1.

DEFINISI
Endokarditis infektif (EI) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
mikroorganisme pada permukaan endokardium jantung. Infeksi paling banyak
mengenai katup jantung (baik katup asli maupun prostetik), namun dapat juga
mengenai daerah septum dan mural endokardium. Lesi khas berupa vegetasi yang
terdiri dari kumpulan platelet, fibrin, sel- sel inflamasi, dan bakteri. EI berhubungan
dengan komplikasi dan mortalitas yang signifikan. Manifestasi klinis EI bervariasi
dan organisme penyebab mencakup spektrum mikrobiologi yang luas, sehingga
diagnosis dan tatalaksana EI tidak mudah.1 Aliran darah abnormal yang terkait dengan
penyakit katup jantung, penyakit jantung bawaan, atau penggantian katup prostetik
menyebabkan endokarditis trombotik non-bakteri (NBTE) dianggap sebagai prekursor
penting untuk IE. Ketika bakteremia transien terjadi pada pasien dengan NBTE
setelah prosedur perawatan gigi atau prosedur lainnya, bakteri menempel pada lokasi
NBTE dan tumbuh untuk menghasilkan tumbuh-tumbuhan. Meskipun IE sering
terjadi pada pasien dengan beberapa penyakit jantung yang mendasari, IE dapat
terjadi pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung. Peristiwa predisposisi tidak jelas
dalam banyak kasus. Penting untuk mengingat kemungkinan IE saat memeriksa
pasien dengan demam atau emboli yang tidak diketahui asalnya.2
Endokarditis infektif biasanya diklasifikasikan menjadi akut (gejala
terjadi dalam beberapa hari sampai 6 minggu) yang mengakibatkan destruksi
katup jantung dan infeksi metastatik dengan penyebab khas yaitu Staphylococcus
aureus, subakut (gejala muncul antara 6 minggu sampai 3 bulan) penyebab biasanya
adalah streptococcus viridans dan enterococci dan kronis
3
(gejala muncul lebih dari 3 bulan).

2. PATOFISIOLOGI
Tahap awal perkembangan EI adalah adanya jejas endotel. Mekanisme penyebab
jejas endotel yang tersering adalah turbulensi aliran darah akibat abnormalitas
intrakardiak kongenital atau didapat. Daerah jejas tersering yaitu permukaan atrium
katup atrioventrikular dan permukaan ventrikel katup semilunar. Penggunaan kateter
intravaskular atau alat tertentu dapat menyebabkan abrasi langsung pada endotel.
Pada penyalahgunaan obat intravena, injeksi yang terkontaminasi debris dapat
merusak permukaan katup trikuspid. Jejas endotel memicu terbentuknya trombus
steril akibat deposisi platelet dan fibrin. Trombus steril juga dapat terbentuk tanpa
trauma langsung, yaitu pada keadaan stress fisiologis seperti keadaaan
hipersensitivitas, perubahan hormonal, dan tinggal di dataran tinggi. Kondisi klinis
tertentu seperti keganasan, penyakit rematik, dan uremia juga dapat memicu
terbentuknya trombus steril. Setelah terbentuk trombus steril, bakteremia sementara
dapat menyebabkan adhesi bakteri pada trombus dan membentuk vegetasi. Vegetasi
yang terinfeksi dapat menyebabkan bakteremia persisten, kerusakan jaringan, dan
fragmentasi yang memicu emboli.1 Trombus steril ini merupakan tempat yang optimal
untuk mikroorganisme penyebab infeksi membentuk nidus infeksi. Mikroorganisme
yang sering membentuk nidus infeksi adalah flora normal rongga mulut gram positif
seperti grup Streptococcus. Mikroorganisme gram positif memiliki afinitas yang
tinggi terhadap endotel vaskuler.4

a. Vegetasi, pertumbuhan, dan embolisasi5

Untuk kolonisasi bakteri pada permukaan biologis atau nonbiologis dalam tubuh,
patogen yang bersirkulasi dalam darah harus keluar dari aliran darah dan menetap
untuk menimbulkan infeksi. Patogen menyebarkan strategi virulensi yang serupa,
termasuk kepatuhan pada struktur inang, pembentukan biofilm, invasi sel inang,
agresi, dan persistensi intraseluler. S. aureus merupakan Patogen yang paling
menantang di IE karena kerusakan jaringannya yang agresif, beberapa mekanisme
patogenik telah diidentifikasi, dengan proses kepatuhan menjadi langkah awal penting
dari perkembangan infeksi.
Stafilokokus dapat berkembang biak dan membentuk biofilm, yang merupakan
agregat bakteri yang tertanam dalam matriks yang sebagian besar terdiri dari
polisakarida dan protein yang diproduksi sendiri dan diproduksi oleh inang.
Pembentukan biofilm merupakan strategi virulensi penting dari banyak patogen,
termasuk stafilokokus koagulase-negatif, dan dianggap memiliki peran utama dalam
infeksi yang terkait dengan bahan asing. Pembentukan biofilm memberikan banyak
keuntungan bagi bakteri, termasuk kepatuhan yang ketat, nutrisi, dan perlindungan
terhadap sistem kekebalan dan perawatan antimikroba. Kepatuhan pada sel inang,
seperti sel endotel, juga merupakan prasyarat untuk invasi sel inang. Beberapa bakteri
patogen, termasuk S. aureus, telah semakin dikenal sebagai patogen intraseluler
fakultatif. Dari lokasi intraseluler, bakteri dapat menyebabkan beberapa efek
proinflamasi dan sitotoksik yang menyebabkan kerusakan jaringan dan
memungkinkan bakteri memasuki struktur jauh di dalam jaringan.

b. Kolonisasi katup asli5

Langkah-langkah dari pemasangan katup ke endokarditis termasuk kolonisasi
katup dan pematangan vegetasi. Hubungan patogenik adalah deposisi spontan dari
agregat platelet-fibrin pada katup yang abnormal dan pada endotel jantung yang
terluka atau meradang sehingga membentuk 'nonbacterial thrombotic endocarditis'
(NBTE), menjadi tempat pembibitan yang ideal. untuk mikro-organisme yang
bersirkulasi. Pembentukan NBTE diperkirakan membutuhkan cedera endotel jantung
atau endotel yang meradang, dikombinasikan dengan keadaan hiperkoagulasi. NBTE
ditemukan pada 1,3% individu di bedah mayat pemeriksaan, yang khas pada garis
koaptasi katup pada permukaan atrium dari katup mitral atau trikuspid, atau pada
permukaan ventrikel katup aorta atau paru, tempat ditemukannya vegetasi pada pasien
dengan IE. Bertambahnya usia, keganasan, koagulasi intravaskular diseminata,
uremia, penyakit katup jantung, kateter intraseluler, dan lupus eritematosus sistemik
(di antara faktor-faktor lain) mempengaruhi individu untuk NBTE.

c. Lesi endotel inflamasi5

Prototipe mikro-organisme penyebab endokarditis yang menggunakan jalur 'lesi
inflamasi' adalah S. aureus, yang terkait dengan IE pada pasien tanpa penyakit katup
yang didiagnosis sebelumnya, dan sering menjadi penyebabnya untuk IE pada
pengguna narkoba suntikan. S. aureus dan beberapa patogen terkait IE lainnya dapat
memicu IE karena mereka membawa perekat di permukaannya. Adhesins adalah
protein permukaan dengan fungsi perekat, seperti protein pengikat fibronektin
(FnBPs). Setelah ditaati, S. aureus dapat memicu internalisasi aktifnya oleh sel inang,
dimana keduanya dapat menyebabkan kerusakan jaringan melalui ekspresi
exoprotein, dan melarikan diri ke struktur jaringan dalam dan menghindari pertahanan
tubuh dan agen antibakteri.

Tahapan patogenesis endokarditis secara umum meliputi : 4

a. Kerusakan endotel katup
b. Pembentukan trombus fibrin-trombosit
c. Perlekatan bakteri pada plak trombus-trombosit
d. Proliferasi bakteri lokal dengan penyebaran hematogen

Gambar 1. Mekanisme terjadinya Endokarditis Infektif5

Keterangan: a. Mekanisme terjadinya endokarditis trombotik non-
bakterialatau endokarditis infektif kolonisasi katup sebagai akibat cedera mekanik: 1). Bakteri men
gikat koagulum dan berkolonisasi selama transient bacterimia, monosit melepaskan TNF
dan sitokin; 2). Trombosit yang tertarik makin banyak dan menjadi aktif dan vegetasi tumbuh,
3). Sel endotel terinfeksi dan dapat dilisiskan oleh produk bakteri atau dapat bertahan didalam sel.
b. Mekanisme terjadinya endokarditis infektif kolonisasi katup sebagaikonsekuensi dari lesi endotel
inflamasi: 1). Sel endotel yang teraktivasimengekspresikan integrin
yang mendorong pengendapan lokal fibronektin; bakteri seperti Streptococcus aureus melekat pada
protein ini; 2). Bakterimasuk ke dalam dan sel-sel endotel melepaskan TNF
dan sitokin, menyebabkan pembekuan darah dan mendorong perluasan inflamasi dan pembentukan 
vegetasi;
3). Sel endotel yang terinfeksi dapat dilisiskan denganproduk bakteri atau bakteri dapat bertahan di 
dalam sel.
Daftar pustaka :
1. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.
Panduan praktikklinis (PPK) dan clinical pathway
(CP) penyakit jantung dan pembuluh darah. Edisi pertama. Jakarta; 2016
2. Nakatani S, Ohara T, Ashihara K, Izumi C, Iwanaga S, Eishi K, et al. JCS 2017
guideline on prevention and treatment of infektive endocarditis. Circ J. 2019: 83;
1767-1809
3. Alwi I. Endokarditis.
In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyahadi B, Syam AF,
editors. Ilmu Penyakit Dalam. 4th edition. Jakarta: Interna Publishing; 2014. p.
1210-1223
4. Schauer SG, Ptaff JA, Cuenca PJ. Emergency department management of acute
infective endocarditis. Emerg Med Pract. 2014;16(11):1-17.
5. Werdan K, Dietz S, Loffler B, Niemann S, Bushnaq H, Silber RE, et al.
Mechanisms of infective endocarditis: pathogen-host interaction and risk states.
Nat Rev Cardiol. 2014;11(1):35-50.