FORM REGISTRASI AKSES PORTAL CETAK IDENTITAS ELEKTRONIK (E-ID)

PESERTA BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Badan Usaha : .................................................................
Kode Badan Usaha : .................................................................
Nama Pimpinan : .................................................................
NIK/No. KTP : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan untuk selanjutnya di sebut Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa kepada:

Nama PIC/ HRD : .................................................................
NIK/No. KTP : .................................................................
No. Handphone : .................................................................
Jabatan : .................................................................

Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Telah terima User ID dan Pasword dari BPJS Kesehatan, data sebagai berikut (diisi petugas) :
User ID : .................................................................
Password : .................................................................
URL Internet : http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin/
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan
dengan administrasi kepesertaan dan penggunaan aplikasi E-ID (untuk pencetakan identitas
elektronik peserta JKN). Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan pengurusan
administrasi kepesertaan BPJS Kesehatan dan penggunaan aplikasi E-ID, merupakan tanggung jawab
perusahaan. Dan apabila terjadi penyalahgunaan, akan dikarenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., .............................. 201..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp 6000
Dan Cap Perusahaan

.................................. .....................................

Persyaratan:
 Dibuat dalam 2 (dua) rangkap (jika datang ke kantor)
 Lampiran Fotocopy e-KTP PIC/HRD dan Pimpinan Perusahaan