Matriks Laporan Kasus Dokter Muda Bagian Anak Periode 20 September -27 November 2021

1. Nama/RM : An. Arka Wahyudi/01073237

Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 16 – 10 – 2015
Tanggal Masuk : 11 – 10 – 2021
Tanggal Pemeriksaan : 12 – 10 – 2021
Diagnosis : Meningoencephalitis + Phymosis
Standar Kompetensi : 3B

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Tatalaksana

Alloanamnesis: Ibu dan
nenek Pasien
Keluhan utama: Penurunan
kesadaran sejak 2 hari SMRS.
Riwayat penyakit sekarang:
1 minggu SMRS pasien
mengeluhkan demam, demam
tinggi, terus-menerus
sepanjang hari, suhu 39C.
Batuk (+) batuk tidak
berdahak, batuk hilang timbul,
sakit kepala (+), kejang (-)
muntah (-) pasien
mengeluhkan sulit buang air
kecil, terasa nyeri saat BAK,
keluar darah (-), nyeri perut
(11-10-21)
Kesadaran: Stupor (GCS: Darah lengkap:
E2M2V1) - Hb: 12,7 g/dl
- Leukosit: 15200/UL (H)
Keadaan umum: Tampak sakit - MCV: 69,5 fl (L)
berat - MCH: 22,9 pg (L)
- RDW: 15,8% (H)
Hitung jenis:
- Eusinofil: 0% (L)
- Neutrophil: 39,5% (L)
- Limfosit: 52,8% (H)
Gas darah:
- PO2: 321 mmhg
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Inj. Dexamethasone 3 x
5 mg
- Inj. Paracetamol 4 x 200
mg
- Inj. Mannitol 3 x 30 ml
- Inj. Omeprazole 2 x 20
mg
- Inj. Piracetam 3 x 500
mg
- Inj. Citicoline 2 x 200
mg
(+). BAB normal. Kemudian
pasien dibawa ke klinik, diberi
obat paracetamol, keluhan
berkurang.

5 hari SMRS pasien

mengalami kelemahan anggota
gerak bawah. Terjadi secara
tiba-tiba, pasien sadar. Pasien
juga menegeluhkan tidak bisa
BAK, nyeri perut bagian
bagian bawah (+) tegang (+)
kemudian pasien dibawa ke RS
Syafira dilakukan CT-Scan dan
USG
2 hari SMRS,pasien
mengalami penurunan
kesadaran terjadi secara
perlahan, Demam (+), Kejang
(-) pasien di rujuk ke RSUD
AA untuk mendapat
penanganan lebih lanjut
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat terjatuh saat bermain
Vital sign:
tetapi orang tua pasien tidak
- TD: 115/55 mmHg
mengetahui mekanisme
- HR: 105x/menit
terjatuhnya.
- RR: 43x/menit
Riwayat keluhan yang sama
- T:
disangkal
- SpO2: 100%
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat tumor  disangkal.
Riwayat penyakit keluarga: Inspeksi: CT Scan Kepala:
 - Kepala: Normocephal -
- Mata: Konjungtiva
palpebra anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil
 Riwayat keluarga
isokor(3mm/3mm),reflek
dengan keluhan yang
cahaya langsung (+/+),
sama (-)
reflek cahaya tidak
• Riwayat hipertensi (-)
langsung (+/+)
• Riwayat penyakit ginjal
- Telinga: Sekret (-/-)
(-) penyakit jantung (-)
- Hidung: Napas cuping
penyakit paru (-)
hidung (-/-), sekret (-/-),
septum deviasi (-/-)
- Mulut: Bibir sianosis (-)
- Leher: Pembesaran KGB
(-) -
Riwayat Kehamilan Thorax – Cor
 Ibu pasien - Inspeksi: Tampak iktus
memeriksakan cordis
kehamilan ke bidan - Palpasi: Iktus cordis
beberapa kali dalam teraba
sebulan. Masalah - Perkusi: batas jantung kiri
selama kehamilan(-), linea midclavicular SIK 5
masalah dalam batas jantung kanan linea
persalinan (-). parasternal kanan SIK 4
 Pasien merupakan anak - Auskultasi: Bunyi jantung
ke 2 dari 2 bersaudara, I & II (+) normal, bising
lahir cukup bulan (-), gallop (-)
spontan di bidan,
langsung menangis,
BBL 4500 gr.
Riwayat Makan - Minum
• 0-6 bulan : ASI Interpretasi: CT-scan Kepala tanpa
 • 6-12 bulan : ASI kontras
dan MPASI Kortical sulci, fissura sylfii dan gyrus
• 12-24 bulan : ASI baik.
dan Makanan keluarga Tak tampak pergeseran garis tengah
• 24 bulan – sekarang: System ventrikel dan cisterna baik
Makanan keluarga Intratentorial, pons cerebelli dan CPA
Pasien suka makan- tidak tampak kelainan
makanan kemasan yang Sella dan parasella tak tampak kelainan
dibeli di luar, sering Tidak tampak perselubungan inhomogen
konsumsi mie instan. di sinus ethmoid, maksilaris dan sfenoid
Riwayat Imunisasi: Sinus paranasal tervisualisasi bersih
Imunisasi dasar Tulang- tulang intak
lengkap
Kesan : Tidak tampak perdarahan /infark/
Riwayat pertumbuhan: SOL pada intracerebral saat ini
BB lahir : 4.500 Sinus ethmoidalis, maksilaris dan sfenoid
gr bilateral
BB sekarang : 20 kg
PB lahir : Tidak
diketahui
TB sekarang : 155 cm
LILA lahir : Tidak
diketahui
LILA sekarang : 15,5
cm
LK lahir : Tidak
diketahui

Keadaan Perumahan dan

Tempat Tinggal
• 1 rumah = 4 orang
• Ventilasi dan
pencahayaan cukup

Thorax – Pulmo
- Inspeksi: Pergerakan
simetris (+/+), retraksi
dinding dada (-)
- Palpasi: tidak dapat dinilai
- Perkusi: sonor seluruh
lapang paru
- Auskultasi: Wheezing (+/
+)
Abdomen
- Inspeksi: Distensi (-),
warna kulit sama dengan
warna kulit sekitar
- Auskultasi: Bising usus
(+)
- Perkusi: Timpani seluruh
regio abdomen
- Palpasi: abdomen supel,
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas:
- Atas: CRT <3 detik, akral
hangat (-)
- Bawah: CRT <3 detik,
akral hangat
Genitalia:
- Phymosis
- Terpasang DC
Reflek fisiologis: Normal
Reflek patologis:
- Babinsky (+)
Rangsang Meningeal:
- Kaku kuduk (+)
- Brudzinsky (-)
- Kernig Sign (-)