JOURNAL READING

Chemical Eye Injury: Pathophysiology, Assessment and Management

Pembimbing:
dr.Lina Puspita Hutasoit, Sp.M

Oleh:
Nike Aprilia 200702110008

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM
MALANG
2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................................i
ABSTRAK.............................................................................................................................ii
BAB I: PENDAHULUAN.....................................................................................................1
BAB II: PEMBAHASAN......................................................................................................3
BAB III: PENUTUP............................................................................................................28
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................29

i
 Chemical Eye Injury: Pathophysiology, Assessment and Management
Harminder S. Dua● Darren Shu Jeng Ting● Ahmed Al Saadi ● Dalia G. Said

ABSTRAK
Chemical Eye Injury (CEI) adalah keadaan darurat akut yang dapat mengancam
penglihatan dan kehidupan. CEI biasanya terjadi di rumah atau tempat kerja dengan yang
pertama umumnya ringan, kemudian lebih parah dan dapat terjadi bilateral. Kecelakaan kerja
mayor dapat melibatkan bagian tubuh lain dan dikaitkan dengan inhalasi atau tertelan bahan
kimia. Trauma alkali menyebabkan kerusakan dengan saponifikasi jaringan dan penetrasi
yang lebih dalam sebagai konsekuensinya.
Trauma asam menyebabkan koagulasi jaringan yang cepat yang dapat menghambat
penetrasi dan membatasi kerusakan. Iritan seperti alkohol menyebabkan denudasi epitel
superfisial. Trauma kimia yang parah dapat mempengaruhi semua struktur segmen anterior
yang menyebabkan kelainan iris, pupil dan lensa. Tekanan mata dipengaruhi secara
bervariasi, bisa rendah atau tinggi, atau dimulai dari yang satu lalu dengan cepat berubah ke
yang lain.
Perubahan korioretinal dalam bentuk vaskulopati terlihat dan dianggap sebagai akibat
sekunder dari inflamasi segmen anterior daripada efek langsung dari CEI. Hasil akhir yang
berkaitan dengan struktur dan fungsi ditentukan oleh agen penyebab trauma, durasi paparan,
sifat pengobatan dan kecepatan pemberiannya. Pencegahan kerusakan lebih lanjut yakni
dengan mencuci mata yang banyak dan lama setelah memastikan pH kedua mata, eksplorasi
dan pembuangan semua partikel adalah kuncinya.
Prinsip-prinsip manajemen lainnya termasuk penilaian lengkap dan menyeluruh,
pengendalian inflamasi, fasilitasi penyembuhan, pencegahan dan pengelolaan gejala sisa dan
komplikasi. Tekanan intraokular sering dilupakan, sehingga harus dinilai dan dikelola.
Manajemennya sering membutuhkan pendekatan multidisiplin.

The Royal College of Ophthalmologists Journal, 2020.

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Trauma kimia adalah trauma non-mekanis yang menyebabkan perubahan kimia pada
substansi kontak. Sebagian besar trauma kimia pada mata adalah trauma ringan tetapi parah,
meskipun jarang, menyebabkan kerusakan serius pada satu atau kedua mata dengan
morbiditas dan kehilangan penglihatan yang cukup besar. Trauma kimia okular mewakili
10-22% dari semua trauma okular dan merupakan penyebab paling umum kedua trauma
mata akibat kerja sebesar 12%, di bawah trauma 'benda asing' yang merupakan penyebab
terbesar sebanyak 43%.
Laki-laki muda (16-25 tahun) yang bekerja di industri mewakili dua pertiga dari
kasus yang dilaporkan. Kecelakaan domestik juga berkontribusi. Trauma rumah tangga
dengan disinfektan dan larutan pembersih umum terjadi pada anak-anak. Kejahatan
terutama dengan serangan asam sedang meningkat ditambah dengan kemudahan
ketersediaan dan biaya murah dari beberapa asam seperti asam sulfat yang digunakan dalam
baterai mobil. Sebagian besar pengetahuan kita tentang luka bakar berasal dari literatur kulit
di mana penyebab utamanya adalah panas dari bahan kimia.
Tingkat keparahan dan akibatnya hasil dan gejala sisa luka bakar kulit tergantung
pada kedalaman luka bakar. Luka bakar kulit diklasifikasikan dalam enam derajat atau
tingkatan, yang menentukan keterlibatan struktur dari superfisial hingga dalam, dimulai
dengan epidermis yang sebagian besar terdiri dari keratinosit dan membran basalnya (grade
1), epidermis dan sebagian dermis, terutama terbuat dari kolagen dan matriks ekstraseluler
(grade 2), seluruh dermis dan hipodermis, yang kaya akan jaringan adiposa (grade 3),
jaringan lebih dalam dari hipodermis di mana pembuluh darah utama dan saraf berada
(grade 4), mempengaruhi otot (grade 5) dan tulang yang terletak di inti (grade 6).
Susunan isi orbita terbalik dengan susunan kulit (anggota badan), dengan rongga
tulang berada di 'luar'. Lapisan analog dari permukaan mata (konjungtiva) adalah epitel,
substansia propria dengan jaringan adenoidnya, lapisan fibrosa, kapsul tenon, episklera dan
sklera dengan permukaan terdalamnya dilapisi oleh lamina fusca, yang membungkus ruang
suprachoroidal. Otot-otot ekstraokular secara umum terletak lebih posterior. Struktur kornea
berbeda dengan epitel yang paling dangkal diikuti oleh lapisan Bowman, stroma dengan
populasi keratosit, lapisan pra-Descemet dan membran Descemet lalu endotelium.
Struktur okular internal, yaitu iris, badan ciliary, koroid, lensa, vitreous dan retina
juga dapat terpengaruh secara langsung atau tidak langsung. Perbedaan utama lainnya

1
dengan mata adalah tekanan intraokular dan responnya terhadap bahan kimia. Tingkat
keparahan trauma kimia permukaan mata ditentukan oleh agen penyebab, durasi kontak,
pengobatan yang diberikan dan waktu dari trauma untuk memulai pengobatan. Faktor-faktor
ini mempengaruhi kedalaman penetrasi bahan kimia, akibat keterlibatan struktur
ekstraokular dan intraokular dan penyembuhan luka serta respon perbaikan dan regenerasi.
CEI dapat berlangsung selama 12-18 bulan dengan inflamasi kronis, jaringan parut dan
fibrosis yang memperlama kerusakan lebih lanjut pada struktur dan fungsi permukaan mata,
struktur intraokular dan perubahan tekanan intraokular.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Patofisiologi
2.1.1 Agen Penyebab
Agen penyebab utama adalah alkali, asam dan iritasi seperti alkohol. Alkali yang
umum adalah amonia dan amonium hidroksida yang ditemukan dalam larutan pembersih dan
pupuk, natrium hidroksida dalam soda kaustik dan pembersih saluran pembuangan, kalsium
hidroksida dalam plester dan semen. Alkali bersifat hidrofilik dan lipofilik menyebabkan
pembubaran jaringan dengan melepaskan ion hidroksil yang menginduksi saponifikasi asam
lemak dalam membran sel (mengubah lemak/minyak menjadi garam asam lemak).
Hidrolisis glikosaminoglikan interfibrilar membuat jaringan rentan terhadap degradasi
enzimatik dengan gangguan lebih lanjut dari matriks ekstraseluler dengan penebalan dan
pemendekan lamela kolagen. Peristiwa ini menyebabkan penetrasi alkali lebih jauh dan lebih
dalam. Magnesium hidroksida terdapat dalam kembang api, dapat menyebabkan trauma yang
menghancurkan karena efek termal dan kimianya.
Jeruk nipis yang merupakan bentuk paling umum dari trauma alkali akan membentuk
garam kalsium menembus membran sel, sehingga terbentuk endapan yang mencegah
penetrasi dan kerusakan lebih lanjut. Namun, partikel kapur yang tertinggal di forniks dapat
bertindak sebagai reservoir alkali dan menyebabkan kerusakan parah jika tidak diidentifikasi
dan segera dihilangkan. Larutan berbasis air yang digunakan untuk irigasi dapat melarutkan
endapan, melepaskan ion hidroksil dan menyebabkan kerusakan lebih lanjut.
Asam umum yang terkait dengan trauma mata adalah asam sulfat yang ditemukan
dalam aki mobil, asam klorida dalam desinfektan kolam renang, asam nitrat dalam pewarna,
dan asam asetat dalam cuka. Trauma asam sulfat adalah yang paling umum. Asam pada
umumnya berinteraksi dengan kandungan air dari lapisan air mata dan jaringan untuk
menghasilkan panas yang menyebabkan hangus pada epitel kornea dan konjungtiva. Asam
menyebabkan koagulasi jaringan dan penyusutan kolagen. Protein permukaan mata mengikat
asam, sehingga bertindak sebagai penyangga dan mencegah penetrasi asam lebih lanjut.
Asam trifluoroasetat yang digunakan di beberapa pengaturan industri dan asam
fluorida yang ditemukan dalam penghilang karat dan pembersih logam adalah pengecualian.
Karena berat molekulnya yang rendah, larutan encer asam-asam ini menembus jauh sebelum
berdisosiasi. Larutan tersebut membentuk garam tidak larut kalsium dan magnesium, tetapi
garam larut juga terbentuk dengan kation lain, yang berdisosiasi dengan cepat melepaskan

3
lebih banyak ion fluoride, menyebabkan kerusakan jaringan lebih lanjut dan gejala serta
tanda yang tertunda.
Asam-asam ini menyebabkan kerusakan jaringan melalui dua mekanisme, luka bakar
korosif oleh ion hidrogen bebas dan luka bakar kimia oleh penetrasi jaringan dari ion
fluorida. Iritan seperti alkohol dan deterjen rumah tangga menyebabkan de-epitelisasi
permukaan mata, yang merupakan trauma paling ringan dari semua trauma kimia dan
biasanya sembuh tanpa konsekuensi visual.
Luka bakar okular dapat dikaitkan dengan luka bakar wajah di sekitarnya atau luka
bakar yang lebih umum yang dapat menjadi serius jika agen telah tertelan atau terhirup
dengan gejala gastrointestinal dan pernapasan, termasuk edema laring, yang dapat
mengancam jiwa. Toksisitas sistemik dapat terjadi sekunder terhadap penipisan kalsium dan
magnesium yang penting untuk fungsi seluler dan enzimatik. Aritmia jantung yang dipicu
oleh hipokalsemia dan hiperkalemia dapat berakibat fatal.

2.1.2 Durasi kontak

Selain sifat agen, durasi kontak dan luas permukaan yang terpengaruh menentukan
kedalaman penetrasi dan tingkat keparahan kerusakan. Tergantung pada tingkat penetrasi,
epitel kornea, stroma, keratosit dan saraf dapat terpengaruh dengan keterlibatan yang sesuai
dari epitel konjungtiva, substansia propria, kapsul tenon, episklera dan sklera. Penetrasi lebih
lanjut dapat mempengaruhi iris, dan lensa.
Kerusakan pembuluh darah di limbus menyebabkan 'iskemia limbal' dengan
hilangnya sel punca limbal, iskemia sklera dan uveal berkontribusi terhadap kerusakan serius.
Kerusakan badan siliaris berupa iskemia atau distorsi anyaman trabekula akibat pemendekan
dan penyusutan fibril kolagen dapat menyebabkan hipotoni atau peningkatan tekanan
intraokular. Semua bahan kimia menyebabkan pengurangan glukosa dan askorbat dalam
humor akuos dari kerusakan epitel silia, menyebabkan sintesis kolagen terbelakang, yang
akhirnya dapat menyebabkan hipotoni ireversibel dan phthisis khususnya dengan peningkatan
kadar pH air yang berkepanjangan >11.5.
Kadar asam askorbat dalam aqueous humor sekitar 15 kali lebih banyak daripada di
plasma. Pemberian asam askorbat oral dan intravena dengan cepat meningkatkan kadar
askorbat berair, dengan cara pemberian yang terakhir menjadi lebih efektif. Kerusakan retina
jarang disebabkan oleh efek langsung dari bahan kimia. Jaringan segmen anterior yaitu
permukaan mata, iris, badan ciliary dan lensa bertindak sebagai buffer untuk penetrasi
intraokular dengan bereaksi dengan bahan kimia yang menyebabkan penonaktifan mereka.

4
 Perubahan pH, oksigen, dan reduksi oksidasi terbatas pada kornea dan bilik mata
depan, yang menyebabkan inflamasi uveal yang dalam dan pelepasan sitokin pro-inflamasi,
lalu dengan cepat berdifusi ke segmen posterior, memicu kerusakan retina. Faktor nekrosis
tumor-α diidentifikasi sebagai mediator pro-inflamasi kunci kematian sel ganglion retina.
Hipotoni mendadak atau peningkatan tekanan intraokular juga dapat menyebabkan kerusakan
retina.
Dalam trauma kimia yang parah, seluruh limbus di 360 derajat rusak dan mengelupas.
Namun, dalam banyak kasus, meskipun trauma yang relatif parah, telah ditunjukkan bahwa
stem cell limbal pada awalnya bertahan dan mengalami gesekan bertahap selama beberapa
minggu. Stem cell yang bertahan berkontribusi pada proses penyembuhan luka seperti yang
dibuktikan dengan peningkatan sementara sel yang membawa penanda stem cell. Inflamasi
yang sedang berlangsung dan infiltrasi sel-sel inflamasi di stroma limbal menyebabkan
fibrosis dan hilangnya anatomi dan fisiologi niche secara bertahap, mengakibatkan tanda dan
gejala defisiensi sel induk limbal.

2.1.3 Trauma Epitel

2.1.3.1 Kerusakan epitel dengan limbus utuh
Luka bakar kimia ringan superfisial menyebabkan de-epitelisasi epitel kornea sentral
meninggalkan tepi 1-2 mm epitel kornea perifer utuh, berdekatan dengan limbus. Sel epitel
perifer dan limbal memiliki perlekatan hemidesmosom yang lebih kompleks daripada sel
epitel pusat. Cacat epitel ini sembuh dengan cepat dari epitel utuh yang tersisa, yang
bermigrasi secara sentripetal sebagai 3-6 lembar cembung. Lembaran yang berdekatan
bertemu, memberikan cacat yang tersisa bentuk geometris seperti segitiga, segi empat, segi
lima atau segi enam (Gbr. 1a-e).

5
 Gambar 1. Proses penyembuhan luka epitel kornea dengan limbus utuh. A. Cacat epitel sentral dengan limbus utuh ditunjukkan. B.
Penyembuhan terjadi dengan migrasi sentripetal epitel, bentuk segitiga. C.Penutupan akhir defek dengan ‘Contact lines’ menyerupai
pseudodendrit (panah). D. Cacat berbentuk pentagon dengan garis lengkung epitel penyembuhan yang mengalir ke arah itu, seperti “serbuk
besi di sekitar magnet batang”. E. Cacat penyembuhan berbentuk segi empat dengan aliran sel di sekitarnya. F. Trauma kimia mata
menyisakan konjungtiva superior dan limbus. Kornea dan limbus lainnya (dan sebagian besar konjungtiva lainnya, tidak terlihat pada
gambar) hilang.

Epitel terus bermigrasi secara sentripetal sampai lembaran bertemu untuk

membentuk contact lines berbentuk 'Y' di sepanjang titik pertemuan terakhir dari lembaran
epitel. Dua contact lines berbentuk 'Y' mungkin ada di ujung ke ujung, dan anggota badan
dari garis mungkin hilang untuk memberikan tampilan pseudodendrit (Gbr.1C). Garis paling
baik digambarkan dengan pewarnaan fluoresens. Pola ini sangat konsisten dalam
penyembuhan defek epitel kornea yang besar (aturan 1 penyembuhan luka epitel kornea).
Saat lembaran epitel meluas untuk menutupi area yang gundul, sel-sel individu di
dalam lembaran itu memecahkan perlekatan desmosom ke sel-sel yang berdekatan dan
bermigrasi secara sentripetal, masing-masing seperti hewan individu dalam kawanan ternak,
yang dari jauh akan tampak sebagai lembaran besar. Pewarnaan fluoresens (terlambat)
mengungkapkan fenomena ini dalam bentuk pola epitel berbintik-bintik, menyerupai 'serbuk
besi di sekitar magnet batang' (Gbr.1D). Ketika penyembuhan selesai, desmosom dan
hemidesmosom terbentuk kembali dan epitel tampak normal.
2.1.3.2 Kerusakan epitel dengan keterlibatan parsial atau sektoral limbus
Trauma kimia yang relatif lebih parah namun superfisial mempengaruhi epitel
kornea, limbal dan konjungtiva yang mengakibatkan keterlibatan limbal sektoral. Biasanya
limbus inferior dan epitel konjungtiva yang berdekatan yang terkena bersama-sama dengan

6
epitel kornea sentral. Hal ini kemungkinan besar terkait dengan gravitasi cairan kimia ke
forniks bawah dan juga fenomena refleks Bell yang menyebabkan mata berguling pada saat
trauma, menutupi permukaan mata bagian atas relatif lebih awal daripada bagian bawah
(Gbr. 1F).
Dalam kasus seperti itu, limbus yang gundul sembuh dengan migrasi melingkar dari
tonjolan epitel berbentuk lidah dari kedua ujung epitel utuh yang tersisa, mengikuti limbus
sampai bertemu satu sama lain untuk menyelesaikan penyembuhan limbal (aturan 2
penyembuhan luka epitel kornea). Setelah itu defek epitel kornea menjadi seperti yang
dijelaskan di atas, dengan limbus yang utuh dan penyembuhan selanjutnya mengikuti aturan
1.
Di area dimana limbus secara substansial iskemik, lapisan epitel lambat terbentuk.
Sementara limbus dan kornea sembuh seperti dijelaskan di atas, konjungtiva yang gundul
juga sembuh dengan migrasi sentripetal epitel konjungtiva dari forniks menuju limbus. (Gbr.
2). Seringkali pola penyembuhan 'aturan 2' terganggu oleh epitel konjungtiva yang
bermigrasi secara sentripetal, yang mencapai limbus sebelum ekstensi, bermigrasi dari epitel
utuh yang tersisa, kemudian bertemu untuk menyelesaikan penyembuhan limbus.

Gambar 2. Penyembuhan luka epitel kornea dengan keterlibatan limbal parsial setelah trauma kimia mata. A. Sekitar 3 jam dari limbus,
sebagian besar epitel kornea sentral dan konjungtiva bulbar inferior mata kanan terpengaruh. Migrasi sentripetal sel dari limbus temporal
terlihat (anak panah). B. Lapisan epitel yang bermigrasi secara melingkar mulai terbentuk di kedua ujung epitel limbal yang utuh (panah

7
 kecil). Lembar temporal telah maju lebih jauh, terpusat (panah tebal). C dan D. Pola yang sama terlihat pada kedua kornea sentral (panah
tebal) dan cacat epitel limbal menjadi tertutup oleh epitel. Melingkar lembaran epitel limbal berbentuk lidah yang bermigrasi terlihat jelas di
D (panah kecil). E. Lembaran epitel limbal yang bermigrasi secara melingkar telah bertemu untuk menyelesaikan penyembuhan luka epitel
limbal. Titik pertemuan dua lembar ditandai dengan panah. F Saat defek epitel kornea sembuh, 'contact lines' terlihat jelas (anak panah). G
dan H. Pola serupa ditunjukkan dalam kasus lain. G. Lembaran epitel limbal “tongue-shaped” yang bermigrasi secara melingkar terlihat
jelas (panah). H Migrasi sentripetal epitel terlihat dari limbus yang baru saja sembuh. I. Penyembuhan lengkap dikaitkan dengan
pembentukan contact lines (anak panah).

Epitel konjungtiva bermigrasi melintasi limbus yang gundul dan menutupi berbagai
area kornea. Bagian limbus ini dan kornea menjadi konjungtiva, menunjukkan defisiensi
stem cell limbal di sektor itu. Epitel konjungtiva pada kornea lebih tipis, tidak teratur,
menunjukkan pewarnaan fluoresens yang terlambat, menarik pembuluh darah dan rentan
terhadap erosi. Konjungtivasi limbus dan kornea merupakan ciri dari defisiensi stem cell
limbal (Gbr. 3).

Gambar 3 Penyembuhan luka epitel kornea setelah trauma kimia dengan keterlibatan limbal subtotal. A. Sel-sel dari limbus atas
menunjukkan dimulainya migrasi sentripetal. Selembar epitel konjungtiva telah bermigrasi dekat dengan limbus infero-nasal. B.
Penyembuhan limbus terjadi dengan migrasi melingkar di sepanjang limbus yang terkena tetapi lapisan epitel konjungtiva telah menutupi
limbus infero-nasal dan kornea. C. Kemajuan penyembuhan yang berasal dari limbus dan migrasi lembaran epitel konjungtiva pada
kornea. D. Kornea ditutupi oleh sel-sel kornea (turunan limbus) (2/3 atas) dan sel-sel konjungtiva (1/3 bawah). Terdapat defek epitel
persisten dan sel pewarnaan fluoresens lanjut di area yang ditutupi epitel konjungtiva (tanda defisiensi sel punca limbal).

2.1.3.3 Kerusakan total sel epitel kornea dan limbus

8
 Dengan trauma yang lebih parah, kehilangan total epitel kornea dan limbus terjadi.
Hal ini terkait dengan hilangnya sebagian atau total epitel konjungtiva. Pada kasus dengan
hilang total epitel kornea dan limbus dengan beberapa epitel konjungtiva yang masih
hidup, epitel konjungtiva bermigrasi secara sentripetal untuk mencapai limbus, dan
menutupi kornea. (Gbr. 4).

Gambar 4 Cacat total kornea dan epitel limbal setelah trauma kimia mata. A.Seluruh kornea, limbus dan konjungtiva bulbar yang berdekatan
menunjukkan pewarnaan fluoresens. B. Defisiensi stem cell limbal total dengan konjungtiva dan 360 derajat pannus fibrovaskular. C. Defek
epitel persisten sentral. Gambar 4B dan 4C adalah ciri-ciri defisiensi stem cell limbal total.

Seringkali epitel konjungtiva yang tumbuh pada kornea, baik yang berhubungan
dengan keterlibatan limbal sektoral atau total, membawa pembuluh darah, limfatik, dan
jaringan fibrosa, yang menutupi kornea dengan pannus fibrovaskular dengan ketebalan yang
bervariasi. Luasnya penutup pada kornea juga dapat bervariasi baik menutupi seluruh kornea
atau meninggalkan defek epitel sentral atau inferosentral dengan epitel bertumpuk atau
tergulung di sepanjang tepi defek.
Cacat epitel dapat persisten atau berulang dengan penyembuhan berulang dan
kerusakan epitel. Sel epitel berlapis-lapis, fenotip konjungtiva dengan sel goblet dan limfosit
intraepitel sepanjang lapisan basal. Semua elemen ini, dengan adanya ruang kistik, terlihat
jelas pada In Vivo Confocal Microscopy (IVCM) dan bersama-sama merupakan fitur
defisiensi stem cell limbal (Gbr. 5).

9
Gambar 5. In Vivo Confocal Microscopy (IVCM) defisiensi stem cell limbal. A.360 derajat konjungtiva dan vaskularisasi dengan pannus
fibrovaskular temporal. B. IVCM menunjukkan epitel konjungtiva hiper-reflektif dengan ruang kistik. C. Epitel konjungtiva pada kornea
dengan roset sel goblet (panah). D. IVCM epitel konjungtiva hiperreflektif pada kornea menunjukkan demarkasi yang jelas dari epitel
kornea sentral (ruang gelap yang dibatasi oleh garis terang).

Tergantung pada kedalaman keterlibatan stroma kornea, mungkin ada bidang

pembelahan antara pannus fibrovaskular dan lapisan Bowman (luka bakar superfisial) atau
pannus dapat terintegrasi dengan stroma dengan pembuluh darah dalam yang menginvasi
stroma. Saraf kornea juga rusak dan dapat bermanifestasi sebagai anestesi total atau
hipoestesia kornea. Pada tahap akhir penyembuhan luka, hiperestesia dan fotofobia dapat
menjadi gambaran, mungkin terkait dengan regenerasi saraf yang menyimpang. Stroma yang
tidak dilapisi epitel cenderung meleleh, terutama bila dikaitkan dengan kerusakan saraf,
mengakibatkan keratopati neurotropik yang parah.

2.1.4 Transdiferensiasi konjungtiva

Transdiferensiasi konjungtiva adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
transformasi sel epitel konjungtiva pada kornea menjadi fenotip epitel kornea. Mengikuti

10
trauma kimia, epitel konjungtiva yang masih hidup pada awalnya menutupi defek kornea
sebagai satu lapis sel, yang kemudian menjadi 2-3 lapis dengan sel goblet. Sel goblet
menghilang dalam 6 minggu dan epitel tampak seperti fenotip kornea. Namun, studi biokimia
yang berkaitan dengan aktivitas enzim (laktat dehidrogenase) dan kadar glikogen
menunjukkan bahwa transdiferensiasi sejati epitel konjungtiva ke fenotipe kornea tidak
terjadi.
Dengan pemeriksaan IVCM epitel konjungtiva pada kornea setelah luka bakar kimia,
studi menunjukkan bahwa epitel kornea sentral memiliki karakteristik fenotipe epitel kornea
yang muncul sebagai ruang poligonal gelap dengan batas terang sedangkan limbus
menunjukkan tanda-tanda klasik defisiensi stem cell dalam bentuk hiper-sel konjungtiva
reflektif, sel goblet, pembuluh darah dan ruang kistik. Studi mencatat struktur seperti palisade
ektopik di konjungtiva bulbar, yang dapat menyarangkan stem cell yang meregenerasi epitel
kornea setelah konjungtivalisasi (Gbr.6).

Gambar 6. Central Islands dari epitel kornea dan palisade konjungtiva yang masih hidup. A. Central island dari lembaran epitel kornea
terlihat dikelilingi oleh sel-sel epitel konjungtiva pewarnaan berfluoresensi. B. IVCM dari epitel limbal menunjukkan epitel konjungtiva
hiper-reflektif interdigitasi dengan sel epitel kornea normal. C. Epitel kornea sentral memiliki morfologi IVCM epitel kornea normal ruang
gelap dikelilingi oleh garis-garis terang. D dan E. Struktur identik dengan palisade berpigmen terlihat pada konjungtiva bulbar kedua mata
seorang wanita berkulit gelap. Palisade ektopik ini memungkinkan regenerasi epitel kornea normal setelah kerusakan limbus total setelah
trauma kimia mata.

11
 Gambaran serupa telah ditunjukkan pada mata dengan defisiensi stem cell limbal total
dengan lapisan epitel kornea sentral yang bertahan, yang dapat bertahan selama bertahun-
tahun, menunjukkan bahwa epitel basal pusat dapat mempertahankan massa sel sentral dan
bahwa limbus mungkin memiliki peran kecil dalam homoeostasis epitel kornea normal,
namun menjadi peran utama setelah trauma.
Dikatakan juga bahwa kelompok sel yang mengekspresikan marker stem cell epitel
kornea seperti ABCG2 terdapat di konjungtiva, yang bertanggung jawab untuk regenerasi
permukaan kornea dengan fenotipe sel kornea. Teori lain yang mendukung epitelisasi kornea
dengan tidak adanya limbus yang bertahan termasuk adanya sel konjungtiva yang
mengekspresikan penanda stem cell dan dapat bertindak sebagai sumber regenerasi epitel
yang dapat bermigrasi untuk menutupi kornea.

2.1.5 Trauma stroma kornea dan konjungtiva

Stroma kornea sebagian besar terbentuk dari fibril kolagen yang tersusun teratur (I,
III, V), di mana tipe I merupakan konstituen utama. Konstituen lain termasuk keratosit dan
substansi dasar glikosaminoglikan. Setelah trauma kimia, keratosit dimobilisasi untuk
mengisi kembali kornea mulai dari bagian paling posterior stroma. Dalam kasus ringan,
kolagen tipe I dapat terlihat di tepi luka ringan hari pertama sementara pada luka sedang bisa
memakan waktu 7-14 hari.
Sintesis kolagen setelah luka bakar kimia dapat memakan waktu 7-56 hari dengan
puncaknya pada 21 hari. Dalam kasus yang parah, repopulasi keratosit mungkin tidak terjadi,
namun, monosit yang bertransdiferensiasi menjadi fibroblas telah dijelaskan menyebabkan
jaringan parut kornea. Asam askorbat sangat penting untuk sintesis kolagen, sehingga kadar
asam askorbat yang lebih rendah setelah luka bakar kimia dapat mengganggu sintesis
kolagen dan menyebabkan ulserasi kornea yang persisten.
Dalam 12-24 jam luka bakar kimia, leukosit polimorfonuklear (PMN) menyusup ke
perifer kornea dari jaringan konjungtiva dan pembuluh uveal yang rusak dan nekrotik. Sel-
sel ini melepaskan leukosit PMN tipe 1 kolagenase dan aktivator plasminogen yang dapat
membelah dan mengais fibril kolagen yang rusak. Pada luka bakar kimia yang parah
gelombang kedua masuknya leukosit PMN terjadi pada hari ke 7, puncaknya antara hari ke
14-21 dan bertahan selama defek epitel masih ada.
Sebaliknya, regenerasi epitel terhambat oleh produk enzimatik dari degranulasi
leukosit PMN, dan pelepasan kolagenase dari keratosit yang teraktivasi. Semua berkontribusi
pada pencernaan enzimatik stroma yang terjadi pada minggu ke-2 dan ke-3 pasca luka bakar

12
kimia dan dapat menyebabkan ulserasi dan perforasi persisten (Gbr. 7 a, b). Pada trauma
kimia yang parah, pannus fibrovaskular dapat tumbuh menutupi permukaan mata dengan
perkembangan fibrosis subepitel, jaringan parut superfisial dan dalam, fibrosis dan
kontraktur tenon, vaskularisasi kornea, kerusakan saraf, dan simblefaron progresif dengan
deformitas kelopak mata sikatrik.
Meskipun hal ini dapat mempertahankan integritas bola mata untuk sementara,
permukaan mata yang tidak stabil pasti menghasilkan ulserasi persisten atau berulang,
inflamasi terus-menerus, infeksi berulang, pencairan stroma, dan perforasi. Penyakit mata
kering yang parah adalah sekuel serius dari luka bakar kimia dan dapat dikaitkan dengan
keratinisasi epitel permukaan mata (Gbr.7c, d).

Gambar 7. Trauma stroma kornea setelah terkena bahan kimia. A dan B. Kabut stomal pusat dan meleleh dengan cacat epitel luas,
diwarnai dengan pewarna fluoresens. C dan D. Inflamasi persisten, kornea vaskularisasi dan area keratinisasi kornea yang luas (panah) dan
keratinisasi konjungtiva dengan obliterasi kantus eksterna, menunjukkan mata kering yang ekstrim.

2.2 Penilaian dan Manajemen

Menurut klasifikasi McCulley, perjalanan klinis trauma kimia mata (CEI) dapat
dibagi menjadi tiga tahap yang berbeda; (1) fase segera (<7 hari) sebagai akibat langsung
dari nekrosis dan pengelupasan jaringan yang menyebabkan trauma, (2) fase menengah (1–3
minggu) yang ditandai dengan penyembuhan inang dan respons inflamasi (sekunder setelah
pelepasan dari lingkungan sitokin kemotaktik dan inflamasi) yang mengarah ke berbagai

13
perubahan klinis seperti ulserasi kornea, pencairan, re-kanalisasi dan perdarahan pembuluh
darah, konjungtivalisasi dan pembentukan pannus, dan (3) fase akhir (>3 minggu) di mana
perubahan sekunder untuk perbaikan dan regenerasi inang atau kekurangannya nyata,
termasuk pannus fibrovaskular, vaskularisasi kornea dalam, mata kering, keratopati
neurotropik, defek epitel persisten, dan/atau perforasi. Dipandu oleh perjalanan penyakit
alami ini, manajemen secara luas dibagi menjadi manajemen stadium awal atau akut (<4-6
minggu) dan stadium akhir (>6 minggu).

2.2.1 Penatalaksanaan Stadium Akut

Pasien dapat menelan atau menghirup agen berbahaya dan berisiko sesak napas akibat
edema laring atau kerusakan pada esofagus dan lambung jika tertelan. Memeriksa tanda-
tanda vital dan memperoleh riwayat dari pasien atau orang lain yang mungkin menemaninya
dan menyaksikan kecelakaan, penting untuk memastikan hal ini. Jika tanda-tanda vital
terganggu, bantuan segera harus dicari. Penatalaksanaan mata pada tahap akut dapat
dipertimbangkan yakni terdiri dari penghilangan agen penyebab, penilaian, pengendalian
inflamasi dan fasilitasi proses penyembuhan, sedangkan tahap akhir melibatkan pengelolaan
gejala sisa dan komplikasi.

2.2.1.1 Penghapusan agen pencetus dan pencegahan kerusakan lebih lanjut

Irigasi mata yang tepat waktu untuk menghilangkan iritasi kimia diakui sebagai
intervensi paling penting dalam mengelola CEI. Telah terbukti mengurangi keparahan
penyakit dan meningkatkan hasil visual dari CEI. Oleh karena itu, anamnesis awal dan irigasi
harus dilakukan secara bersamaan untuk menghindari keterlambatan pengobatan yang tidak
perlu. Sebelum irigasi, pH harus diukur pada kedua mata bahkan ketika satu mata
terpengaruh karena mata yang tidak terkena dapat berfungsi sebagai kontrol "normal" untuk
mata yang terkena.
Keakuratan strip kertas lakmus telah dipertanyakan, namun telah diperdebatkan
bahwa penilaian pH dengan kertas lakmus adalah cara kasar tetapi praktis untuk memastikan
apakah zat itu asam atau alkali, tetapi lebih untuk mengetahui apakah itu normal atau tidak,
dan berfungsi sebagai dasar dari mana perubahan dapat diukur. Irigasi berlebihan pada mata
yang terbuka, lebih disukai dengan larutan netral steril, adalah tindakan segera yang penting,
terlepas dari sifat bahan kimianya.
Pemberian anestesi topikal penting karena mengurangi rasa sakit, melepaskan
blepharospasm dan memungkinkan pasien untuk membuka mata. Irigasi berlebihan dengan

14
air segera selama minimal 30 menit dianjurkan. Larutan irigasi yang isotonik atau setara
secara fisiologis seperti larutan Ringer laktat dan larutan garam seimbang telah diusulkan
sebagai pengobatan yang lebih unggul daripada air karena menyebabkan edema kornea yang
lebih sedikit.
Selama irigasi, forniks konjungtiva superior dan inferior harus diperiksa dan setiap
partikel dihilangkan dengan cotton bud yang dibasahi. Kadang-kadang, jaringan yang
diresapi dengan materi partikulat perlu dipotong untuk menghilangkan bahan kimianya. Agen
chelating amfoter seperti ethylenediamine tetra acetic acid (EDTA), Diphoterine®,
hexafluorine, dan Cederroth Eye Wash adalah pilihan alternatif yang layak. Difoterin bersifat
amfoter (dapat bertindak sebagai asam atau alkali, yaitu menetralkan keduanya) dan
hipertonik.
Agen tersebut telah terbukti dengan cepat menetralkan pH dan mengurangi nekrosis
jaringan, dengan reaksi eksotermik minimal. Setelah pH kembali normal, irigasi harus
dihentikan selama ±5 menit dan pH diuji lagi. Jika pH telah berubah, irigasi harus dimulai
kembali. Meskipun irigasi dapat menurunkan pH permukaan mata secara efektif, namun
efeknya terbatas dalam menurunkan pH air (hanya ±1,5 unit). Pada hewan percobaan,
melakukan parasentesis dengan menghilangkan cairan segera setelah trauma dapat
menurunkan pH 1,5 unit lebih lanjut.
Injeksi larutan buffer fosfat untuk mengisi ruang anterior lebih lanjut dapat
menetralkan pH dengan yang lain 1,5 unit. Prosedur invasif ini memiliki potensi untuk secara
cepat mengurangi pH air dan secara teori mengurangi kerusakan pada struktur intraokular
tetapi tidak dilakukan secara rutin dan penelitian pada manusia masih kurang. Mereka juga
memiliki potensi bahaya, seperti endoftalmitis, dan mengingat bukti yang ada saat ini, praktik
ini tidak direkomendasikan.

2.2.1.2 Penilaian yang Lengkap dan Menyeluruh

Setelah mata diirigasi secara menyeluruh dan pH dinetralkan, penilaian
sistematis dan komprehensif perlu dilakukan untuk sepenuhnya mengevaluasi tingkat
keparahan CEI. Hal ini dapat dicapai melalui pemeriksaan sistematis dalam urutan
anatomi (misalnya dari luar ke dalam dan dari depan ke belakang mata), mulai dari
wajah, adneksa okular, margin kelopak mata, konjungtiva, limbus, kornea, tekanan
intraokular, iris, pupil, lensa dan retina (Gbr.8).

15
 Gambar 8.Trauma mata setelah trauma kimia. A.Kerusakan luas pada tepi kelopak mata, kelopak mata dan wajah setelah trauma asam.
Kelopaknya kaku dan menyebabkan paparan. B.Subtotal kornea, limbal dan inferior bulbar epitel konjungtiva dan epitel kornea defek
setelah trauma alkali. C. Area hiperemia bulbar inferior dan perdarahan di sekitar area pucat dengan dilatasi pembuluh darah stagnan
(panah). D. Area yang sama (ditunjukkan dalam C) mendemonstrasikan tampilan marmer total limbal dan iskemia sklera di mana epitel dan
pembuluh darah tidak tumbuh (trauma semen alkali). E. Sembilan jam limbus dan sklera marmer menunjukkan iskemia intens (alkali,
pembersih saluran pembuangan). F. Edema stroma dan striae dengan sekeliling limbus pucat dan area perdarahan (iskemia, trauma alkali).
G. Kabut stroma kornea difus dan infiltrat inferior (infeksi) dengan pucat limbal 8 jam (iskemia, trauma asam). H. Perdarahan retina setelah
trauma alkali.

Seperti yang dinyatakan di awal, penilaian pasien untuk tanda-tanda tertelan atau
inhalasi harus segera dipertimbangkan. Luka bakar kelopak mata dan tepi kelopak mata
dapat mempengaruhi kedipan kelopak mata, gerakan kelopak mata dan penutupan kelopak
mata (lagophthalmos). Kelopak mata yang mengalami chemose dan bengkak serta kelopak
mata yang berkontraksi dan kaku dapat menyebabkan paparan. Margin kelopak mata yang
terdistorsi dan gerakan kelopak mata yang tidak memadai mempengaruhi distribusi air mata
yang berkontribusi pada patologi permukaan mata (Gbr.8A).
Luasnya keterlibatan epitel konjungtiva, limbal dan kornea harus diperiksa dengan
pewarnaan fluoresens. Epitel palpebra bawah, fornicial inferior dan konjungtiva bulbar lebih
mudah diperiksa dibandingkan dengan palpebral atas dan konjungtiva fornicial superior.
Pembalikan kelopak mata atas sulit dilakukan saat bengkak atau kaku. Retraktor Desmarre
berguna dalam eversi dan eversi ganda tutup atas, yang harus ditarik untuk mencari bahan
kimia yang terperangkap di bawahnya. Kerusakan epitel dapat berubah dari hari ke hari
segera setelah CEI karena kerusakan yang berkelanjutan menyebabkan lebih banyak area
mengelupas (Gbr.8B).
Keterlibatan limbus berupa kerusakan dan hilangnya sel punca epitel serta iskemia
limbus merupakan bagian penting dari penilaian dan prognosis regenerasi epitel kornea.
Iskemia limbus bermanifestasi sebagai area limbus yang pucat atau pucat, edema limbus dan
jaringan nekrotik, perdarahan dan kolom darah yang stagnan di pembuluh yang berakhir tiba-

16
tiba atau tidak terhubung di kedua ujung kolom darah yang gelap. Perubahan terakhir ini
dapat menutupi pucat dan menyesatkan seseorang untuk berpikir bahwa ada tingkat iskemia
yang lebih rendah daripada yang sebenarnya. Semakin besar kedalaman CEI, semakin pucat
jaringan tersebut, memperlihatkan sklera iskemik sebagai marmer putih (tampak marmer
limbus dan sklera yang berdekatan (Gbr. 8c-e).
Perubahan stroma kornea secara klinis dicatat sebagai tingkat kabut atau transparansi
yang diukur sebagai visibilitas iris dan lensa melalui kornea. Perubahan kornea yang harus
dicatat termasuk kabut, opasifikasi, edema, striae dan sensasi, yang harus dinilai dengan
cotton wisp atau esthesiometer Cochet Bonnet, memastikan bahwa ini dilakukan ketika efek
tetes anestesi yang ditanamkan telah hilang (Gbr.8f, g).
Perubahan iris dalam bentuk warna, hiperemia/pembesaran pembuluh darah,
perdarahan, atrofi atau nekrosis, dan dispersi pigmen harus diperhatikan. Sinekia posterior
dan anterior dapat berkembang dengan cepat ketika iris terpengaruh. Pupil mungkin melebar
atau menyempit dengan respon pupil terbatas atau tidak ada; menunjukkan perubahan sektor
ketika sebagian terpengaruh dalam satu sektor, biasanya lebih rendah. Tekanan intraokular
dapat dinaikkan, rendah atau normal.
Kenaikan TIO setelah CEI biasanya mengikuti pola bimodal. Kenaikan pertama
disebabkan oleh distorsi sudut drainase akibat penyusutan kolagen kornea dan sklera yang
tiba-tiba sedangkan lonjakan kedua kemungkinan sekunder akibat penyumbatan jalinan
trabekula dengan puing-puing inflamasi dan/atau pelepasan prostaglandin. Sebagai alternatif,
jaringan parut yang luas dan fibrosis dari badan siliaris dapat menyebabkan hipotoni dan
phthisis bulbi yang persisten.
Lensa bengkak atau katarak intumescent dapat menyebabkan glaukoma fakomorfik.
Seringkali lensa tidak langsung terpengaruh tetapi dapat membengkak dengan cepat,
beberapa hari setelah CEI. Kadang-kadang sekresi air yang rendah karena kerusakan badan
siliaris dikompensasikan dengan drainase yang rusak karena kerusakan trabekula,
memberikan tekanan normal. Pengukuran tekanan mata tidak mudah ketika epitel hilang
karena tonometer Goldmann tidak dapat dilihat. Edema kornea dan/atau penyusutan kolagen
dapat memberikan pembacaan yang menyimpang dengan perangkat iCare atau Tonopen.
Seringkali palpasi jari mungkin satu-satunya cara untuk menilai tekanan. Jika visibilitas
melalui kornea dan lensa memungkinkan, penilaian vitreous dan fundus harus dilakukan dan
kelainan apa pun.

17
2.2.1.3 Klasifikasi Luka Bakar Kimia Mata
Saat ini terdapat dua klasifikasi prognostik yang digunakan untuk grading CEI, yaitu
klasifikasi Roper-Hall (modifikasi Balen) (Tabel 1) dan klasifikasi Dua (Tabel 2). Klasifikasi
Roper-Hall diperkenalkan pada tahun 1965 untuk memfasilitasi penilaian dan prognostik
CEI berdasarkan luasnya iskemia limbal dan kabut kornea. Meskipun umumnya digunakan
dalam praktik klinis, klasifikasi ini diperkenalkan sebelum konsep sel punca limbal
ditetapkan dan tidak memperhitungkan keterlibatan konjungtiva atau membuat kelonggaran
untuk tumpang tindih antara tingkat, terutama untuk kasus CEI yang parah.

Tabel 1. Klasifikasi Roper-Hall pada trauma kimia mata.

Mengingat keterbatasan dan kemajuan terbaru dalam terapi stem cell, Dua et al.
mengusulkan klasifikasi baru pada tahun 2001 berdasarkan keterlibatan limbal dan
konjungtiva untuk menilai tingkat keparahan dan memprediksi prognosis CEI. Keterlibatan
limbus dalam klasifikasi Dua, sebagaimana ditentukan oleh pewarnaan fluoresens dan/atau
iskemia limbal, dicatat sebagai jumlah jam limbus yang terpengaruh, yang berfungsi sebagai
pengukuran yang lebih objektif.

Tabel 2. Klasifikasi Dua pada trauma kimia mata.

18
 Epitel konjungtiva yang masih hidup menyediakan penutup vital untuk kornea,
berdasarkan prinsip bahwa penutup apa pun lebih baik daripada tidak ada penutup. Oleh
karena itu, merekam sejauh mana keterlibatan konjungtiva penting dalam sistem klasifikasi
apapun. Studi telah menunjukkan bahwa klasifikasi Dua memberikan prediksi prognostik
yang lebih baik daripada klasifikasi Roper-Hall, terutama dalam kasus CEI kelas IV Roper-
Hall (Gbr. 9).

Gambar 9.Grading luka bakar kimia (klasifikasi Dua). A.Luka bakar derajat 0/0, menunjukkan bahwa limbus dan konjungtiva 0% terlibat
tetapi ada keterlibatan yang cukup besar dari epitel kornea sentral. B. Kelas 7/60. 7 jam keterlibatan limbal dan 60% konjungtiva terlibat
(tidak ditampilkan dalam gambar.). C. Kelas 12/80. Keterlibatan limbal lengkap (12 jam jam) dan 80% konjungtiva terpengaruh.

2.2.1.4 Kontrol Reaksi Inflamasi Akut

Kortikosteroid topikal adalah andalan pengobatan untuk mengendalikan reaksi
inflamasi akut CEI. Kortikosteroid kuat seperti deksametason 0,1% dan prednisolon asetat
1% adalah pilihan umum. Setiap tetes, terutama jika sering diberikan, harus bebas pengawet,
untuk mengurangi tekanan tambahan pada permukaan mata yang rusak. Penelitian telah
menunjukkan bahwa kortikosteroid topikal mampu menekan infiltrasi neutrofil, mengurangi
pelepasan sitokin pro-inflamasi (misalnya IL-1β dan IL-6), memodulasi produksi matriks
metaloproteinase (MMPs; mengurangi MMPs -1, -3 ,- 9, dan -13 dan meningkatkan MMP-8),
dan mengurangi risiko kekeruhan kornea setelah CEI.
Namun, kortikosteroid topikal dapat menghambat penyembuhan luka kornea dan
pembentukan kembali kolagen, biasanya terjadi 1 minggu setelah presentasi awal. Konsensus
umum adalah untuk mengurangi dosis atau frekuensi steroid topikal setelah 7-10 hari,
meskipun lebih lama durasi pengobatan dapat digunakan dengan bijaksana jika pemantauan
harian layak atau re-epitelisasi kornea telah terjadi.
Pengobatan anti-protease seperti tetrasiklin, natrium sitrat, asetilsistein, dan EDTA
memainkan peran kunci dalam mengurangi dan/atau mencegah ulserasi kornea setelah CEI.
Tetrasiklin seperti doksisiklin, telah terbukti menekan produksi sitokin pro-inflamasi dan
MMP-8 dan -9, dan mengurangi ulserasi kornea. Regimen pengobatan yang umum termasuk

19
doksisiklin oral 100 mg 2x1, minosiklin 100 mg 2x1, atau tetrasiklin 250 mg 4x1, atau
suspensi tetrasiklin 1% topikal atau salep 3% 4x1.
Sitrat, yang biasa digunakan pada konsentrasi 10% garam natrium adalah penghambat
kuat lainnya dari leukosit polimorfonuklear (PMNLs) yang menekan efek kemotaktik PMNL
dan mengurangi inflamasi dan/atau ulserasi. Membran amnion berfungsi sebagai terapi anti-
inflamasi adjuvant penting lainnya untuk CEI. Studi telah menunjukkan bahwa transplantasi
membran amnion (AMT) mampu mempercepat penyembuhan epitel kornea yang rusak,
mengurangi rasa sakit, dan/atau meningkatkan hasil visual pada CEI sedang (derajat II-III
Dua), meskipun RCT baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat tambahan dari AMT pada
CEI yang parah (grade IV Roper-Hall atau grade V-VI Dua).
Tergantung pada keadaan klinis dan preferensi pasien dan ahli bedah, AMT dapat
dilakukan dengan menggunakan teknik suture-assisted atau teknik tanpa jahitan dengan
bantuan lem fibrin atau dengan menyebarkan sebagian besar amnion bebas pada permukaan
mata dan menyelipkannya ke dalam. Seluruh empat forniks (superior, inferior, medial dan
lateral) dengan instrumen seperti pengait juling dan menahannya di tempatnya dengan cincin
symblepharon, pelindung mata atau cincin konformer (Gbr. 10).

Gambar 10. Manajemen tahap akut trauma kimia mata. A dan B. Membran amnion (dalam hal ini Omnigen 2000) dengan cincin konformer
di kedua mata pasien setelah trauma asam. membran adalah pertama-tama dimasukkan ke dalam apertura palpebra, kemudian cincin
konformer dan membran kemudian dililitkan di sekitar konformer, sehingga membuat kontak dengan permukaan konjungtiva bulbar,
fornisial, dan palpebra.

Perangkat pra-mount yang tersedia secara komersial seperti Prokera® dan Omnilenz®
(digunakan dengan Omnigen 80®) mencapai tujuan yang sama. Membran amnion dapat
diproses dan disimpan dalam berbagai kondisi, termasuk kriopreservasi, liofilisasi
(pengeringan beku), dan pengeringan udara (atau dehidrasi vakum suhu rendah). Selaput
ketuban yang diliofilisasi dan dikeringkan dengan udara (misalnya Omnigen® 500 dan 2000)

20
memiliki keunggulan aplikasi, penyimpanan dan pengiriman yang lebih mudah, dan umur
simpan yang lama pada suhu kamar dengan sifat biologis yang diawetkan.
Keuntungan lain dari membran amnion kering udara adalah bahwa mereka dapat
rehidrasi lebih baik daripada membran amnion beku-kering, memungkinkan mereka untuk
digunakan seperti jaringan amnion normal dan dapat direkatkan (filem air garam) dan/atau
dijahit ke permukaan mata.

2.2.1.5 Memfasilitasi Proses Penyembuhan

Setelah inflamasi akut dikendalikan, langkah selanjutnya adalah memfasilitasi proses
penyembuhan permukaan mata yang rusak, yang dapat dicapai melalui beragam perawatan
medis dan intervensi bedah, termasuk air mata buatan bebas pengawet, asam askorbat
(vitamin C), serum autologus, serum tali pusat (UCS), plasma kaya trombosit, fibronektin,
kitosan, faktor pertumbuhan epidermis, heparin, agen regenerasi (RCTA, CACICOL20),
perban lensa kontak, tenonplasti , autograft konjungtiva bebas, transplantasi selaput ketuban,
dan epitheliectomy sektor konjungtiva sekuensial (SSCE).
Tingkat asam askorbat biasanya 15 kali lebih tinggi dalam humor aquos daripada di
plasma, menunjukkan potensi peran pelindung mata mereka. Tingkat asam askorbat dalam
air ditemukan berkurang secara signifikan jika terjadi CEI (berdasarkan studi kelinci in
vivo). Umumnya diberikan secara topikal (pada konsentrasi 5-10%) dan oral (1-2 gram/
hari), asam askorbat telah terbukti mengembalikan kadar asam askorbat dalam air,
mengurangi degradasi kolagen, ulserasi kornea, perforasi, menambah efek terapeutik sitrat
dan mengurangi risiko perforasi bila digunakan dalam kombinasi.
Tetes mata serum autologus telah terbukti menjadi terapi tambahan yang berguna
untuk mempercepat penyembuhan epitel kornea selama fase penyembuhan CEI. Namun,
double-masked randomised controlled trial baru-baru ini menunjukkan bahwa UCS
mungkin lebih efektif daripada tetes mata serum autologus untuk mengobati CEI dalam hal
kecepatan penyembuhan kornea, tingkat pemulihan dari iskemia limbal, dan transparansi
kornea, meskipun lebih banyak studi klinis diperlukan untuk memvalidasi temuan ini.
Perban lensa kontak (Bandage contact lens) dapat digunakan untuk melindungi
stroma yang gundul dari epitel yang mengandung kolagenase, robekan, dan PMNL.
Direkatkan pada lensa kontak, dengan lem cyanoacrylate diterapkan di sepanjang keliling,
telah disarankan untuk tujuan yang sama. Agen midriatik dan sikloplegik diperlukan untuk
mengobati iridosiklitis dan mencegah atau menghancurkan sinekia. Agen adrenergik harus
dihindari karena menyebabkan vasokonstriksi dan dapat memperburuk iskemia limbus.

21
 Antibiotik spektrum luas digunakan untuk profilaksis, untuk mengurangi beban flora
komensal yang mungkin terjadi pada jaringan nekrotik atau untuk mengobati infeksi yang
nyata. Umumnya, fluorokuinolon adalah lebih disukai sebagai monoterapi tetapi dengan
adanya infeksi obat harus disesuaikan dengan mikroba yang diidentifikasi melalui kultur dan
sensitivitas.
Obat penurun TIO sering diperlukan. Acetazolamide oral lebih disukai karena dua
alasan, dengan banyaknya tetes lain yang dibutuhkan, satu tetes akan diterima dan dengan
kerusakan dan distorsi jalinan trabekular dan jalur uveoskleral. Mekanisme kerja beberapa
agen melalui pemberian topikal mungkin tidak efektif, misalnya analog prostaglandin dan
agonis alfa-2 mungkin tidak bekerja karena jalur aliran keluar uveoskleral dapat dipengaruhi
oleh penyusutan kolagen sklera. Dengan ini, terkadang pendekatan “try it and see” dapat
dibenarkan.
Tenonplasty adalah intervensi bedah awal, di mana forniks yang paling dekat dengan
area iskemik dieksplorasi untuk mengidentifikasi jaringan perfusi yang layak (berwarna
merah muda atau merah dan berdarah saat dimanipulasi) dan dimobilisasi untuk menutupi
area iskemik dan ditempelkan dengan jahitan. Autografts konjungtiva bebas dapat digunakan
sebagai alternatif untuk AMT atau tenonplasty ketika pelelehan kornea tidak menanggapi
tindakan lain. Pilihan ini hanya mungkin pada luka bakar unilateral di mana selembar
konjungtiva sehat dengan ukuran yang sesuai dapat diperoleh dari mata yang tidak
terpengaruh. Kadang-kadang pada luka bakar parsial dapat diambil dari bagian mata yang
terluka.
Lembaran konjungtiva harus tipis dengan jaringan subkonjungtiva minimal dan
dijahit pada daerah yang mengalami vaskularisasi pada batas distal daerah iskemik.
Pembuluh darah dari inang membuat koneksi dengan konjungtiva yang ditransplantasikan,
memungkinkan darah mengalir di pembuluh jaringan donor dan mencapai daerah iskemik.
Karena itu, ini memiliki tujuan yang sama seperti tenonplasty dan sangat berguna ketika
Tenon yang layak berada jauh di dalam forniks dan tidak dapat dimobilisasi secara memadai.
Transplantasi konjungtiva juga bertindak sebagai lembaran jaringan siap pakai dengan
penutup epitel.
Dalam kasus dengan keterlibatan limbal parsial, lembaran epitel “tongue-shaped”
yang bermigrasi secara sirkumferensial dapat dihambat dari memberikan penutup lengkap ke
limbus oleh migrasi sel epitel konjungtiva melintasi limbus ke kornea sentral. Hal ini dapat
dicegah atau diobati dengan menyikat lembut atau mengikis sel epitel konjungtiva dan

22
menjaganya dengan menyikat berulang kali sampai limbus sembuh dengan epitel limbal.
Prosedur ini disebut SSCE dan dapat dilakukan pada slit lamp dengan anestesi topikal.

2.2.2 Manajemen Tahap Akhir

2.2.2.1 Pengobatan Gejala Sisa dan Komplikasi
Penatalaksanaan tahap akhir melibatkan pendekatan multidisiplin untuk menangani
area utama yang memerlukan rekonstruksi dan restorasi yaitu kelopak mata dan adneksa,
tekanan mata, katarak, permukaan mata dan kornea (Gbr.11). Perbaikan dan rekonstruksi
tutup harus dimulai lebih awal terutama bila ada risiko pajanan. Skin grafts and Oral Mucous
Membrane Grafts adalah andalan saat jaringan kelopak mata hilang karena nekrosis.
Tarsorrhaphy sering diperlukan untuk mempercepat penyembuhan permukaan dan
mencegah paparan. Risiko kehilangan tekanan mata tinggi sangat signifikan terutama ketika
palpasi adalah satu-satunya metode untuk menilai tekanan. Meskipun terapi medis dapat
memberikan beberapa kontrol, dalam kasus yang parah tube shunt adalah pilihan yang lebih
disukai untuk kesehatan konjungtiva.
Prosedur siklo-destruktif harus dihindari karena dapat menyebabkan peningkatan
inflamasi, membran retrolenticular atau retro-kornea dan berhubungan dengan risiko
hipotoni. Pengangkatan lensa yang mendesak mungkin diperlukan pada glaukoma fakomorfik
dan mata dapat dibiarkan afakia, dengan pilihan untuk melakukan implan lensa sekunder.
Operasi katarak yang direncanakan biasanya ditunda sampai rekonstruksi permukaan
memberikan pandangan yang jelas.
Berbagai macam intervensi berhubungan dengan perbaikan permukaan mata,
restorasi, regenerasi dan rekonstruksi, termasuk pilihan medis dan bedah, secara individual
atau biasanya dalam kombinasi. Dalam situasi mata kering yang parah, tidak ada yang
memberikan manfaat berkelanjutan dan tidak ada transplantasi jaringan hidup yang bertahan
kecuali penyakit mata kering diobati, setidaknya sebagian. Jika ini tidak memungkinkan,
maka Osteo-Odonto Keratoprosthesis atau Boston Type 2 Keratoprosthesis adalah satu-
satunya pilihan.
Terkait dengan permukaan mata, lima gejala sisa utama adalah: 1) Penyakit mata
kering, 2) Adhesi konjungtiva/symblepharon, 3) Non-Healing Epithelial Defects dan/
Neurotrophic Keratopathy (NK), 4) Defisiensi stem cell limbus, 5) Jaringan parut kornea,
dekompensasi, penipisan, pencairan dan perforasi.

23
 Penyakit Mata Kering. Pilihannya yakni penggunaan tetes air mata buatan yang
sering ditanamkan dalam jumlah banyak. Oklusi punctal jika belum auto-oklusi, koreksi
malposisi kelopak mata, Oral Mucous Membrane Grafts, yang dapat membawa beberapa
kelembaban dalam bentuk musin dari sel goblet, dan transplantasi kelenjar ludah.

Adhesi konjungtiva. Pelepasan dan perbaikan symblepharon dan ankyloblepharon

dan rekonstruksi forniks dengan cangkok membran amnion atau cangkok membran
mukosa mulut dapat cukup berhasil. Ketika jaringan parut berlebihan dan membutuhkan
eksisi, penggunaan antimetabolit (5FU dan MMC) dapat membantu.
Defek epitel persisten (PED). Cacat yang tidak sembuh atau sembuh dan rusak
berulang kali merupakan predisposisi infeksi dan peleburan/perforasi stroma kornea
terutama bila dikaitkan dengan berkurangnya atau tidak adanya sensasi kornea (NK).
Munculnya faktor pertumbuhan saraf manusia rekombinan (Cenegermin) telah terbukti
secara khusus mengatasi patologi ini dan meningkatkan penyembuhan, yang cenderung tetap
sembuh bahkan setelah penghentian obat setelah menyelesaikan kursus 2 bulan yang
direkomendasikan.
Jika konjungtiva sensasi di sekitar kornea dipertahankan, tetes NGF dapat
meningkatkan regenerasi saraf kornea. Tetes mata agen regenerasi substrat (RTGA), dan
koenzim Q10 masing-masing mempromosikan regenerasi substrat dan penyembuhan epitel.
Tarsorrhaphy, cangkok membran amnion dan flap konjungtiva adalah intervensi yang
berguna untuk kasus bandel. Neurotisasi kornea dapat menjadi pilihan ketika seluruh
permukaan kornea dibius. PED dengan defisiensi sel punca limbal total memerlukan
transplantasi sel punca limbal (Gbr.11).

24
 Gambar 11. Trauma kimia mata dan pilihan pengobatan. A dan B. Mata kanan dan kiri pasien setelah trauma alkali. A. Mata kanan: Foto
yang menggambarkan bahwa sebagian besar kerusakan berada di bagian bawah. Kelopak bawah terdistorsi dengan symblepharon. Pupil
ditarik ke bawah dengan kerusakan pada bagian bawah iris. B. Mata kiri: Kerusakan lebih parah dengan hilangnya forniks dan pelekatan
kelopak mata bawah ke kornea. C. Skin graft pada kelopak mata bawah (panah menunjuk ke tepi bawah) untuk memungkinkan penutupan
tutup. D. Amnion beku segar dioleskan ke permukaan mata untuk menutupi seluruh permukaan yang gundul. Setelah menyebarkan
membran seperti yang ditunjukkan, pelindung mata dimasukkan ke dalam lubang palpebra.E. Tarsorrhaphy lateral untuk memfasilitasi
penyembuhan cacat epitel kornea bandel. F. Gambar tersebut menggambarkan sebagian besar kerusakan ekstraokular dan intraokular
bagian bawah. Fakoemulsifikasi dengan implan dan iridotomi superior (optik) dilakukan.

Defisiensi stem cell limbus (LSCD). Dengan CEI ringan dan LSCD parsial di mana
konjungtivalisasi kornea tanpa pannus fibrovaskular telah terjadi dan aksis visual terlibat,
hanya SSCE yang diperlukan (Gbr.12). Pemulihan visual yang cepat terjadi ketika epitel
kornea yang berasal dari limbus menutupi sumbu visual. Ketika permukaan mata sepenuhnya
ditutupi oleh pannus fibrovaskular, pilihan untuk rekonstruksi permukaan mata tergantung
pada apakah CEI unilateral atau bilateral.

Gambar 12. Sequential sector conjunctival epitheliectomy (SSCE). A.Epitel konjungtiva, menunjukkan pewarnaan fluoresens lanjut, terlihat
menutupi sumbu visual dan bagian bawah kornea. Epitel limbus hidung dan temporal dipertahankan.B. Epitel abnormal disingkirkan
meninggalkan limbal dan strip epitel kornea in situ. SSCE dilakukan untuk memungkinkan penyembuhan lengkap terjadi dari epitel limbal,
tidak menunjukkan pewarnaan fluoresens (C) dan bright shiny lustre (D).

Dalam kasus unilateral auto limbal stem cell transplant (LSCT) atau sel epitel limbal
ex vivo yang diperluas yang diambil dari mata yang lain (Holoclar) adalah pilihan dengan
tingkat keberhasilan yang tinggi. Dalam kasus bilateral, allograft limbal dari kerabat yang
masih hidup (HLA cocok jika memungkinkan), individu yang tidak memiliki hubungan darah

25
atau dari mayat adalah pilihan. Ini membutuhkan imunosupresi sistemik jangka panjang yang
agresif.
Auto and living donor-derived grafts harus dipertimbangkan hanya ketika semua
inflamasi dikendalikan atau mereda. Inflamasi dapat bertahan hingga 24 bulan setelah CEI.
Inflamasi dapat menghancurkan eksplan hidup yang tidak teratur dan terutama dengan
autograft, bukan risiko yang dapat dibenarkan. Untuk CEI bilateral, ex vivo yang diperluas
lembaran mukosa mulut autologus atau sel epitel konjungtiva pada fibrin, amnion atau
substrat lainnya juga merupakan pilihan. Ini juga merupakan pilihan untuk CEI unilateral di
mana pasien tidak mau menjalani operasi mata satu-satunya untuk pengambilan cangkok
donor. Cangkok membran amnion sebagai tambalan (onlay) atau cangkok (inlay) seperti pada
amnion assisted conjunctival epitelial re-direction (ACER) dapat dikombinasikan dengan
salah satu prosedur yang disebutkan di atas.
Jaringan parut kornea, dekompensasi, penipisan, pencairan, perforasi. Tidak
jarang terlihat kornea yang jernih dengan fungsi sel endotel yang dipertahankan setelah
pengangkatan pannus fibrovaskular, meskipun ada beberapa pembuluh darah superfisial
dan/atau dalam. Dalam kasus ini, LSCT harus cukup (Gbr.13). Ketika ada jaringan parut
stroma anterior, cangkok lamelar anterior atau keratoplasti lamelar anterior dalam adalah
pilihan yang dapat dilakukan. Ketika ada edema kornea yang berhubungan dengan hilangnya
fungsi sel endotel atau stroma nekrotik sentral dengan penipisan atau perforasi yang jelas,
keratoplasti penetrasi adalah prosedur pilihan.

26
Gambar 13 Manajemen tahap akhir trauma kimia mata. A. Penutupan luas permukaan kornea dengan pannus fibrovaskular dan defisiensi
stem cell limbal total. B. Mata yang sama seperti di A menggambarkan bahwa pannus fibrovaskular sering dapat terkelupas untuk
mengungkapkan stroma yang transparan dan sehat. C. Cangkok autologous konjungtiva, limbus dan strip kornea perifer,
ditransplantasikan pada posisi jam 12 dan 6 untuk mengembalikan penutup epitel normal dan meningkatkan penglihatan. Ini adalah mata
yang sama yang diilustrasikan pada Gambar.8e dengan 7 jam jam limbus marmer. D. Gambar tersebut menggambarkan pencangkokan
allo-limbal simultan dan keratoplasti penetrasi dalam kasus trauma kimia bilateral. Prosedur transplantasi seperti itu untuk rehabilitasi
visual biasanya dilakukan setelah semua inflamasi dikendalikan.

Secara umum, rekonstruksi permukaan mata dengan LSCT harus mendahului segala
bentuk keratoplasti. Kadang-kadang, seperti yang ditentukan oleh keadaan kornea, LSCT dan
keratoplasti harus dilakukan pada waktu yang bersamaan (Gbr.13). Oklusi diatermi jarum
halus pada pembuluh darah dalam dikombinasikan dengan injeksi subkonjungtiva Avastin
dan perekatan sianoakrilat pada perforasi adalah tambahan yang berguna dalam persiapan
untuk prosedur LSCT dan keratoplasti yang lebih definitif.
Selain beratnya bahan kimia, faktor kunci dalam menentukan outcomes adalah
kecepatan dimulainya pengobatan dan tindakan pengobatan. Poin penting di mana peluang ini
muncul adalah pada pertolongan pertama yang diberikan dan di bagian gawat darurat mata.
Protokol standar harus tersedia terutama di unit gawat darurat mata, sehingga profesional
kesehatan mana pun dapat menangani pasien dengan cepat dan benar. Protokol tersebut dapat
dilihat dalam bentuk diagram berikut (Gbr.14)

27
 Gambar 14. Sebuah protokol yang diusulkan untuk manajemen tahap akut trauma kimia mata.

BAB III
KESIMPULAN

Hal yang telah diketahui sebelumnya:

● Chemical Eye Injury (CEI) adalah keadaan darurat akut pada mata.
● Sebagian besar trauma ringan, tetapi trauma parah menyebabkan kehilangan penglihatan.
● Perawatan dini dan tepat yang mendasar diperlukan untuk manajemen yang sukses.

Hal yang ditambahkan oleh jurnal ini:

● Makalah ini mensintesis bukti terkini tentang patofisiologi trauma kimia mata.
● Hal tersebut menjelaskan alasan untuk pilihan terapi yang berbeda dan waktu
pemberiannya.

28
● Jurnal ini juga menyajikan protokol yang dapat digunakan untuk pengelolaan luka bakar
akut pada kebanyakan situasi dan tempat.

DAFTAR PUSTAKA

Alexander KS, Wasiak J, Cleland H. Chemical burns: diphoterine untangled. Burns

2018;44:752–66.
Arora R, Mehta D, Jain V. Amniotic membrane transplantation in acute chemical burns. Eye
(Lond). 2005;19:273–8.
Baradaran-Rafii A, Eslani M, Haq Z, Shirzadeh E, Huvard MJ, Djalilian AR. Current and
upcoming therapies for ocular surface chemical injuries. Ocul Surf 2017;15:48–64.
Beare JD. Eye injuries from assault with chemicals. Br J Ophthalmol. 1990;74:514.
Bian F, Pelegrino FS, Henriksson JT, Pflugfelder SC, Volpe EA, Li DQ, et al. Differential
effects of dexamethasone and doxycycline on inflammation and MMP production in
murine alkali-burned corneas associated with dry eye. Ocul Surf 2016;14:242–54.

29
Bizrah M, Yusuf A, Ahmad S. An update on chemical eye burns. Eye (Lond). 2019;33:1362.
Breitkreutz D, Mirancea N, Nischt R. Basement membranes in skin: unique matrix structures
with diverse functions? Histochem Cell Biol. 2009;132:1
Brodovsky SC, McCarty CA, Snibson G, Loughnan M, Sullivan L, Daniell M, et al.
Management of alkali burns: an 11-year retrospective review. Ophthalmology
2000;107:1829–35.
Budak MT, Alpdogan OS, Zhou M, Lavker RM, Akinci MA, Wolosin JM. Ocular surface
epithelia contain ABCG2-dependent side population cells exhibiting features
associated with stem cells. J Cell Sci. 2005;118(Pt 8):1715–24.
Burns RP, Hikes CE. Irrigation of the anterior chamber for the treatment of alkali burns. Am
J Ophthalmol. 1979;88:119–20.
Cejkova J, Olmiere C, Cejka C, Trosan P, Holan V. The healing of alkali-injured cornea is
stimulated by a novel matrix regenerating agent (RGTA, CACICOL20): a biopolymer
mimicking heparan sulfates reducing proteolytic, oxidative and nitrosative damage.
Histol Histopathol 2014;29:457–78.
Clare G, Suleman H, Bunce C, Dua H. Amniotic membrane transplantation for acute ocular
burns. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:Cd009379.
Connor AJ, Severn P. Use of a control test to aid pH assessment of chemical eye injuries.
Emerg Med J. 2009;26:811–2.
Davis AR, Ali QK, Aclimandos WA, Hunter PA. Topical steroid use in the treatment of
ocular alkali burns. Br J Ophthalmol. 1997;81:732–4.
Deeks ED, Lamb YN. Cenegermin: a review in neurotrophic keratitis. Drugs 2020;80:489–
94.
Dinis-Oliveira RJ, Carvalho F, Moreira R, Proenca JB, Santos A, Duarte JA, et al. Clinical
and forensic signs related to chemical burns: a mechanistic approach. Burns
2015;41:658.
Dohlman CH, Ahmad B, Carroll JM, Refojo MF. Contact lens glued to Bowman’s
membrane: a review. Am J Optom Arch Am Acad Optom. 1969;46:434–9.
Dua HS, Forrester JV. Clinical patterns of corneal epithelial wound healing. Am J
Ophthalmol. 1987;104:481–9.
Dua HS, Forrester JV. The corneoscleral limbus in human corneal epithelial wound healing.
Am J Ophthalmol. 1990;110:646–56.
Dua HS, Gomes JA, King AJ, Maharajan VS. The amniotic membrane in ophthalmology.
Surv Ophthalmol 2004;49:51–77.

30
Dua HS, Gomes JA, Singh A. Corneal epithelial wound healing. Br J Ophthalmol.
1994;78:401–8.
Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol.
2001;85:1379.
Dua HS, Miri A, Alomar T, Yeung AM, Said DG. The role of limbal stem cells in corneal
epithelial maintenance: testing the dogma. Ophthalmology 2009;116:856–63.
Dua HS, Miri A, Elalfy MS, Lencova A, Said DG. Amnionassisted conjunctival epithelial
redirection in limbal stem cell grafting. Br J Ophthalmol. 2017;101:913–9.
Dua HS, Miri A, Faraj LA, Said DG. Free autologous conjunctival grafts. Ophthalmology
2012;119:2189–e2.
Dua HS, Miri A, Said DG. Contemporary limbal stem cell transplantation - a review. Clin
Exp Ophthalmol. 2010;38:104–17.
Dua HS, Said DG, Messmer EM, Rolando M, Benitez-Del-Castillo JM, Hossain PN, et al.
Neurotrophic keratopathy. Prog Retin Eye Res. 2018;66:107–31.
Dua HS. Sequential sectoral conjunctival epitheliectomy (SSCE). In: Holland EJ, Mannis MJ,
editors. Ocular surface disease medical and surgical management. New York:
Springer.p. 168–74.
Dua HS. The conjunctiva in corneal epithelial wound healing. Br J Ophthalmol.
1998;82:1407.
Eslani M, Baradaran-Rafii A, Cheung AY, Kurji KH, Hasani H, Djalilian AR, et al. Amniotic
membrane transplantation in acute severe ocular chemical injury: a randomized
clinical trial. Am J Ophthalmol. 2019;199:209–15.
Faraj LA, Elalfy MS, Said DG, Dua HS. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels.
Br J Ophthalmol. 2014;98: 1287–90.
Gicquel JJ, Navarre R, Langman ME, Coulon A, Balayre S, Milin S, et al. The use of
impression cytology in the follow-up of severe ocular burns. Br J Ophthalmol.
2007;91:1160–4.
Grant WM, Kern HL. Action of alkalies on the corneal stroma. Arch Ophthalmol
1955;54:931.
Greenhalgh DG. A primer on pigmentation. J Burn Care Res. 2015;36:247.
Gupta N, Kalaivani M, Tandon R. Comparison of prognostic value of Roper Hall and Dua
classification systems in acute ocular burns. Br J Ophthalmol. 2011;95:194–8.

31
Hah YS, Chung HJ, Sontakke SB, Chung IY, Ju S, Seo SW, et al. Ascorbic acid
concentrations in aqueous humor after systemic vitamin C supplementation in patients
with cataract: pilot study. BMC Ophthalmol 2017;17:121.
Harris JR, Kobayashi J, Frost F. Injuries from fireworks. JAMA 1983;249:2460.
Jian-Wei L, Xiu-Yun L, Ai-Jun D. Effectiveness of heparin eye drops in paraquat-induced
ocular injury. Cutan Ocul Toxicol. 2017;36:377–80.
Jirsova K, Jones GLA. Amniotic membrane in ophthalmology: properties, preparation,
storage and indications for grafting-a review. Cell Tissue Bank. 2017;18:193–204.
Kadar T, Horwitz V, Sahar R, Cohen M, Cohen L, Gez R, et al. Delayed loss of corneal
epithelial stem cells in a chemical injury model associated with limbal stem cell
deficiency in rabbits. Curr Eye Res. 2011;36:1098–107.
Kawasaki S, Tanioka H, Yamasaki K, Yokoi N, Komuro A, Kinoshita S. Clusters of corneal
epithelial cells reside ectopically in human conjunctival epithelium. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:1359–67.
Kenyon KR, Berman M, Rose J, Gage J. Prevention of stromal ulceration in the alkali-burned
rabbit cornea by glued-on contact lens. Evidence for the role of polymorphonuclear
leukocytes in collagen degradation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1979;18:570–87.
Kheirkhah A, Johnson DA, Paranjpe DR, Raju VK, Casas V, Tseng SC. Temporary
sutureless amniotic membrane patch for acute alkaline burns. Arch Ophthalmol
2008;126:1059.
Kim MJ, Jun RM, Kim WK, Hann HJ, Chong YH, Park HY, et al. Optimal concentration of
human epidermal growth factor (hEGF) for epithelial healing in experimental corneal
alkali wounds. Curr Eye Res. 2001;22:272–9.
Kinoshita S, Friend J, Thoft RA. Biphasic cell proliferation in transdifferentiation of
conjunctival to corneal epithelium in rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci.
1983;24:1008–14.
Kuckelkorn R, Redbrake C, Reim M. Tenonplasty: a new surgical approach for the treatment
of severe eye burns. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28:105–10.
Le VNH, Hou Y, Bock F, Cursiefen C. Supplemental anti Vegf A-therapy prevents rebound
neovascularisation after fine needle diathermy treatment to regress pathological
corneal (LYMPH) angiogenesis. Sci Rep. 2020;10:3908.
Liang X, Liu Z, Lin Y, Li N, Huang M, Wang Z. A modified symblepharon ring for
sutureless amniotic membrane patch to treat acute ocular surface burns. J Burn Care
Res. 2012;33:e32–8.

32
Lusk PG. Chemical eye injuries in the workplace. Prevention and management. AAOHN
1999;47:80–9.
Madison KC. Barrier function of the skin: “la raison d’etre” of the epidermis. J Invest
Dermatol. 2003;121:231.
Majo F, Rochat A, Nicolas M, Jaoude GA, Barrandon Y. Oligopotent stem cells are
distributed throughout the mammalian ocular surface. Nature 2008;456:250–4.
Malhotra R, Elalfy MS, Kannan R, Nduka C, Hamada S. Update on corneal neurotisation. Br
J Ophthalmol. 2019;103:26–35.
Mastropasqua L, Manuela L, Dua HS, D’Uffizi A, Di Nicola M, Calienno R, et al. In vivo
evaluation of corneal nerves and epithelial healing after treatment with recombinant
nerve growth factor for neurotrophic keratopathy. Am J Ophthalmol. 2020. https://doi.
org/10.1016/j.ajo.2020.04.036 [Epub ahead of print].
Mathieu L, Nehles J, Blomet J, Hall AH. Efficacy of hexafluorine for emergent
decontamination of hydrofluoric acid eye and skin splashes. Vet Hum Toxicol.
2001;43:263–5.
Maumenee AE, Scholz RO. The histopathology of the ocular lesions produced by the sulfur
and nitrogen mustard. Bull Johns Hopkins Hosp. 1948;82:121–47.
McCulley J. Chemical injuries. In: Smolin G, Thoft R, editors. The cornea: scientific
foundation and clinical practice. Boston, MA.: Little, Brown and Co.; 1987.
McKee D, Thoma A, Bailey K, Fish J. A review of hydrofluoric acid burn management. Plast
Surg (Oakv). 2014;22:95–8.
Miri A, Alomar T, Nubile M, Al-Aqaba M, Lanzini M, Fares U, et al. In vivo confocal
microscopic findings in patients with limbal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol.
2012;96:523–9.
Monaghan MT, Brogan K, Lockington D, Rotchford AP, Ramaesh K. Variability in
measuring pH using litmus paper and the relevance in ocular chemical injury. Eye
(Lond). 2019; https://doi.org/10.1038/s41433-019-0737-z.
Morgan SJ. Chemical burns of the eye: causes and management. Br J Ophthalmol.
1987;71:854.
Nelson JD, Kopietz LA. Chemical injuries to the eyes. Emergency, intermediate, and long-
term care. Postgrad Med 1987;81:62–6. 9-71, 5
Noecker R. Effects of common ophthalmic preservatives on ocular health. Adv Ther
2001;18:205–15.

33
Panda A, Jain M, Vanathi M, Velpandian T, Khokhar S, Dada T. Topical autologous platelet-
rich plasma eyedrops for acute corneal chemical injury. Cornea 2012;31:989–93.
Paolin A, Trojan D, Leonardi A, Mellone S, Volpe A, Orlandi A, et al. Cytokine expression
and ultrastructural alterations in freshfrozen, freeze-dried and gamma-irradiated
human amniotic membranes. Cell Tissue Bank. 2016;17:399–406.
Paschalis EI, Zhou C, Lei F, Scott N, Kapoulea V, Robert MC, et al. Mechanisms of retinal
damage after ocular alkali burns. Am J Pathol. 2017;187:1327–42.
Paterson CA, Pfister RR, Levinson RA. Aqueous humor pH changes after experimental alkali
burns. Am J Ophthalmol. 1975;79:414–9.
Paterson CA, Pfister RR. Intraocular pressure changes after alkali burns. Arch Ophthalmol
1974;91:211–8.
Paterson CA, Pfister RR. Ocular hypertensive response to alkali burns in the monkey. Exp
Eye Res. 1973;17:449–53.
Pfister RR, Friend J, Dohlman CH. The anterior segments of rabbits after alkali burns.
Metabolic and histologic alterations. Arch Ophthalmol. 1971;86:189–93.
Pfister RR, Haddox JL, Sommers CI. Effect of synthetic metalloproteinase inhibitor or citrate
on neutrophil chemotaxis and the respiratory burst. Invest Ophthalmol Vis Sci.
1997;38:1340–9.
Pfister RR, Haddox JL, Yuille-Barr D. The combined effect of citrate/ascorbate treatment in
alkali-injured rabbit eyes. Cornea 1991;10:100–4.
Pfister RR, Nicolaro ML, Paterson CA. Sodium citrate reduces the incidence of corneal
ulcerations and perforations in extreme alkali-burned eyes–acetylcysteine and
ascorbate have no favorable effect. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;21:486–90.
Pfister RR, Paterson CA. Ascorbic acid in the treatment of alkali burns of the eye.
Ophthalmology 1980;87:1050–7.
Pflugfelder SC, Massaro-Giordano M, Perez VL, Hamrah P, Deng SX, Espandar L, et al.
Topical recombinant human nerve growth factor (Cenegermin) for neurotrophic
keratopathy: a multicenter randomized vehicle-controlled pivotal trial. Ophthalmology
2020;127:14–26.
Phan TM, Foster CS, Shaw CD, Zagachin LM, Colvin RB. Topical fibronectin in an alkali
burn model of corneal ulceration in rabbits. Arch Ophthalmol 1991;109:414–9.
Quesada JM, Lloves JM, Delgado DV. Ocular chemical burns in the workplace:
epidemiological characteristics. Burns. 2019;
https://doi.org/10.1016/j.burns.2019.11.007.

34
Reiss GR, Werness PG, Zollman PE, Brubaker RF. Ascorbic acid levels in the aqueous
humor of nocturnal and diurnal mammals. Arch Ophthalmol 1986;104:753–5.
Rihawi S, Frentz M, Reim M, Schrage NF. Rinsing with isotonic saline solution for eye burns
should be avoided. Burns 2008;34:1027–32.
Rochlin DH, Rajasingh CM, Karanas YL, Davis DJ. Fullthickness chemical burn from
trifluoroacetic acid: a case report and review of the literature. Ann Plast Surg.
2018;81:528–30.
Roper-Hall MJ. Thermal and chemical burns. Trans Ophthalmol Soc U K 1965;85:631–53.
Said DG, Dua HS. Chemical burns acid or alkali, what’s the difference? Eye (Lond). 2019;
https://doi.org/10.1038/s41433-019-0735-1.
Saika S, Uenoyama K, Hiroi K, Tanioka H, Takase K, Hikita M. Ascorbic acid phosphate
ester and wound healing in rabbit corneal alkali burns: epithelial basement membrane
and stroma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1993;231:221–7.
Salman IA, Gundogdu C. Epithelial healing in experimental corneal alkali wounds with
nondiluted autologous serum eye drops. Cutan Ocul Toxicol. 2010;29:116–21.
Schrage NF, Langefeld S, Zschocke J, Kuckelkorn R, Redbrake C, Reim M. Eye burns: an
emergency and continuing problem. Burns 2000;26:689–99.
Seedor JA, Perry HD, McNamara TF, Golub LM, Buxton DF, Guthrie DS. Systemic
tetracycline treatment of alkali-induced corneal ulceration in rabbits. Arch
Ophthalmol 1987;105:268–71.
Shahriari HA, Tokhmehchi F, Reza M, Hashemi NF. Comparison of the effect of amniotic
membrane suspension and autologous serum on alkaline corneal epithelial wound
healing in the rabbit model. Cornea 2008;27:1148–50.
Sharma N, Goel M, Velpandian T, Titiyal JS, Tandon R, Vajpayee RB. Evaluation of
umbilical cord serum therapy in acute ocular chemical burns. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2011; 52:1087–92.
Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular
chemical burns. Surv Ophthalmol 2018;63:214–35.
Sharma N, Lathi SS, Sehra SV, Agarwal T, Sinha R, Titiyal JS, et al. Comparison of
umbilical cord serum and amniotic membrane transplantation in acute ocular chemical
burns. Br J Ophthalmol. 2015;99:669–73.
Singh P, Tyagi M, Kumar Y, Gupta KK, Sharma PD. Ocular chemical injuries and their
management. Oman J Ophthalmol. 2013;6:83–6.

35
Suri K, Kosker M, Raber IM, Hammersmith KM, Nagra PK, Ayres BD, et al. Sutureless
amniotic membrane ProKera for ocular surface disorders: short-term results. Eye
Contact Lens. 2013;39:341–7.
Tamhane A, Vajpayee RB, Biswas NR, Pandey RM, Sharma N, Titiyal JS, et al. Evaluation
of amniotic membrane transplantation as an adjunct to medical therapy as compared
with medical therapy alone in acute ocular burns. Ophthalmology 2005;112: 1963–9.
Thoft RA, Friend J. Biochemical transformation of regenerating ocular surface epithelium.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1977; 16:14–20.
Ting DSJ, Figueiredo GS, Henein C, Barnes E, Ahmed O, Mudhar HS, et al. Corneal
neurotization for neurotrophic keratopathy: clinical outcomes and in vivo confocal
microscopic and histopathological findings. Cornea 2018;37:641–6.
Ustaoglu M, Solmaz N, Onder F. Ocular surface chemical injury treated by regenerating
agent (RGTA, Cacicol20). GMS Ophthalmol Cases. 2017;7:Doc28.
Wagoner MD, Kenyon KR, Gipson IK, Hanninen LA, Seng WL. Polymorphonuclear
neutrophils delay corneal epithelial wound healing in vitro. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 1984;25:1217–20.
Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy.
Surv Ophthalmol 1997;41:275–313.
Wiesner N, DutescuRM, Uthoff D, KottekA, ReimM, SchrageN. First aid therapy for
corrosive chemical eye burns: results of a 30-year longitudinal study with two
different decontamination concepts. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2019;257:1795–803.
Zahir-Jouzdani F, Mahbod M, Soleimani M, Vakhshiteh F, Arefian E, Shahosseini S, et al.
Chitosan and thiolated chitosan: novel therapeutic approach for preventing corneal
haze after chemical injuries. Carbohydr Polym 2018;179:42–9.
Zhao M, Chen J, Yang P. [Immunologic experimental studies on the alkali burn of cornea in
rats]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2000;36:40–2.

36