Format Instrumen Kajibanding

Nama Puskesmas : UPTD. Puskesmas Klungkung I

Mitra Kajibanding :
Lingkup Kajibanding : Mutu UKM Puskesmas
Waktu Pelaksanaan :
Petugas yang Melaksanakan :

N Daftar Pertanyaan/ Standar (yang Capaian/Fakta di Capaian/ Fakta di Kesenjangan Sebab terjadi Rencana Tindak Lanjut
o Observasi seharusnya) Puskesmas Klungkung I Puskesmas Kesenjangan
1 Tahapan perencanaan
UKM
- Analisa situasi Ada analisa Ada analisa situasi:
situasi - Hasil evaluasi
kinerja
- Kinerja Mutu
- Hasil kebutuhan
dan harapan
masyarakat
- Capaian PIS-PK
- Bukti dan laporan Ada Bukti dan
indentifikasi laporan
kebutuhan dan indentifikasi
harapan masyarakat kebutuhan dan
harapan
masyarakat
- SK Ada Bukti dan laporan
- SOP indentifikasi kebutuhan
- KAK dan harapan masyarakat
- Pelaksanaan - SK
Kegiatan - SOP
- Pelaporan - KAK
- RTL - Pelaksanaan
- Evaluasi RTL Kegiatan
- Pelaporan
 - RTL
- Evaluasi RTL
3

N Daftar Pertanyaan/ Standar (yang Capaian/Fakta di Capaian/ Fakta di Kesenjangan Sebab terjadi Rencana Tindak Lanjut
o Observasi seharusnya) Puskesmas Klungkung I Puskesmas Dawan II Kesenjangan