SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung Hermawanto

No. KTP : 3516132112720001
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 20 Desember 1972
Nomor Hp : 081230018850
Alamat : Japan Raya Jl. Hockey Blok JJ-3

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Joshua EL’Nissi H
NIM : 3516131406000003
Program Studi : S1 Farmasi
Fakultas : Farmasi
Mata Kuliah yang diikuti :-
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 14 Juni 2000
Nomor Hp : 081357745742
Alamat : Japan Raya Jl. Hockey Blok JJ-3

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Proses
Belajar Mengajar (PBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara bertahap selama masa
transisi dengan menerapkan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh Universitas Airlangga dalam
rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh sivitas akademika
Universitas Airlangga dan lingkungan sekitarnya, serta bersedia mengikuti seluruh ketentuan
maupun jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 10 November 2021

Orang tua/Wali,

(Agung Hermawanto)