FORMAT RESUME PENGKAJIAN

STASE ANAK PROFESI NERS

PRODI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH
KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir. H. JUANDA NO.15 TELP: (0541) 748511
SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Rumiati Pengkajian diambil tgl : 13/12/21

NIM : 2111102412124

I. BIODATA
A. BAYI/ ANAK
Nama : An.K
Umur/ Tanggal lahir : 5 thn 6bln
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : TK
Diagnosa Medik : Epilepsi
No. Medical Record : 757839

B. ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn.P
Umur : 35 Tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Klaus Reppe KM 7 Blok 5-35

IBU
Nama : Ny.A
Umur : 30 Tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Klaus Reppe KM 7 Blok 5-35
II. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Kehamilan ke :2
2. Usia kehamilan saat bayi lahir : 9 Bulan
3. Kesehatan Ibu : Ibu dalam keadaan sehat, tidak ada
masalah dalam kehamilan
4. Jumlah dan tempat PNC : Kontrol 4x selama kehamilan di Bidan
5. Imunisasi TT : Lengkap
6. Gangguan nutrisi/ mual/ muntah : Tidak ada
7. Obat-obat yang dikonsumsi : Valproat sirup 2x1
8. Lain-lain :-

B. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Jenis Persalinan : Normal
2. Lamanya Persalinan : 9 Bulan
3. Penolong Persalinan : Bidan
4. Kondisi Bayi :
a. Maulage ada/ tdk :-
b. Sutura teraba / dtk :-
c. Ubun-ubun (uub/uuk) ada/ tdk :-
d. Caput Succedaneum ada/ tdk :-
e. Cepal Hematoma ada/ tdk :-
f. Luka kepala ada/ tdk :-
g. Lain-lain :-
5. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
6. BB/PB Lahir : 2.900gr, 50cm
7. APGAR score :-

III . PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Baik
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
TD :-
 P : 85x/m
RR : 20x/m
T : 36,6°C
Nyeri : Tidak ada

3. Antopometri
BB : 29kg
TB : 124cm
L.Kep : 54 cm
L.Dada : 52 cm
Lila (L. Lengan ) : 17 cm

4. Refleks Primitif
a. R. Morro :-

b. R. Rooting :-

c. R. Sucking :-

d. R. Palmar Graps :-

e. R. Plantar Pleksi :-

f. R. Staffing :-

g. R. Babinsky :-

h. R. Kedip :-

i. R. Tonik Neck :-

j. R. Swallowing :-

k. R. Gallant :-
III. a. Inspeksi
Bentuk kepala bulat, wajah simetris, tidak ada lesi pada wajah, tidak ada edem pada
palpebra, tidak ada lesi pada hitung, mulut dan telinga, tidak ada pembesaran pada
kelenjar tiroid, kulit kuning langsat, tidak ada edeme pada ekstremitas atas dan bawah

b. Perkusi
Bunyi paru sonor, bunyi jantung pekak, bunyi abdomen timpani, tidak ada kelainan

c. Palpasi
Tidak ada nyeri pada wajah, tidak ada massa, akralt teraba hangat

d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, bising usus 20x/m

IV. THERAPI (Tulis dengan rinci)

- Valproat sirup 2x1
- Pasien terapi wicara dalam 1x/minggu
- Pasien terapi okupasi dalam 1x /minggu

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
 VI. DATA FOKUS

Data Subyektif Data Obyektif

- Keluarga pasien mengatakan - Afek datar
bahwa rutin membawa pasien - Kontak mata terbatas
untuk terapi - Respon sosial lambat
- Keluarga pasien mengatakan - Keluarga pasien sering bertanya mengenai kondisi
khawatir penyakit pasien penyakit pasien
kambuh lagi
VII. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Pengabaian Gangguan tumbuh
Keluarga pasien mengatakan kembang
bahwa rutin membawa pasien
untuk terapi
DO :
- Afek datar
- Kontak mata terbatas
- Respon sosial lambat

2. DS : Keluarga pasien Kondisi klinis Defisit pengetahuan

mengatakan khawatir penyakit (epilepsi) tentang manajemen
pasien kambuh lagi penyakit
DO :
- Keluarga pasien sering
bertanya mengenai kondisi
penyakit pasien
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Gangguan tumbuh kembang b/d pengabaian (D.0106)
2. Defisit pengetahuan tentang manajemen penyakit b/d kondisi klinis (epilepsi) (D.0111)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. K

Diagnosa Medis : Epilepsi

NO Hari/Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1. Senin, 13 Gangguan Status perkembangan (L.10101) Perawatan perkembangan (I.10339)
Desember 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 Identifikasi pertumbuhan pada anak
tumbuh
pengukuran antropometri
kembang b/d selama 1x5 jam diharapkan status 1.2 Identifikasi pencapaian tugas
perkembangan membaik dengan kriteria perkembangan
pengabaian
hasil:
1.3 Motivasi anak berinteraksi dengan
(D.0106) anak lain
- Keterampilan / perilaku sesuai usai 1.4 Sediakan aktivitas yang memotivasi
(3)(4) anak berinteraksi dengan anak
lainnya
- Kemampuan melakukan perawatan
1.5 Jelaskan pada orang tua atau
diri (3)(4) pengasuh tentang milestone
Keterangan : perkembangan anak dan perilaku
anak
1. Menurun 1.6 Anjurkan orang tua berinteraksi
2. Cukup menurun dengan anaknya
3. Sedang
1.7 Ajarkan anak keterampilan
berinteraksi
4. Cukup meningkat 1.8 Rujuk untuk konseling
5. Meningkat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. K

Diagnosa Medis : Epilepsi

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC/ SLKI NIC/ SIKI

Keperawatan
1. Senin , 13 Defisit Tingkat pengetahuan (L.12111) Edukasi kesehatan (I.12383)
Desember 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2.1 Identifikasi kesiapan dan
pengetahuan
kemampuan menerima informasi
tentang selama 1x5 jam diharapkan tingkat 2.2 Sediakan materi dan media
pengetahuan meningkat dengan kriteria hasil: kesehatan
manajemen
- Kemampuan menjelaskan
2.3 Berikan kesempatan untuk bertanya
penyakit b/d 2.4 Jelaskan faktor risiko yang dapat
pengetahuan tentang suatu topik (3)(4) mempengaruhi kesehatan (Penkes)
kondisi klinis
- Kemampuan menggambarkan 2.5 Ajarkan strategi yang dapat
(epilepsi) digunakan untuk meningkatkan
pengalaman sebelumnya yang sesuai
perilaku hidup bersih dan sehat
(D.0111) dengan topik (3)(4)
Keterangan :
1. M
enurun
2. C
ukup menurun
3. S
edang
4. C
 ukup meningkat
5. M
eningkat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. K

Diagnosa Medis : Epilepsi

No Hari /tgl Diagnosa Kep Implementasi Paraf

/jam
1. Senin, 13 I 1.1 Mengidentifikasi pertumbuhan pada
Desember anak pengukuran antropometri
2021 S:-
O : BB 29kg, TB 124cm, L.Kep 54
11.00 cm, L.Dada 52cm, Lila (L.
Lengan ) 17cm
1.3 Memotivasi anak berinteraksi dengan
anak lain
S:-
O : Anak dapat bermain bersama
dengan yang lain
1.4 Menyediakan aktivitas yang
memotivasi anak berinteraksi dengan
anak lainnya
S:-
O : Pasien dapat bermain bersama
menyusun karakter gambar
dengan anak lainnya
1.5 Menjelaskan pada orang tua atau
pengasuh tentang milestone
perkembangan anak dan perilaku
anak
S : Keluarga pasien mengatakan rutin
membawa pasien untuk terapi
wicara dan okupasi
O : Keluarga pasien mengerti atas
informasi yang diberikan

11.30 II 2.1 Mengidentifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima informasi
S: Keluarga pasien mengatakan siap
untuk menerima informasi
O:-
2.3 Memberikan kesempatan untuk
bertanya
S: -
O : Keluarga pasien sering bertanya
mengenai kondisi penyakit pasien
2.4 Menjelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
S : Keluarga pasien mengatakan
dapat mengerti dan memahi
kondisi penyakit terkait pasien
 O : Keluarga pasien terlihat memahi
terkait informasi kondisi penyakit
pasien
2.5 Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
S : Keluarga pasien mengatakan
mengerti dengan informasi yang
diberikan, dan akan
mengaplikasikannya dirumah
kepada cucunya
O : Keluarga pasien terlihat mengerti
mengenai informasi yang
diberikan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. K

Diagnosa Medis : Epilepsi
No Hari /tgl Diagnosa Evaluasi Paraf
/jam Kep
1. Senin, 13 I S : Keluarga pasien mengatakan bahwa
Desember
rutin membawa pasien untuk terapi
2021
O : - Kontak mata baik
11. 15
- Respon sosial baik
A : Masalah gangguan tumbuh kembang
teratasi sebagian
Indikator Sbl Ssd Target
Keterampilan / 3 4 4
perilaku sesuai
usai
Kemampuan 3 3 4
melakukan
perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi (1,1;1.6;1.7 dan 1.8)

S : Keluarga pasien mengatakan mulai mengerti

11.50 II dan paham tentang kondisi penyakit pasien
O : - Keluarga pasien sering bertanya terkait
kondisi penyakit pasien
- Keluarga pasien terlihat mengerti setelah di
jelaskan terkait penyakit pasien
A : Masalah defisit pengetahuan tentang
manajemen penyakit teratasi
Indikator Sbl Ssd Target
Kemampuan 3 4 4
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu
topik
Kemampuan 3 4 4
melakukan
perawatan diri
P : Intervensi dihentikan