FORM 1A

Jenis Kelamin
Mahasiswa
L P
Anggita 16 22
Arsyad 20 17
Manuela 9 11
Fikri 19 16
Maria Ambrosia 14 20
Dorkas 18 18
Sisilia 19 17
Wiwin 21 22
Margaretha 23 22
Total 159 165

Usia
Mahasiswa
0 - <5 5 - <13 13 - <18 18 - <45 45 - <60 60 - <90 >90
Anggita 0 2 5 15 16 0 0
Arsyad 4 6 6 14 5 2 0
Manuela 1 5 1 8 1 4 0
Fikri 3 2 5 13 9 3 2
Maria Ambrosia 2 9 4 13 7 1 0
Dorkas 0 5 6 14 6 5 0
Sisilia 2 8 2 16 3 5 0
Wiwin 1 8 9 18 6 4 6
Margaretha 1 5 3 23 8 6 0
Total 14 52 41 134 61 30 8

Status
Mahasiswa Tidak
Kawin Janda/Duda
Kawin
Anggita 18 18 1
Arsyad 17 10 3
Manuela 12 7 1
Fikri 20 14 1
Maria Ambrosia 15 16 1
Dorkas 19 15 2
Sisilia 20 15 1
Wiwin 16 25 2
Margaretha 18 28 0
Total 155 148 12
 Agama
Mahasiswa
Islam Kristen Khatolik Hindu Budha
Anggita 36 2 0 0 0
Arsyad 37 0 0 0 0
Manuela 16 4 0 0 0
Fikri 37 0 0 0 0
Maria Ambrosia 0 0 34 0 0
Dorkas 0 36 0 0 0
Sisilia 0 7 28 0 0
Wiwin 43 0 0 0 0
Margaretha 0 0 45 0 0
Total 169 49 107 0 0

Pendidikan
Mahasiswa Tidak TK SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Sekolah
Anggita 0 2 1 7 17 9
Arsyad 5 2 5 9 13 3
Manuela 2 1 5 1 5 6
Fikri 2 1 6 6 9 11
Maria Ambrosia 1 2 7 3 11 8
Dorkas 0 1 16 4 10 3
Sisilia 2 2 4 3 17 8
Wiwin 2 0 13 3 17 8
Margaretha 1 0 7 5 19 14
Total 15 11 64 43 118 70
Pekerjaan
Mahasiswa PNS/TNI/ Peg. Wiras Petani Buruh Nelay Tidak Lain-
Polri Swasta wasta Tani an Bekerja lain
Anggita 5 6 5 1 0 0 7 14
Arsyad 2 1 7 0 3 0 15 3
Manuela 2 3 5 0 0 0 9 1
Fikri 2 4 7 3 0 0 17 2
Maria Ambrosia 8 0 7 0 0 0 2 16
Dorkas 0 1 6 12 0 0 0 3
Sisilia 8 4 4 0 0 0 0 20
Wiwin 0 15 0 0 0 0 25 3
Margaretha 4 5 1 2 0 0 23 11
Total 32 39 42 18 3 0 98 73
 Pendapatan Pengeluaran
Mahasiswa
< 1jt 1 - <3jt >3jt < 1jt 1 - <3jt >3jt
Anggita 0 7 3 0 7 3
Arsyad 0 5 5 3 5 2
Manuela 1 1 5 2 4 1
Fikri 1 6 3 0 4 6
Maria Ambrosia 2 4 4 1 4 5
Dorkas 6 3 1 2 2 6
Sisilia 0 5 5 0 1 9
Wiwin 0 8 2 0 4 6
Margaretha 1 7 2 0 9 1
Total 11 46 30 8 40 39

Penyakit
Mahasiswa ISPA TBC HT Jtg Ginj Strok DM DHF Diare Gatal Ggn Lain-
al e jiwa lain
Anggita 1 0 7 0 0 0 0 0 3 1 0 4
Arsyad 6 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0
Manuela 2 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 0
Fikri 0 0 2 2 0 0 1 0 0 0 0 3
Maria Ambrosia 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
Dorkas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Sisilia 0 0 2 0 0 2 0 0 0 1 0 0
Wiwin 0 0 5 0 0 0 4 0 1 1 0 3
Margaretha 3 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Total 14 0 26 2 0 2 7 0 6 3 0 19
 FORM 2
Status Rumah Jenis Rumah Lantai
Semi Tidak Tidak
Mahasiswa Perma Keram
Sendiri Sewa perma Perma Keram
nen ik
nen nen ik
Anggita 10 0 10 0 0 9 1
Arsyad 10 0 10 0 0 7 3
Manuela 5 2 7 0 0 7 0
Fikri 10 0 10 0 0 9 1
Maria Ambrosia 10 0 7 3 0 5 5
Dorkas 10 0 8 2 0 6 4
Sisilia 10 0 10 0 0 9 1
Wiwin 10 0 10 0 0 10 0
Margaretha 10 0 10 0 0 8 2
Total 85 2 82 5 0 70 17

Ventilasi L Rmh 8mm2/org Sumber air bersih

Mahasiswa
< 10% > 10% Ya Tidak PAM Sumur Sungai Lain-lain
Anggita 3 7 9 1 10 0 0 0
Arsyad 2 8 7 3 2 8 0 0
Manuela 3 4 6 1 7 0 0 0
Fikri 3 7 10 0 3 7 0 0
Maria Ambrosia 2 8 8 2 9 1 0 0
Dorkas 4 6 4 6 10 0 0 0
Sisilia 10 0 8 2 7 3 0 0
Wiwin 10 0 10 0 10 0 0 0
Margaretha 10 0 10 0 0 9 0 1
Total 47 40 72 15 58 28 0 1

Mahasiswa Sumber air minum Jenis jamban Tempat BAB

 Air Tidak Tidak
Air Leher Cempl Ladan
minera dimas punya WC Sungai
masak angsa ung g
l ak
Anggita 4 6 0 10 0 0 10 0 0
Arsyad 4 6 0 10 0 0 7 0 0
Manuela 7 0 0 7 0 0 10 0 0
Fikri 3 7 0 10 0 0 10 0 0
Maria Ambrosia 9 1 0 10 0 0 10 0 0
Dorkas 5 5 0 10 0 0 10 0 0
Sisilia 6 4 0 10 0 0 10 0 0
Wiwin 0 10 0 10 0 0 10 0 0
Margaretha 10 0 0 10 0 0 10 0 0
Total 52 39 0 87 0 0 87 0 0

Jentik Tempat sampah Saluran limbah

Mahasiswa Ditim Dibaka TPA Tidak
Ada Tidak Got Sungai
bun r ada
Anggita 0 10 0 0 10 10 0 0
Arsyad 1 9 0 6 4 10 0 0
Manuela 7 0 0 0 7 7 0 0
Fikri 3 7 0 0 10 5 5 0
Maria Ambrosia 0 10 0 6 4 10 0 0
Dorkas 0 10 0 10 0 9 1 0
Sisilia 0 10 0 10 0 10 0 0
Wiwin 0 10 0 0 10 10 0 0
Margaretha 0 10 0 10 0 10 0 0
Total 11 86 0 42 45 79 6 0

Mahasiswa Binatang Kandang Ternak Fasyankes

 Piaraa Penger Seran Bersi Tidak Altern
Kotor RS PKM Klinik
n at gga h ada atif
Anggita 1 0 0 1 0 9 0 4 6 0
Arsyad 4 0 0 0 0 10 0 10 0 0
Manuela 3 0 0 2 0 8 0 4 3 0
Fikri 2 6 2 1 0 9 0 3 7 0
Maria Ambrosia 5 0 0 1 2 7 4 6 0 0
Dorkas 3 0 0 0 2 8 0 10 0 0
Sisilia 3 0 0 3 0 7 0 0 10 0
Wiwin 0 0 0 0 0 10 0 10 0 0
Margaretha 10 0 0 0 0 0 0 10 0 0
Total 31 6 2 8 4 68 4 57 26 0

Kebiasaan Konsumsi lauk / Konsumsi sayur

Jaminan Kesehatan
CTPS hari buah / hari
Mahasiswa
Mandi Lain-
BPJS Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
ri lain
Anggita 10 0 0 10 0 10 0 10 0
Arsyad 8 2 0 3 7 10 0 10 0
Manuela 7 0 0 6 1 7 0 6 1
Fikri 10 0 0 10 0 10 0 10 0
Maria Ambrosia 8 2 0 6 4 10 0 10 0
Dorkas 10 0 0 10 0 10 0 10 0
Sisilia 9 1 0 10 0 10 0 10 0
Wiwin 10 0 0 10 0 10 0 10 0
Margaretha 10 0 0 10 0 10 0 10 0
Total 82 5 0 75 12 87 0 86 1

Tidak merokok
Olahraga
Mahasiswa dalam rumah
Ya Tidak Ya Tidak
Anggita 0 10 6 4
Arsyad 3 7 2 8
Manuela 6 1 2 5
Fikri 6 4 2 8
Maria Ambrosia 7 3 4 6
Dorkas 10 0 2 8
Sisilia 7 3 8 2
Wiwin 6 4 0 10
Margaretha 5 5 6 4
Total 50 37 32 55