.
Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan ,

( )
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

Perencanaan Pelatihan

Waktu Peserta Pelatihan Tema Pelatihan

Oktober 2020 Ketua Tim Manajemen Pelatihan Eksternal SJH dari LPPOM MUI
Halal

Januari 2021 Tim Manajemen Halal Pelatihan Internal tentang Implementasi

SJH di Perusahaan

Januari 2022 Staf dan Operator Prinsip Halal dan Haram dalam Islam
serta Tindakan pencegahannya di pabrik

Januari 2023 Staf dan Operator Implementasi SJH di level Operator

(Penerapan prosedur tertulis bagian
seleksi bahan, pembelian, penerimaan
bahan datang, penyimpanan dan
produksi, dan lain lain)
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

DAFTAR HADIR PELATIHAN

HARI :
TANGGAL :
KEGAIATAN :

NO NAMA KARYAWAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Mengetahui,

( )
Pimpinan
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

DAFTAR PRODUK/MENU/BARANG

No Nama Produk Keterangan

Dibuat oleh, Disahkan Oleh,

Auditor Halal Internal Pimpinan Perusahaan

( ) (……………………….)
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

MATRIKS PRODUK DAN BAHAN BAKU

PRODUK/MENU/BARANG
No Nama Bahan

1
2
3

Dibuat oleh, Disahkan Oleh,

Auditor Halal Internal Pimpinan Perusahaan

( ……………………..) ( ……………………….. )
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

BISMILLAHIR RAHMANIR RAHIM

Nomor :
Hal : Pengantar permohonan ijin bahan baku

Kepada :
Yth. Kepala Bidang Pengkajian LPPOM MUI
di Tempat

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan LPPOM MUI sehubungan dengan rencana
penggunanaan bahan baru, yaitu :

N Nama Bahan dan Lemaga No. Sertifikat

Produsen Masa Berlaku
o Merek Halal Halal

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen pendukung dari bahan yang dimaksud
(sertifikat halal dan spesifikasi bahan).

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, disampaikan terima kasih.

Pimpinan perusahaan,

( )
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

DAFTAR BAHAN BARU

Nama Bahan dan Lemaga

No Produsen No. Sertifikat Halal
Merek Halal

Pimpinan perusahaan,

( )

DAFTAR PEMBELIAN BAHAN

 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

No Nama Bahan Merk Bahan Produsen/Pabrik Tgl Pembelian

BISMILLAHIR RAHMANIR RAHIM

 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

Nomor :
Hal : Permintaan Persetujuan Pengembangan Menu baru

Kepada :
Yth. Direktur LPPOM MUI Sulawesi Selatan
Di
Makassar

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan LPPOM MUI sehubungan dengan rencana pengembangan menu
baru, yaitu :

Nama Bahan Lembag No. Sertifikat Masa

No Nama Menu Baru Produsen
dan Merek a Halal Halal Berlaku

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen pendukung dari bahan yang dimaksud (sertifikat halal dan
spesifikasi bahan,)

Demikian permohonan ini disampaikan.Atas perhatian dan bantuannya, disampaikan terima kasih.

Makassar,……………………….2019
Pimpinan ,

( )

Pemeriksaan Bahan Datang

 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

Ada Pada Daftar

Tanggal Bahan Yang
Produsen & SH / Paraf
No. Nama/Merk bahan Produksi di Disetujui LPPOM
Negara Logo Halal
kemasan MUI (Ya/Tidak)

Pimpinan perusahaan,

( )

BISMILLAHIR RAHMANIR RAHIM

Nomor :
Hal : Permintaan Persetujuan Penambahan Fasilitas Baru
Kepada :
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

Yth. Kepala Bidang Sistem Jaminan Halal LPPOM MUI

di Tempat

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan LPPOM MUI sehubungan dengan rencana
penambahan fasilitas baru untuk produk yang sudah disertifikasi, yaitu :

Nama pabrik/fasilitas produksi :

Alamat :
Status pabrik/fasilitas produksi : milik sendiri, milik orang lain*

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, disampaikan terima kasih.

Pimpinan Kantin,

( )
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

NOTA PESANAN

Nama : No. Nota :

Alamat : Tgl. Order :
No. Tlp : Tgl. Selesai :

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

Tanda Terima Hormat Kami

( ) ( )
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

DAFTAR HADIR

HARI :
TANGGAL :

NO NAMA KARYAWAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Mengetahui,

( )
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

BERITA ACARA PEMUSNAHAN MENU/BAHAN

Pada hari ini, ……….. tanggal ……………… bulan ………….... tahun …………………… bertempat
do…………………….. yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan pemusnahan produk
sebagai berikut :

Tanggal& Batch
No Nama Menu Jumlah Keterangan
Produksi

Total

Barang tersebut telah diperiksa dan terdapat ketidak sesuaian dalam produksi. Demikianberita
acara ini kami buat berdasarkan keadaan sebenarnya.

Atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pelaksana, Saksi, Menyetujui,

…………………. .…………………. …………………….

(Ketua Tim Manajemen Halal ) (Pimpinan)
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

Daftar Pertanyaan untuk Audit Internal Halal

Hasil Audit
No. PERTANYAAN
YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah kebijakan halal telah ditetapkan ? ✔
2. Apakah kebijakan halal telah disosialisasikan ? ✔
3. Apakah ada bukti sosialisasi kebijakan halal ? ✔
4. Apakah ada kegiatan pelatihan yang ✔ Pelatihan eksternal,
terjadwal/setidaknya dua tahun sekali ? tanggal 12 Oktober
2019
5. Apakah ada bukti pelaksanaan pelatihan ? ✔ Foto, daftar hadir
peserta dan surat tugas
Pembicara LPPOM MUI
6. Apakah setiap bahan baru/supplier -
baru/bahan lama dengan produsen baru
sebelum digunakan selalu dimintakan
persetujuan dari LPPOM MUI ?
7. Apakah pembelian bahan baru dilaksanakan -
setelah ada bukti tertulis persetujuan dari
LPPOM MUI ?
8. Apakah setiap bahan datang diperiksa ✔ Akan mengecek logo
kesesuaian antara informasi dalam label bahan halal
dengan informasi yang tercantum dalam
dokumen pendukung bahan ?
9. Apakah ada persetujuan tertulis dari LPPOM -
setiap penambahan fasilitas produksi ?
10. Apakah setiap produk baru yang mempunyai -
merk yang sama dengan produk yang sudah
disertifikasi sudah didaftarkan untuk
sertifikasi ?
11. Apakah ada formula/resep tertulis ? ✔ Akan membuat resep
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

tertulis

12. Apakah formula/resep yang digunakan dalam -

kegiatan produksi mengikuti formula/resep
tertulis ?
13. Apakah produk yang dihasilkan disimpan di ✔
gudang yang bersih dan terhindar dari najis ?
14. Dalam hal terlanjur dibuat produk dari bahan ✔ Setiap produk baru kan
yang belum mendapatkan persetujuan tertulis dilaporkan
dari LPPOM MUI, apakah produk tersebut
dijual ?
15. Apakah hasil audit internal telah disampaikan
ke LPPOM MUI ?
Catatan khusus Auditor :
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

LAPORAN BERKALA

Form Laporan Berkala

Nama Perusahaan :
Jenis Produk :
No.SH & Masa berlaku :
Status SJH & Masa berlaku :
Sertifikat SJH :
1. Ringkasan Hasil Audit Internal :
1a. Waktu Audit Internal
1b. Auditor
1c. Auditee
1d. Temuan
1e. Tindakan Koreksi
2. Ringkasan Perubahan dalam 6 bulan terakhir : Ya Tidak
2a. Perubahan Manajemen Halal yang berpengaruh terhadap
Kebijakan Halal
Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2b. Perubahan komponen Manual SJH (SOP, dokumen, personal, dll)
Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
2c. Perubahan Lokasi Pabrik atau penambahan fasilitas
Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
2d. Perubahan bahan (produsen/pemasok, tipe bahan, dll)
Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
2e. Perubahan formula dan Pengembangan Produk Baru
Penjelasan :
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
3. Lampiran :
3a. Berita Acara Tindakan Koreksi atas Temuan dalam Audit Internal
3b. Daftar Bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi terakhir dan
Dokumen pendukung
3c. Manual SJH terakhir (jika ada revisi)
 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

Format Notulen Kaji Ulang Manajemen

No. Kehadiran Hasil pembahasan

Disetujui oleh, Diperiksa Oleh,

Direktur LPPOM MUI Auditor LPPOM MUI

(Tajuddin Abdullah, ST, M.Kes) ( )

 KOP SURAT
LOGO USAHA
ALAMAT USAHA
NOMOR TELPOM

DAFTAR HADIR KAJI ULANG MANAJEMEN

HARI :
TANGGAL :
KEGIATAN :

NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

Pimpinan

( )