DIABETES MELLITUS

Andy Santosa

Edisi revisi 2010

Peran Hormon Insulin pada dinding sel

• 1 Insulin melekat pada Reseptor yang ada pada

dinding sel.
• 2 Enzym Adenyl cyclase dalam reseptor diaktifkan.
• 3 Adenyl cyclase yang aktif mengubah ATP menjadi
cyclic AMP.
• 4 Cyclic AMP yang hadir membuka-pintu glukosa,
GLUKOSA masuk intra sel, selanjutnya proses
glikolisis untuk memperoleh Energi.
Pintu Glukosa tidak bisa dibuka tanpa Insulin

• Artinya : Glikolisis tidak berjalan.

• Tubuh kekurangan Energi, tubuh menjadi lapar, ingin makan
terus, namun tetap Glukosa tidak bisa masuk kedalam sel.
• Tubuh mencari jalan keluar dengan menggunakan jalur
metabolisme POLYOL, yang menghasilkan sisa zat Sorbitol.
• Sorbitol menghambat zat Myo-inositol untuk bisa masuk sel
Saraf, dan berakibat #1 Neuropati-DM, serta #2 berakibat
menghambat sintesa gas NO (nitrogen Oxyde)-maka
pembuluh darah tidak dilatasi (=vaso konstriksi)-aliran
darah menurun- hypoxia.
SEL-SEL YANG DEPENDEN INSULIN

• Sebagian besar sel tubuh mutlak perlu (=dependen)

hadirnya Insulin, terlebih Sel Hepar, Sel Otot dan Sel
Lemak.
• Hanya 3 jenis sel yang Independen terhadap Insulin,
namun tetap menjadi korban akibat kegagalan
Glikolisis, menggunakan jalur Polyol dan menghasilkan
Sorbitol yaitu: neuron jadi neuropati, sel lensa mata
jadi keruh dan endothel kapiler  berakibat
menebalnya membrana basalis dan gangguan tunica
intima dinding kapiler yang berakibat menyempitnya
lumen kapiler  jumlah darah yang mengalir
berkurang (hukum Hagen Poisseuile).
AKIBAT SELANJUTNYA
• Pada sel hepar : tidak terbentuk Glikogen hepar,
dan tidak terjadi glikolisis  Glukosa bebas dalam
darah meningkat.
• Pada Otot skeletal : tanpa insulin Asam Amino tidak
diintesa menjadi protein otot  Asam Amino bebas
dalam darah meningkat.
• Pada sel lemak : tidak tersedia Energi untuk
melakukan esterifikasi Asam Lemak dan Gliserol
menjadi lemak tubuh  Asam Lemak bebas dan
Gliserol bebas dalam darah meningkat.
Beralih Membakar Lemak dan Asam Amino

• Kebutuhan Energi menuntut perolehan ATP dari

Lemak dan Asam Amino dengan sisa pembakaran
yang mengganggu homeostasis : yaitu Keton-bodies,
asam Aseto-asetat, beta hidroxi-butirat serta NH3
bebas.
• Sedangkan dari menumpuknya Gluk+AA+As Lemak
bebas dalam plasma maka jumlah zat-zat ini dalam
filtrat glomerulus juga meningkat  artinya
tekanan osmotik fitrat meningkat dan berperan
sebagai Osmotik-diuretik,  jumlah urine
bertambah dengan terpaksa karena ditarik oleh
osmolalitas filtrat.
Apa akibat yang terjadi ?

• Bersama air hilang juga zat terlarut Na+, K+, Cl- dan
elektolit lain.
•M A K A ditemukan hal-hal :
• # 1 Sel Lapar  tubuh lapar  Poly phagia.
• # 2 Urine terbuang banyak dengan terpaksa  Poly
uria.
• # 3 Tubuh kelilangan banyak air  haus  Poly
dypsia.
Kelainan Metabolik Yang Terjadi

• Defisiensi ENERGI
• DEHIDRASI
• GANGGUAN KESETIMBANGAN ELEKTROLIT
• KETO - ASIDOSIS
Tanda dan Gejala

• 1 Keluhan badan terasa lemas

• 2 Sering berkemih malam hari ( 4-5 kali )
• 3 Berat Badan menurun drastis, lemak tubuh hilang,
massa otot mengecil sampai atrofi
• 4 Gejala 3 P poly phagia, poly uria, poly dypsia
• Kriteria Diagnostik Laboratorik A.D.A. ( 1997 )
Gluk Puasa (>8 jam) >126 mg/dL
2 Jam PP (75 g glukosa) >200 mg/dL
GDS >200 mg/dL+gejalaDM
Bila nilai Laboratorium :
(Kriteria A.D.A)
• Puasa > atau = 110 sp <atau = 126 mg/dL disebut Gula darah puasa
terganggu.
• 2 jam PP >atau= 140 sp <atau = 200mg/dL disebut Gangguan
Toleransi Glukosa.
• Puasa < 110 mg/dL dan 2 jam PP < 140 mg/dL disebut N O R M A L
Revisi Panduan A.D.A. dalam
memprediksi risiko DM & Pra-DM
• Menggunakan nilai laboratorium HbA1C.
• 5.0-5.5 normal
• 5.7-6.4 risiko tinggi menjadi DM dalam 5tahun
• 5.5-6.0 harus memulai preventif
• 6.9-6.5 risiko tinggi DM 9x lipat orang normal
(NEJM, 2010; 362: 800-811)
Etiologi

• Aspek adanya Faktor Genetik jelas tampak.

Sampai saat ini masih diperdebatkan, sehubungan
ditemukan 2 kondisi yang berlawanan:
1. Yang Insulin nya sangat sedikit atau tak ada.
2. Yang Sel tubuh pasien RESISTEN terhadap
Insulin, walaupun Insulin nya cukup bahkan
banyak , pada kelompok ini Insulin tidak bisa
mengaktifkan enzym adenyl-cyclase pada
reseptor sel.
2 Jenis / type Diabetes Mellitus

• DM type 1 :
* Insulin sama sekali tak ada
* Bisa akibat Pulau Langerhans nya rusak akibat
Pancreatitis ataupun tidakan operatif.
* Jenis ini pula yang mungkin diakibatkan proses auto-
immune yang merusak pulau Langerhans.
* Umumnya Berat Badan pasien Rendah/kurus.
* Bila pasiennya perempuan sering kali infertil/tak bisa
hamil.
* Bila keadaan sakitnya berat cenderung Keto-acidosis.
Jenis ke 2 adalah yang lebih banyak ditemukan
dalam masyarakat
• DM type 2 :
* Jumlah Insulin nya kurang atau tidak sebanding dengan jumlah
asupan glukosa yang sangat banyak.
* Banyak ditemukan yang Insulin Resisten ada pada kelompok ini.
* BB cenderung GEMUK bahkan OBESE oleh karena itu hitunglah
BMI/IMT.
Kerusakan akibat DM terjadi pada
SELURUH SYSTEM / ORGAN TUBUH
• 1 Pada seluruh pembuluh darah Kapiler :
membrana basalis dan tunica intima nya menebal
dan hal ini berakibat lumen pembuluh darah
menyempit, aliran darah berkurang. Keadaan ini
disebut micro-angiopathy .
Pada Ginjal berakibat Diabetic-nephropathy.
Fungsi ginjal semakin berkurang dan akhirnya Gagal
Ginjal
Pada Retina berakibat Diabetic-retinopathy. Fungsi
penglihatan/Visus menurun sampai buta
• 2 Pada Arteria mengakibatkan athero-sclerosis sehingga dinding
arteri sangat menurun elastisitas nya dan ini berakibat Hipertensi
dengan segala akibat susulannya pada otak, pada jantung, pada
ginjal, juga akan mengakibatkan menyempitnya diameter arteri 
aliran darah berkurang  jaringan akan mengalami ischemia ,
terutama jaringan yang letaknya distal seperti jari kaki atau jari
tangan.
• 3 Cataract dini : lensa masa lebih cepat keruh dibandingkan umur
pasien.
• 4 Pada Sel Saraf : mengakibatkan Neuropathy-Diabetic baik pada
saraf perifer maupun pada sistem saraf Otonom, ditandai dengan
keluhan kesemutan, nyeri, baal, dan keluhan sistem otonom yang
akan diuraikan kemudian nanti, impoten pada laki-laki serta
gangguan orgasme pada perempuan.
• 5 Pada Hepar akan mengakibatkan pelemakan hati hal
ini akibat gagalnya sintesa glikogen sehingga tempat
penyimpanan glikogen diisi oleh lemak.
• 6 Gangguan Kesetimbangan Cairan-Elektrolit dan
Asam-Basa pada Homeostasis tubuh.
• 7 Pada Jaringan dan Organ tubuh berakibat mudahnya
jaringan terinfeksi , hal ini akibat kuman tumbuh subur
dilingkungan dengan banyak gula serta gangguan aliran
darah/ tak lancar  penyembuhan jaringan sangat
lambat bahkan  jaringan membusuk =
necrotic/Diabetic gangraenosum.
• 8 Selain pada kaki (Diabetic-foot) Infeksi yang
banyak terjadi juga pada Saluran Kemih (terlebih
pada pasien perempuan) juga Tumbuh suburnya
Candida albicans pada Vulva dengan baunya yang
khas.
• 9 Infeksi TBC Paru juga merupakan kejadian yang
sering ada pada penderita DM yang tak terkontrol
• 10 Gangguan Produksi ENERGI / ATP hal ini
mengakibatkan timbulnya keluhan : Kelemahan
umum / badan terasa lemas, lemah tak kuat
berjalan jauh
Predisposisi dan Hal yang dapat Diduga pada
seseorang terganggu Kebutuhan Insulinnya
• 1 Obesitas : karena asupan gula/karbohidrat yang berlebih, tak
sebanding dengan ketersediaan Insulin atau Pulau Langerhans
kewalahan/lelah produksi.
• 2 G.Pm / Grande Multi Para , Ibu yang teralu sering hamil, beban
stess kehamilan berlebihan yang harus dipikul pulau Langerhans
juga.
• 3 Pernah Infeksi Pancreatitis yang menghancurkan Pancreas atau
tindakan operatif.
• 4 Ibu yang melahirkan bayi-bayi dengan BB lebih dari 4 – 5 Kg.
• 5 Perempuan terkena MCI sebelum Menopause.
Laki-laki terkena MCI sebelum umur 40 tahun.
Pencetus KETO-ACIDOSIS pada penderita DM
type 1
•1 Sesudah muntah-muntah hebat dan banyak.
•2 BB menurun dengan cepat oleh sebab apapun.
•3 Saat pubertas dimana tumbuh kembang sangat cepat.
•4 Mengalami Stress fisik maupun mental yang berat.
•5 Menjalani tindakan OPERASI
Persiapkan Operasi Pasien DM lebih baik

• 1 Sedapat mungkin kadar glukosa darah terkontrol sejak pre-operatif.

• 2 Jadual operasi sepagi mungkin, untuk menurunkan/menghindari
stress.
• 3 Kebutuhan Insulin meningkat (+50 %) akibat stress operasi, dan
nanti berangsur-angsur diturunkan dalam 4 – 7 hari
Management/Terapi pada DM

• #1 Exercise / Olah Raga.

• #2 Diet Rendah Kalori.
• #3 Obat Hipo-Glikemik Oral : Golongan Sulfonil urea, Golongan
Biguanide dan Penghambat absorbsi glukosa.
• #4 Insulin * Short acting 4-6 jam 3 X/hari
* Long acting 24-28 jam 1 X/hari
* Mix / Campuran
Shock akibat Insulin

• Bila pemakaian Insulin terlalu banyak tidak

sebanding dengan glukosa darah, berakibat Glukosa
darah terlalu rendah.
• Tanda dan Gejala :
* Keluar keringat dingin
* Gemetar
* Shock dan Coma
* Kejang karena terjadi edema otak .
Tindakan : Infus Dextrose 40% atau minum air gula
bila pasien masih sadar.
COMA HYPER-GLYCEMIC

• Kadar Glukosa darah yang sangat tinggi 300 4006001000

mg/dL
• Akan mengakibatkan Pasien masuk kedalam kesadaran COMA
DIABETIC dan KETO – ACIDOSIS, pernapasan pasien terhidu
manis aseton
Neonatus dari Ibu DM

• Pada Ibu Inpartu dengan DM tak terkontrol, Glukosa

darah Ibu tinggi, Glukosa darah janin ikut tinggi,
maka janin membuat Insulin lebih banyak bagi
dirinya ini berakibat Hidramnion (efek insulin
terhadap dinding amnion).
• Bahaya terjadi saat post partum : Hubungan
dengan Ibu diputuskan  supply Glukosa tinggi dari
ibu STOP ; padahal Insulin bayi masih banyak 
Jadi HYPOGLICEMIC  EDEMA OTAK pada bayi
dan keadaan ini sangat berbahaya , gejala yang
muncul adalah KEJANG pada si bayi.
Tindakan pengamanan

• #1 Insulin bayi diturunkan dengan suntikan adrenalin.

• #2 Glukosa bayi dinaikkan dengan Infus Dextrosa 10 % SEGRA

SETELAH LAHIR

• Artinya anda persiapkan segala sesuatunya SEBELUM BAYI LAHIR

BASIS SELULAR-MOLEKULAR
DIABETES MELLITUS
• Ada 7 Efek Toxic bila Hyperglikemia
berkepanjangan ( > 200 mg/dL ) :

• 1 Toxic langsung terhadap :

- Endothel : sel endothel menggelembung karena
dipacu Hormon Endothelin.
- Membrana basalis akan menebal.
- Jaringan Kolagen akan berkurang jumlahnya.
- Serabut otot polos akan menipis.
• 2 Gangguam Rheology :
* Dysfungsi Trombosit jadi hyper-agregasi
Eritrosit jadi kaku bentuk/de-
formabilitas menurun.
Leukosit : Respon Immune
menurun.
* Gangguan Viskositas plasma/darah meningkat
karena Dyslipidemia
• 3 Gangguan Respon Immunology karena terjadi Dysfungsi sel
Macrophage.

• 4 Terjadi Glikasi protein tubuh terbentuklah A.G.E (Adcanced

Glycosilated Endproducts)
zat-zat ini toxic terhadap sel, termasuk pula sel neuron  terjadi
Neuropthy Diabetic.
• 5 Terjadi Jalur Polyol Pathway .

Karena Glukosa tak dapat masuk sel tanpa Insulin, terjadilah

kegagalan glikolisis  tubuh mencipta Polyol Pathway yang
menghasilkan SORBITOL  ia menghambat myo-inositol masuk sel
saraf  mengakibatkan Neuropathy Diabetic.
• 6 Terproduksi Radikal-bebas yang berlebihan, dan zat ini sangat toxic
terhadap sel  sel mati , hal ini pula yang mengakibatkan
Neuropathy Diabetic.
• 7 Terbentuk Sitokin (Cytokines) berlebihan dan zat ini juga toxic
terhadap sel.
Sitokin itu antara lain : TNF (Tumor Necrotizing Factor dan
Interleukin - 1
Yang paling mengakibatkan
Neuropathy-Diabetic
• Dari ketujuh hal diatas yang paling mengakibatkan Neuropathy-
Diabetic adalah:

• 4 AGE
• 5 SORBITOL
• 6 RADIKAL BEBAS
3 FASE PADA HIPER-GLIKEMIA
• Fase 1 beberapa jam hiperglikemi (< 24 jam)
Terbentuk Basa Schiff pada saat ini sudah terbentuk radikal bebas
karena sudah terjadi auto-oxidasi, dan radikal bebas ini sudah
mampu mematikan sel neuron otak dan sel jaringan tubuh lain;
Namun Fase ini masih Reversibel Oleh karena itu pada keadaan ini
sebaiknya cepat-cepat dilakukan Regulasi Glukosa cepat
Normoglikemik lagi
• Fase 2 Hiperglikemia berlangsung > 24 jam
Keadaan sudah terlambat karena sudah terbentuk AMADORI –
products yang toxic terhadap jaringan.
Fase ini masih SEMI-REVERSIBEL namun sudah condong ke arah AGE
ketimbang kembali ke arah Basa Schiff.
Basa Schiff  Fase 2     A G E
• Fase 3 Hiperglikemia berlama-lama ( minggu-bulan-tahun )
Terbentuk A.G.E
Zat ini sangat TOXIC merusak Protein Tubuh juga sel saraf dan
serabut saraf jadilah Neuropathy-Diabetic.

PESAN pentingnya :
CEGAHLAH SEDINI MUNGKIN
(Gambar Post Prandial Spikes)

• POST PRANDIAL SPIKE hyperglikemik

TAK BAIK
Sebab dengan mudah dan cepat terbentuk :
Di-acyl Glycerol (DAG)  mengaktifkan Protein Kinase-C (PKC) 
menekan enzym Na+ ~ K+ ~ ATP-ase  Kadar Na+ intra sel
Meningkat  menghambat masuknya Myo-inositol kedalam sel 
terjadi Neuropathy Diabetic
Mengapa timbul rasa nyeri pada neuropathy
diabetic
• Keterangan singkatnya : Setiap kejadian
Nerve Injury selalu dilepaskan EAA (Exitatory Amino Acid) 
mengaktifkan NMDA (N~methyl D~Aspartate) yang menekan
Inhibitory Interneuron di Cornu posterior  terjadilah hyper
exitabilitas  laju impuls nyeri sangan lancar  Neuroppathic Pain
Syndrome/Allodinia/Hiper~algesia
Tanda dan Gejala Neuropathy Diabetic

• NEUROPATI PERIFER
Ditandai keluhan awal kesemutan  nyeri  akhirnya rasa baal
terutama pada bagian distal seperti jari tangan dan kaki , bisa pula
dirasakan sepanjang N. Ischiadicus ( Ischialgia )
• Neuropati Otonom : akan terjadi setelah lama sakit DM sekitar 10-
15 tahun.

• Gangguan Reflex Pupil pada pencahayaan, bila cahaya dimatikan

diameter pupil sangat lama waktu kembali melebar, hal ini berbahaya
bila pasien mengemudi dimalam hari dan berpapasan dengan lampu
dari depan.
• Gangguan pada sistem Kardio-vaskular : System
saraf Ortho~sympathetic yang harus aktif pada
perubahan posisi tubuh maupun olah raga tidak
bekerja sehingga Tekanan Darah dan HR/nadi tetap
rendah pada tubuh aktif, perfusi darah ke jaringan
kurang bisa sampai pingsan karena terjadi
Orthostatic Hipotensi

• Karenanya sangat diperlukan Pengukuran Tekanan

Darah 3 Posisi : BaringDudukBerdiri
• Pada Kelenjar Keringat : terjadi Distal-
anhidrosis bagian distal tubuh tidak/kurang
berkeringat  tubuh cenderung sub~febris dan
keringat banyak disekitar hidung-mulut saja.
• Pada Sistem Gastro Intestinal gangguan para
simpatetik mengakibatkan pengosongan lambung
sangat lambat  pasien cenderung kurang intake
kalori  bahaya HIPO-GLIKEMIK.
Pada Colon mengakibatkan Gangguan Reflex BAB :
Konstipasi/Obstipasi karena peristaltik menurun.
• Pada Sistem Genito ~ Urinary TERJADI Ganggua Kontrol BAK baik
Retentio Urine maupun Incontinensia.
Dan Gangguan sexualitas Impotentia pada laki-laki serta Gangguan
Orgasme pada perempuan.
Nephropathy Diabetic

• Ini juga komplikasi jangka panjang bahkan menuju End-state.

• Dasarnya adalah Micro angiopathy pada pembuluh darah ginjal.
• Sebuah perjalanan menuju akhir, 25 – 42 % pasien DM menuju End-
state  CRF
Tanda dan Gejala

• #1 Mikro Albumin-uria ini gejala paling awal : yaitu sejumlah 30 mg

– 300 mg / 24 jam ini setara dengan 30 mikro-g / menit -- 200 mikro-
gram / menit.

• Catatan : < 30 mg/hari disebut normal

> 300 mg/hari disebut Makro albumin
-uria.
• #2 Tekanan darah meningkat.

• #3 GFR menurun

• (#4) Risiko Cardio Vascular meningkat

Stadium awal Nephropaty DM

• Ditandai Mikro albumin uria persisten

• Sudah terjadi gangguan profil lipid
HDL/LDL/TG/Cholesterol total
• Tekanan Darah sudah meningkat namun belum
mencapai batas klasifikasi hipertensi
• Ukuran Ginjal (USG/CT Scan) membesar
• GFR meningkat
• Biopsi Ginjal masih normal
• Ini saat terbaik untuk diintervensi karena BISA
PULIH
STADIUM OVERT = KLINIS

• Sudah MAKRO ALBUMIN URIA

• Hipertensi sebagai Gejala PENTING
• Fungsi Ginjal masih normal
• Biopsi Ginjal sudah tampak hyalinisasi dan sclerosis
Stadium End~state

• Beberapa tahun kemudian mulai GFR menurun

• Penebalan membrana basalis kapiler Glomerulus
dan tubulus Proximal dan distal

• Ini masuk END~STATE CRF

DM type 1 dalam 10 tahun 50% jadi end-state
dalam 20 tahun 75% jadi end-state
DM type 2 dalam 20 tahun 20% jadi end-state
kelompok ini yang terbanyak akan
ditemui
Keadaan yang mempercepat laju nephropathy

• 1 Keadaan Hiperglikemik berkepanjangan : Protein kinase C, jalur

polyol, AGE, Kolagenisasi tubulus ginjal, Glikasi protein, Oxigen
Radikal bebas
• 2 Hipertensi tidak dikendalikan, baik sistolik maupun diastolik
menekan glomerulus makin cepat glomerulopati, oleh karenanya
makin dini obat anti hipertensi makin baik untuk mencegah
glomerulopati
• 3 Albuminuria micro  macro : bila protein albumin sampai bisa
menerobos Glomerulus artinya ada kebocoran=kerusakan
• Dan Albumin yang menerobos makin merusak membran
glomerulusnya
• Dan sewaktu direabsorbsi oleh Tubulus terjadi reaksi radang dan
terbentuk Fibroblast=jaringan ikat  bisa mengerut  ginjal
mengecil  fungsi ginjal makin merosot
• 4 Zat Vaso aktif dan Growth Factors : Angiotensin II , TGF-beta ,
VEGF
Terjadi Vasokonstriksi Arteriola Efferent Glomerulus Tekanan intra
Glomerulus naik, darah seperti diperas  mencederai endothel dan
epithel Glomerulus  terjadi Sclerosis Glomerulus
• 5 Faktor Lain :
a. Rokok, Diet tinggi protein dan Olah raga berlebihan  akan
menambah proteinuria
b. Dislipidemia  akan mempercepat Sclerosis pembuluh darah dan
jaringan ginjal
c. Zat-zat Nephrotoxic : Obat-obatan, zat Kontras Radiologik 
merusak nephron
Management pasien Nephropathy DM

• GOAL terbaik dan sangat IDEAL adalah MENCEGAH

KEMEROSOTAN DM

• Namun pada praktek empirik tidak demikian kejadiannya sebab kita

selalu temukan pasien-pasien sudah end~state sudah perlu Dialisa
3 Perintah Utama (A.D.A 2002)
• 1. Kendalikan Tekanan Darah ( sampai normal atau
pre-hipertensi)
• 2. Kendalikan Kadar Gula Darah ( HbA1C serendah
mungkin, dan agresif k/p Insulin )

• Dua hal diatas terbukti menurunkan Albuminuria

• 3. CEGAH faktor-faktor yang memperberat dan

mempercepat Progresivitas (Stop merokok, intake
protein hewani anjurannya 0.8 g/KgBB/Hari tak
perlu rendah protein, namun jangan berlebih)
Anjuran lain

• Awasi jangan jadi hipo-glikemik pada pasien yang mulai tak bisa
makan
• Gunakan OAD/insulin yang short-acting mempermudah kontrol
glukosa darah
• Bila sudah End-state/CRF anjuran Transplantasi Ginjal atau Dialisa
Ginjal  sering memberi perasaan well-being dan ini baik untuk
pasien dan pengaturan glukosa pada keadaan ini tak perlu amat
normal  bahaya hipoglikemia
• Justru sebelum Dialisa harus Diet cukup Kalori

• Bila ada rencana Transplantasi perlu evaluasi kondisi

Kardio-vaskularnya ( Coroner )

• KESIMPULAN : Tak ada pilihan lain kecuali

• MENGEREM LAJU NEPHROPATHY

fine