FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir/usia
3. Jenis kelamin
4. A g a m a
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
10. Rencana terapi
B. Identitas Orang tua
: Nayara Almahira
: Jombang, 29 Maret 2019/ 2 tahun 3 bulan
: Perempuan
: Islam
: Belum sekolah
: Desa Wonokerto
: 26 juni 2021(jam 10:00)
: 26 Juni 2021
: Anak batuk pilek
: ..........................................................................

1. Ayah
a. N a m a : Juanto
b. U s i a : 37 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/
sumber penghasilan : Tukang batu
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Desa Wonokerto
2. Ibu
a. N a m a : Ika Yunifasari
b. U s i a : 36 tahun
c. Pendidikan : Diploma 1
d. Pekerjaan/
sumber penghasilan : Ibu Rumah tangga
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Desa Wonokerto
C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1 Zeebedia 11 tahun Saudara Sehat
Kandung
2. Nayara
almahira 2 tahun 3 bulan Pasien Batuk

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : batuk
Keluhan Utama : batuk disertai susah makan
Riwayat Keluhan Utama : susah makan
Keluhan Pada Saat Pengkajian : batuk dan susah makan
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk : tidak ada
b. Riwayat terkena radiasi : ………………………………………. ...........
c. Riwayat berat badan selama hamil : 63 kg
e. Riwayat Imunisasi TT : T5
f. Golongan darah ibu : AB Golongan darah ayah : B
2. Natal
 a, Tempat melahirkan : Rumah Sakit Dr. Moedjito Dwidjosiswojo
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : dr. Spesialis
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : tidak ada

3. Post natal
a. Kondisi bayi : normal
APGAR 8
b.Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak langsung menangis
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit: - pada umur : diberikan obat oleh -
¤ Riwayat kecelakaan: -
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi
kimia yang berbahaya : -
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : anak lebih tanggap akan sesuatu
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram
Ket :
= laki laki

= perempuan

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Jenis Waktu Frekuen Reaksi setelah
NO Frekuensi
immunisasi pemberian si pemberian
1. BCG 6 Juni 2019
2. DPT (I,II,III) 18 Juni 2019
Polio 22 Juli 2019
3.
(I,II,III,IV)
Campak 4 Januari
4.
2020
Hepatitis 12
5. November
2020

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 10,4 kg
2. Tinggi badan : 80 cm.
3. Waktu tumbuh gigi 8 bulan gigi tanggal -
Jumlah gigi 18 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. Berjalan : 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
 7. Bicara pertama kali : 2 tahun dengan menyebutkan : ibu
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Diberikan ibu sampai anak usia 2 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : untuk tambahan gizi si anak
2. Jumlah pemberian : 120 ml / hari
3. Cara pemberian : di letakkan pada dot (botol susu yang berukuran 60ml)
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini :

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

Ke 5 bulan Minum susu dan Sampai usia kehamilan 9 bulan
gizi seimbang
(sayur dan buah
tercukupi)
VII. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : Orang tua
di : Rumah sendiri
¤ Lingkungan berada di :Area pedesaan
¤ Rumah dekat dengan : Dengan jalan dan stasiun
tempat bermain : Di depan rumah sendiri
kamar klien : Bersama dengan orangtua
¤ Rumah ada tangga : Ada tapi terbuat dari semen
¤ Hubungan antar anggota keluarga : Anak kandung
¤ Pengasuh anak : Orangtua sendiri
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : Ada support atau dukungan keluarga ke anak
¤ Kegiatan keagamaan : Meskipun usia masih cukup kecil (2 tahun) anak sudah ikut teman-teman yang jauh
lebih tua darinya untuk ngaji juga mengikuti orangtuanya saat sholat.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Anak terdiagnosa Typoid
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : menceritakan bahwa anaknya mengidap penyakit
Typoid (Typus) yang mengharuskan rawat inap di Rumah Sakit Pelengkap
- Perasaan orang tua saat ini : khawatir anaknya sampai sakit Typoid lagi
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Orangtua menjaga anaknya 24 jam di Rumah Sakit
- Yang akan tinggal dengan anak : Orangtua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak mengeluh karena badannya sakit dan terus menangis
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pola makan Agak sulit makan Sangat sulit makan,
karena jika mau makan jika mau makan pun
perlu dibujuk dulu itu hanya 3-4 sendok
saja

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Sebelum sakit minum Susah sekali
ASI rutin dan minum minumnya
air pun secukupnya
2. Frekuensi minum Setiap selesai makan, Saat menangis baru
 mau tidur dan mau minum ASI
3. Kebutuhan cairan menangis Kurang sekali
4. Cara pemenuhan Terpenuhi Dengan membujuk
Dengan memberikan atau merayu anak
ASI eksklusif kepada untuk mau minum
anak dan air putih ASI dan minum air
setiap saat supaya cepet
sembuh

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan WC (Water Closet) di Di perlak kemudian
Rumah dibuang ke WC di
RS
2. Frekuensi (waktu) Sehari sekali Sehari 3-4 kali
3. Konsistensi Normal (seperti tinja Cair
pada umumnya)
4. Kesulitan Tidak ada kesulitan Dia tidak tahu kalau
tetapi sering nangis BAB sehingga
kalau mau BAB BAB keluar sendiri
5. Obat pencahar Tidak pernah konsumsi Obat disuntikkan
obat untuk sakit perut oleh Dokter
paling tidak jika terasa maupun perawat ,
BAB terasa sulit dia selain itu ada
makan buah pepaya beberapa racikan
yang sudah masak dokter yang harus
diminum anak
dengan cara digerus
terlebih dahulu

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Jam tidur siang: Jam tidur siang:
- Siang sebelum mengenal sama seperti
- Malam main biasanya tidur biasanya
2. Pola tidur siang, tapi setelah
3. Kebiasaan sebelum mengenal bermain Jam tidur malam:
tidur tidur di atas jam 2 sama seperti
4. Kesulitan tidur biasanya namun
jam tidur malam: sering terbagun
sebelum tidur malam tenga malam.
biasanya minum asi
supaya mau di ajak
tidur pada malam hari

kebiasaan sebelum Kebiasaan

tidur: biasanya sebelum tidur: saat
minum susu Asi sakit lebih sering
sebelum tidur minum susu asi
dari hari biasanya

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Program olahraga: Program olahraga:
 2. Jenis dan frekuensi biasanya setiap pagi dia pada saat sakit si
3. Kondisi setelah di ajak jalan- jalan anak tidak mau di
olah raga sekitar rumah ajak jalan sehingga
sedikit rewel
Kondisi setelah
olahraga: dia merasa
senang
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Mandi: sebelum mandi Mandi: di gosokkan
- Cara harus di siapkan air dengan handuk kecil
- Frekuensi hangat dengan air hangat
- Alat mandi
2. Cuci rambut Frekuensi mandi 2 kali Frekuensi: mandi 1
- Frekuensi sehari kali sehari
- Cara
3. Gunting kuku Cuci rambut: 1 hari Cuci rambut: 3 kali
- Frekuensi sekali seminggu
- Cara
4. Gosok gigi Gunting kuku: 1 kali Gunting kuku; 1 kali
- Frekuensi dalm seminggu seminggu
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Kegiatan sehari- Kegiatan sehari-
2. Pengaturan jadwal harian hari: main hari tidak
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas sama temen- bermain
4. Kesulitan pergerakan tubuh temenya dengan
temennya
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Waktu luang : Waktu luang:
2. Waktu luang nonton vilem tiduran
3. Perasaan setelah rekreasi kartun
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur Perasaan setelah
rekreasi: merasa
senang

Waktu senggang
keluarga: kumpul
bareng keluarga

Kegiatan hari libur:

jalan- jalan
kerumah nenek

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Batuk
2. Kesadaran : Normal
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 85/60 mmHg
b. Denyut nadi : 110 x / menit
 c. Suhu : 36,5 o C
d. Pernapasan : 32 x/ menit
4. Berat Badan : 10,4 kg
5. Tinggi Badan : 82 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala:
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran :
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
e. Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Lonjong
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Menangis
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain :-
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : .......................................................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Melentik
i. Keadaan visus : Tajam
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : Normal
Data lain :-
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Normal
b. Bentuk hidung : Simetris
c. Keadaan septum : Normal
d. Secret / cairan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Normal
 b. Ukuran / bentuk telinga : Simetris
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak

Pemeriksaan uji pendengaran

a. Rinne : Normal
b. Weber : Normal
c. Swabach : Normal
Pemeriksaan vestibuler : ...........................................................................................................................
Data lain : ...........................................................................................................................
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Baik dan normal
- Karang gigi / karies : Terdapat Karies pada gigi
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : merah merata
c. Lidah
Kotor / tidak : tidak kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : normal
- Basah / kering / pecah : basah
- Mulut berbau / tidak : tidak berbau
- Kemampuan bicara : baik
Data lain :
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
b. Nyeri tekan : tidak
c. Nyeri menelan : tidak

13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : ...........................................................................................................................
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : normal
b. Irama pernafasan : normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : normal
d. Tipe pernapasan :
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
 Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : ...........................................................................................................................
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada tanda-tandsa pembesaran jantung

Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan : .................................................................................................................................
Data lain :
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak membuncit
b. Ada luka / tidak : tidak ada luka
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : .................................................................................................................................
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
17. Genitalia dan Anus : genetalia dan anus normal, terlihat baik dan bersih
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal
- Pergerakan abnormal : .........................................................................................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : normal
- Tonus otot kanan / kiri : normal
- Koordinasi gerak : baik dan normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : baik dan normal, tidak ditemukan adanya kelainan berjalan
- Kekuatan kanan / kiri : normal
- Tonus otot kanan / kiri : normal
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : .............................................................................................................................
- APR kanan / kiri : .............................................................................................................................
- Babinsky kanan / kiri : .............................................................................................................................
c. Sensori
- Nyeri : norman
 - Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
Data lain : ..........................................................................................................
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis,/ Abducens)
- Konstriksi pupil : normal
- Gerakan kelopak mata : normal
- Pergerakan bola mata : normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ...........................................................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : normal
- Refleks dagu : ...........................................................................................................
- Refleks cornea : normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : normal
- Refleks muntah : normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
- Suara : normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal
- Mengangkat bahu : normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ...........................................................................................................

Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
Data lain :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………