ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. R Nama Suami : Tn.S
Umur : 36 tahun Umur : 37 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswwasta
Alamat : Jl. KI marogan Alamat : Jl. KI marogan
Tanggal MRS : 10-10-2021 Pukul : 22.30 wib
Tanggal Pengkajian : 11-10-2021 Pukul : 10.00 wib
No.Register : 375041
Ruangan : Ruangan kebidanan Kelas III

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Mau melahirkan
 Saat masuk RS : Nyeri
 Saat Pengkajian : Nyeri
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
 HPHT : 1 Januari 2021
 Taksiran partus : 8 Oktober 2021
 G5P4A0
 ANC
 Frekuensi : 2x
 Tempat : Bidan
 Keluhan :Trimester I : Tidak ada keluhan
Trismester II : Tidak ada keluhan
Trimester III : preeklamsia
 Imunisasi : ( ) Ada ( v )Tidak Ada
Imunisasi minggu I : tidak ada
Imunisasi minggu II: tidak ada
b. Riwayat Persalinan
IBU
 Tanggal persalinan : 11-10-2021 waktu : 09.00 wib
 Tempat Persalinan : RSUD Bari ditolong oleh : Dokter
 Jenis Peralinan : ( ) Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( v ) Operasi Sectio Cesarea
 Perdarahan : Jumlah 500 cc
 Plasenta
Dilahirkan dengan : ( ) Spontan
 ( v ) Bantuan
 Keadaan plasenta : ( v ) lengkap
( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta : ( ) Ada ( v )Tidak Ada
Ukuran diameter : 20 cm
Berat : 500 gram
Kelainan : tidak ada
 Ketuban
Warna : ( v ) Jernih ( )Keruh
Bau :( ) Ya ( )Tidak
 Catatan waktu persalinan
 Kala I :1 Jam
 Kala II : 1 Jam, 10 Menit
 Kala III : 20 Menit
 Kala IV : 2 Jam, 30 Menit

BAYI
 Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( v )Perempuan
 BBL : 2300 gram PB : 47 cm
 APGAR SCORE : 1 Menit 7 5 Menit: 8
 Anus : ( v ) Ada ( )Tidak Ada
 Masa Gestrasi : 38 Minggu
 Cacat Bawaan : ( ) Ada ( v )Tidak Ada
Masalah keperawatan: -

3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaaran : composmentis
c. Riwayat Keluarga Berencana : ( ) Ya ( v ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) : tidak menggunakan kb
e. Aspek Psikososial Kultural
a. Konsep Diri (fase taking in – taking on)
 Ideal diri: baik
 Gambaran diri: baik
 Identitas diri: baik
 Harga diri: baik
 Peran diri: baik

Keterangan (Jelaskan):
 Fase taking in: ketergantuan
  Fase taking on: dibantu
 Letting go : mandiri
Masalah keperawatan: ketidakefektifan proses kehamilan melahirkan
berhubungan dengan ketidakberdayaan ibu

b. Penerimaan bayi oleh:

 Ibu: baik
 Suami, keluarga dan lingkungan
Masalah keperawatan: -

c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak

sebelumnya (letting go): baik
Masalah keperawatan: -

d. Koping terhadap masalah: baik

Masalah keperawatan: -

e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

 Tipe keluarga: baik
 Hubungan pasien dengan kepala keluarga: baik
 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga: baik
 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat: baik
Masalah keperawatan: -

f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

 Bahasa yang digunakan: daerah
 Kebiasaan membersihkan diri: baik
 Kebiasaan makan: baik
 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit: iya
 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan: televisi
Masalah keperawatan: -

g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari: baik

h. Faktor ekonomi
  Sumber biaya pengobatan: bpjs
i. Faktor pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga: baik
 Jenis pendidikan: SMA

f. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual : baik
 Konsep diri : baik
 Kepuasan sexualitas : baik
 Praktek keagamaan: baik
Masalah keperawatan: -

g. Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 3x sehari
 Nafsu makan : ( v ) baik ( ) tidak nafsu makan
 Jenis makanan rumah : nasi, lauk dan sayur
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan: -
Pola Eliminasi: baik
Pola Personal Hygiene: baik
Pola Istirahat dan Tidur: baik
Pola aktifitas dan latihan: baik
Masalah keperawatan: -

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 150/ 90 mmHg
 Denyut Nadi : 82 x/mnt
 Pernafasan : 20 x/mnt
 Suhu : 36 oC
 BB Hamil : 115 Kg
BB sekarang : 105 Kg
Masalah keperawatan: ketidakefektifan prosen kehamilan-melahiirkan
berhubungan dengan ketidakberdayaan ibu
a. Wajah
Oedema :( ) Ada ( v ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( v ) Anemis
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( v ) Ikterik
b. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid: ( ) Ada ( v ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( v ) Tidak ada
c. Dada
 Payudara
Kesan umum : baik
Bentuk payudara : ( v ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu : ( v ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( v )Tidak
Colostrum :( ) Keluar ( v ) Tidak keluar
Kebersihan : ( v ) Cukup ( ) Kurang
Kelainan :( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) lain-lain
Data Tambahan:
Masalah keperawatan:
d. Abdomen
Bekas luka /operasi : ( v ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( v ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( v ) Tidak ada Pus
Gavidarum striae : ( v ) Ada ( )Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : ( v ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi uterus : ( v ) Keras ( ) lembut
Diastasis Rectus Abdominis:
Ukuran :
 Auskultasi abdomen
Bising usus : ( v ) < 15 x/mnt ( ) > 15 x/mnt
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

e. Genatalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( v )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( v )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( v )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( v )Tidak
Kebersihan : ( v ) Cukup ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( v )Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( v ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain : tidak ada
REEDA sign : Redness : tidak ada kemerahan
Edema : tidak terjadi bengkak
Ecchymosis : tidak ada
Discharge : terdapat rembesan
Approximation : tidak ada
Keadaan : baik
Kebersihan :baik

Lochea
Jenis Lochea : Rubra
Warna : merah
Jumlah : > 320 cc
Sifat Pengeluaran :( ) Menetes ( v ) Merembes
Bau : ( v ) Amis ( ) Busuk
Data Tambahan : perdarahan
Masalah keperawatan : resiko kekurangan volume cairan
 f. Eliminasi
Berapa jam setelah psot partum
BAB :Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : padat
Warna : kekuningan
Keluhan : tidak ada
Hemoroid :( ) Ya ( v ) tidak
BAK : Frekuensi : 3-4 x/hari
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

g. Ekstermitas
Oedema tangan / jari : ( ) Ada ( v )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( v )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( v )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( v )Tidak Ada
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin : iya
Kimia Darah : Hemoglobin 11.2 g/dl
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
DS: Plasenta lahir Resiko kekurangan
1. Pasien volume cairan
mengatakan Kontraksi uterus
kurang minum
2. Pasien Sirkulasi uteroplasma
mengatakan berlanjut
keluarnya cairan
pada vagina Perdarahan
DO:
1. Terlihat adanya Resiko kekurangan
perdarahan volume cairan
2. Terlihat output
cairan pasien
sedikit
3. TD :
150/90mmhg
4. Nadi: 82 x/m
5. Suhu: 36ºC
6. RR: 20 x/m
DS: Trauma Jaringan Nyeri Akut
1. Pasien
mengatakan nyeri Terputusnya Kontinuitas
pada bagian perut jarinngan
2. Keluarga
mengatakan Perlepasan
pasien mengeluh neurotransmitter nyeri di
nyeri korteks serebral
DO:
1. Pasien terlihat Nyeri Akut
meringis
2. Pasien
memejamkan
 mata saat nyeri
datang
3. Pasien terlihat
menutupkan gigi
4. TD: 150/90mmhg
5. Nadi: 82 x/m
6. Suhu: 36ºC
7. RR: 20 x/m
DS: Persalinan SC Ketidakefektifan proses
1. Pasien kehamilan-melahirkan
mengatakan sulit Berat badan berlebih
beraktivitas/
bergerak Kesulitan beraktivitas
2. Pasien mengeluh
sulit beraktivitas Ketidakefektifan
DO: proses kehamilan-
1. Pasien terlihat melahirkan
hanya berbaring
ditempat tidur
2. Pasien terlihat
kesulitan dalam
menggerakkan
tubuhnya
3. Pasien terlihat
meringis
4. TD: 150/90mmhg
5. Nadi: 82 x/m
6. Suhu: 36ºC
7. RR: 20 x/m

MASALAH KEPERAWATAN:
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
 - Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan volume cairan aktif
- Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan b/d
ketidakberdayaan ibu

Prioritas diagnosis keperawatan:

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
volume cairan aktif
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan b/d ketidakberdayaan ibu

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
o Keperawat
an
1. Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien 1. Untuk
kekurangan asuhan keperawatan pada posisi membuat
volume selama 1x24 jam rekumben pasien nyaman
cairan b/d ,diharapkan cairan 2. Kaji masukan 2. Untuk
kehilangan simbang dengan dan haluaran mengetahui
volume criteria hasil: 3. Kaji tekanan kekurangan
cairan aktif 1. TD darah dan nadi volume cairan
2. Jumlah dan setiap 15 menit 3. Agar
warna lokhea 4. Dengan perlahan mengetahui
3. Keseimbangan massase fundus keadaan pasien
intake dan bila lunak 4. Untuk
output dalam 24 5. Kaji jumlah, mengurangi
jam warna dan sifat pendarahan
aliran lokhea 5. Untuk
6. Kolaborasi memantau
pemberian cairan kondisi pasien
parentral 6. Agar
menggantikan
 cairan yang
keluar
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Pemberian 1. Untuk
b/d agen keperawatan selama analgesik mengurrangi
cidera 2x24 jam, 2. Manajemen nyeri
biologis diharapkan nyeri nyeri 2. Mengetahui
terkontrol dengan 3. Manajemen keadaan nyeri
kriteria hasil: kenyamanan 3. Untuk
1. Mengenali kapan lingkungan meningkatkan
nyeri terjadi 4. Anjurkan teknik kenyaman ibu
2. Menggunakan relaksasi 4. Mengurangi
tindakan 5. Pengaturan nyeri klien
pengurangan posisi 5. Mengurangi
nyeri tanpa rasa nyeri
analgesic
3. Menggunakan
analgesic yang
direkomendasika
n
4. Melaporkan
nyeri yang
terkontrol

3. Ketidakefek Setelah dilakukan Terapi Aktivitas Terapi Aktivitas

tifan proses keperawatan selama 1. Pertimbangkan 1. Untuk
kehamilan- 3x24 jam, komitmen klien membiasakan
melahirkan diharapkan untuk pasien agar
b/d pemulihan meningkatkan tubuh tidak
ketidakberd pembedahan frekuensi dan kaku
ayaan ibu dengan kriteria jarak aktivitas 2. Agar pasien
hasil: 2. Bantu klien tertarik dalam
1. Ambulasi untuk beraktivitas
2. Integritas mengekplorasi 3. Mengurangi
 jaringan tujuan personal kekakuan otot
3. Penyembuhan 3. Bantu klien tubuh
luka untuk aktivitas 4. Agar pasien
4. Pelaksanaan sesuai dapat
latihan yang peresepan menyeimbang
diresepkan 4. Bantu klien kan tubuhnya
5. Pelaksanaan untuk tetap 5. Untuk
aktivitas fokus pada memberikan
perawatan diri kekuatan suport agar
dibandingkan pasien
dengan beraktivitas
kelemahan 6. Agar pasien
5. Dorong dapat
aktivitas kreatif membiasakan
pasien diri dengan
6. Bantu klien dan kondisinya
keluarga untuk
beradaptasi
dengan
lingkungan dan
keadaan pasien

III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS TANGGAL/ TINDAKAN RESPON TTD
WAKTU KEPERAWATAN
Resiko 10-10-2021 1. Mnempatkan klien pada Baik
kekurangan 13.00 wib posisi rekumben
volume cairan 2. Mengkaji masukan dan
b/d haluaran
kehilangan 3. Mengkaji tekanan darah dan
volume cairan nadi setiap 15 menit
aktif 4. Memassage fundus secara
perlahan bila lunak
5. Mengkaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
6. Mengkolaborasikan
pemberian cairan parentral
Nyeri akut b/d 10-10-2021 1. Memberikan analgesic Baik
agen cidera 16.05 wib 2. Memanajemen nyeri
biologis 3. Memanajemen kenyamanan
lingkungan
4. Menganjurkan teknik
relaksasi
5. Mengatur posisi pasien
Ketidakefektif 11-10-2021 Terapi Aktivitas Baik
an proses 08.00 wib 1. Mempertimbangkan
kehamilan- komitmen klien untuk
melahirkan meningkatkan frekuensi dan
b/d jarak aktivitas
ketidakberday 2. Membantu klien untuk
aan ibu mengekplorasi tujuan
personal
3. Membantu klien untuk
aktivitas sesuai peresepan
4. Membantu klien untuk tetap
fokus pada kekuatan
dibandingkan dengan
kelemahan
5. Mendorong aktivitas kreatif
pasien
6. Membantu klien dan
 keluarga untuk beradaptasi
dengan lingkungan dan
keadaan pasien

IV. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
12-10-2021 Resiko kekurangan S: pasien mengatakan darah
08.00 wib volume cairan b/d yang keluar tidak terlalu
kehilangan volume banyak
cairan aktif O: cairan yang keluar batas
normal
A: masalah telah teratasi
P: intervensi dihentikan
12-10-2021 Nyeri akut b/d agen S: Pasien mengatakan nyeri
08.20 wib cidera biologis telah berkurang
O:Pasien tidak mengeluh
nyeri lagi
A: Masalah telah teratasi
P: intervensi dihentikan
12-10-2021 Ketidakefektifan S: pasien mengatakan sudah
09.10 wib proses kehamilan- bisa beraktivitas
melahirkan b/d O:pasien tidak mengeluh
ketidakberdayaan ibu lagi
A: Masalah telah teratasi
P: intervensi dihentikan