NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN / REGULASI YA TIDAK

1. E.P. 1
1. Direktur rumah sakit telah membentuk 1. SK Kebijakan pembentukan tim PMKP
komite/tim PMKP atau bentuk 2. SK Kebijakan pembentukan tim KPRS
organisasi lainnya untuk mengelola 3.
kegiatan sesuai dengan peraturan 4.
perundang-undangan termasuk uraian 5.
tugas yang meliputi butir 1 sampai 6.
dengan 10 yang ada ada maksud dan 7.
tujuan. (R)
1. SK Kebijakan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja
2. Direktur rumah sakit menetapkan 2.
penanggung jawab data di tiap-tiap unit 3.
kerja. (R)

1. Ada pelatihan/diklat untuk anggota Tim PMKP dan

3. Individu di dalam komite/tim PMKP
atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggung jawab data telah dilatih
serta kompeten. (D)
penanggung jawab data di tiap unit kerja, yang dilatih oleh
pelatih yang berkompeten.
2. Curiculum Vitae narasumber diklat PMKP / bukti sertifikasi
3. Bukti pelaksanaan diklat
4.

1. SK Kebijakan perencanaan program PMKP

4. Komite/tim PMKP atau bentuk 2. Dokumen pelaksanaan perencanaan Program tim PMKP
organisasi lainnya telah melaksanakan 3. Program Kerja tim PMKP
kegiatannya. (D, W) 4. SK Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP
5. Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP
6. Ketentuan mekanisme pengawasan program PMKP
7. Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP
8. SK Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik RS

2. E.P. 2
1. Rumah sakit mempunyai pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan referensi terkini.
(lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)
2. Rumah sakit mempunyai referensi yang
dipergunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen lebih baik, antara lain
meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang
ada pada maksud tujuan untuk rumah
sakit pendidikan dan kecuali butir 2
untuk rumah sakit nonpendidikan.
9. Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik.
10.
11.
1. Pedoman PMKP sesuai referensi terkini, sistematika yang
disarankan sbb :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan
 Pengertian
 Kebijakan
 Pengorganisasian
 Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
 Metode
 Pencatatan dan Pelaporan
 Monitoring dan Evaluasi
 Penutup
2. Pedoman / panduan KPRS
3.
1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
2. Internasional Clinical Guidelines
3. Literatur ilmiah dan informasi tentang manajemen rumah
sakit
4. Data Indikator mutu di tingkat nasional dan Internasional
5. Peraturan perundang-undangan terkait mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-
pedoman yang dikeluarkan pemerintah.
 (D,W) a. UU RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. UU RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
c. Permenkes No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
d. PMK No. 1691/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
e. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Depkes, 2008
f. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
KKKPRS, 2015
g. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit,
Depkes, 1994
h. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
i. Kepmenkes No. 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit
j. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/ 20008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
k. Kepmenkes No. 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
l. Permenkes RI No. 159b/MENKES/PER/II/1988 tentang
Rumah Sakit
m. Kepmenkes RI No. 436 tahun 1993 tentang berlakunya
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan SPM Rumah Sakit
n. Permenkes RI No. 920/MENKES/PER/XII/1996 tentang
Upaya Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Swasta di
Bidang Medik
o. Kepmenkes RI No. 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Peraturan Internal Staf Medis.

3. Komite medis dan komite keperawatan

 mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W)
E.P.2.1.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi
sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi meliputi data butir 1
sampai dengan 6 pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan teknologi,
fasilitas, dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di
rumah sakit sesuai dengan sumber daya
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP
yang meliputi data butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan.
(D,O,)
3. E.P. 3.
1. Rumah sakit mempunyai program
pelatihan PMKP yang diberikan oleh
1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data
indikator mutu/SPM RS
2.
3.
1. Software untuk analisa data
2. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi
tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media
apa yang digunakan, internal maupun eksternal.
3.
1. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen
rapat, papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat,
dll)
2. Dokumen pelaksanaan komunikasi , termasuk SKP
3.
4.
5.
1. Ada pelatihan/diklat rutin untuk anggota Tim PMKP dan
penanggung jawab data di tiap unit kerjayang dilatih oleh
 narasumber yang kompeten. (R) pelatih yang berkompeten.
2. Ada Curiculum Vitae narasumber diklat PMKP / bukti
sertifikasi
3. Bukti pelaksanaan diklat

2. Pimpinan di rumah sakit termasuk

komite medis dan komite keperawatan
telah mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)
3. Semua individu yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, dan validasi
data telah mengikuti pelatihan PMKP,
khususnya tentang sistem manajemen
data. (D,W)
1. pimpinan RS, Komite medis dan komite keperawatan yang
dilatih oleh pelatih yang kompetem yang pernah mengikuti
workshop PMKP atau telah mendapatkan pendidikan
mengenai PMKP.
2. Ada Curiculum Vitae narasumber diklat PMKP / bukti
sertifikasi
3. Bukti pelaksanaan diklat
Idem sda

4. Staf di semua unit kerja termasuk staf

klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan
mereka sehari-hari. (D,W)
Idem sda
4. E.P.4
1. Komite/tim peningkatan mutu dan 1. Program PMKP : lihat sasaran program : area klinis,
keselamatan pasien atau bentuk manajerial dan sasaran keselamatan pasien
organisasi lainnya memfasilitasi
pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
 (D,W)
2. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan
serta pelaporannya. (D,W)
3. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melaksanakan
supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan. (D,W)
5. E.P. 5.
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi
dengan para kepala bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang
1. Program PMKP : lihat rincian kegiatan, pengukuran indikator
area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
2. Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai
ke pimpinan RS, lihat di buku pedoman PMKP
3. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
4. Lihat kegiatan, indikator SKP
5. Hasil pengumpulan data, analisa dan Rencana Tindak Lanjut.
1. SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
2. Hasil pengumpulan data, analisa dan Rencana Tindak Lanjut
3. CV petugas pengumpul dan analisa data
4. Hasil analisis data dengan metoda statistik
5. Laporan hasil analisis
1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area
klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset
termasuk TDD
2. Penetapan 5 indikator dari JCI
 akan dievaluasi. (R) 3. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimal setiap
2. Berdasar atas prioritas tersebut area manajerial 1 indikator
ditetapkan pengukuran mutu 4. Dasar pemilihan indikator (sains dan bukti) lihat profil
menggunakan indikator area klinis. indikator
(D,W) 5. Indikator yg dipilih (struktur, proses dan hasil )lihat profil
3. Berdasar atas prioritas tersebut indikator
ditetapkan pengukuran mutu 6. Profil indikator
menggunakan indikator area 7. Hasil pengumpulan data, analisa dan Rencana Tindak Lanjut
manajemen. (D,W)
4. Berdasar atas prioritas tersebut
ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien. (D,W)
5. Setiap indikator yang ditetapkan
dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi butir 1 sampai dengan 13 pada
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 5).
(D)
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim
PMKP melakukan supervisi terhadap
proses pengumpulan data. (D,W)

E.P.5.1. 1. Menentukan dan membuat 5 PPK, 5 clinical pathway dan

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi
pelayanan kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis, atau protokol.
(R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan
atau 5 protokol klinis
2. Membuat Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan
atau protokol klinis
1. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5
protokol klinis (di RM)
 perbaikan variasi dalam lima fokus area
pada pemberian pelayanan. (D,W) 1. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
(varian berkurang)
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada
panduan praktik klinis/alur klinis
prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)

6. E.P.6.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. SK Kebijakan pengukuran mutu dan pemilihan indikator
pengukuran mutu dan cara pemilihan mutu di unit kerja
indikator mutu di unit kerja yang antara 2.
lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 3.
yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 4.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah
memilih dan menetapkan indikator
mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1).
(D,W)
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi
profil indikator meliputi butir 1 sampai
dengan 13 yang ada padai maksud dan
tujuan di PMKP 5. (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan.
(D,W)
5. Pimpinan unit kerja melakukan
supervisi terhadap proses pengumpulan
data dan pelaporan serta melakukan
perbaikan mutu berdasar atas hasil
 capaian indikator mutu. (D,W)

7. E.P.7.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi
manajemen data yang meliputi butir 1
sampai dengan 3 pada maksud dan
tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)
1. Membuat istem manajemen data yang meliputi
pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback, dan publikasi.
(PMKP 2.1)

2. Komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya melakukan
koordinasi dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data. (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan 1. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan
pengumpulan data dan informasi untuk rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal
mendukung asuhan pasien, manajemen
rumah sakit, pengkajian praktik
profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh.
(D,W) 4. Kumpulan data dan informasi
disampaikan kepada badan di luar
rumah sakit sesuai dengan peraturan
dan perundangan-undangan. (D,W)

4. Rumah sakit berkontribusi terhadap 1. Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam
database ekternal dengan menjamin berkontribusi dengan database eksternal
keamanan dan kerahasiaan. (D,W)
E.P.7.1.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi
analisis data yang meliputi butir 1 dan 2
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan
pengumpulan data, analisis, dan
menyediakan informasi yang berguna
untuk mengidentifikasi kebutuhank
perbaikan. (D,W)
3. Analisis data telah dilakukan
menggunakan metode dan teknik
statistic yang sesuai dengan kebutuhan.
(D,W)
4. Analisis data telah dilakukan dengan
melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit, dengan
melakukan perbandingan database
eksternal dari rumah sakit sejenis atau
data nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan
standar serta praktik terbaik berdasar
atas referensi terkini. (D,W)
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf
komite/tim PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan, dan keterampilan yang
tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik.
 (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan
kepada direktur, para kepala
bidang/divisi, dan kepala unit untuk
ditindaklanjuti. (D,W)

E.P.7.2
1. Komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya telah mengumpulkan
dan menganalisis data program PMKP
prioritas yang meliputi butir 1 sampai
dengan 4 yang ada pada maksud dan
tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada
maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan. (D,W)
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya. (D,W)

8. E.P.8.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
validasi data sesuai dengan butir 1 2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
sampai dengan 3 yang ada pada 3. Hasil validasi data indikator di PMKP
maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan validasi
 data pada pengukuran mutu area klinik
yang baru dan bila terjadi perubahan
sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan validasi
data yang akan dipublikasikan di web
site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai dengan regulasi. (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan
berdasarkan hasil validasi data (D,W)
9. E.P.9.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
sistem pelaporan insiden internal dan
eksternal sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang meliputi
butir 1 sampai dengan 7) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan
insiden keselamatan pasien. (D,W);
3. Rumah sakit mengintegrasikan
pelaporan kejadian dan pengukuran
mutu agar solusi serta perbaikan yang
dilakukan terintegrasi. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik dan
bila ada kejadian sentinel telah
dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga Bukti pengiriman laporan IKP ke Komite Nasional Keselamatan
TKRS 4.1). (D,W) Pasien
5. Ada bukti rumah sakit telah
 melaporkan insiden keselamatan pasien
kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien sesuai dengan peraturan
perundangundangan. (D,W)
1. Definisi operasional sentinel
E.P.9.1
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan
regulasi jenis kejadian sentinel
sekurangkurangnya seperti diuraikan
pada butir 1 sampai dengan 6 pada 1. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 2. Hasil analisis RCA
EP1). (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM
setiap ada kejadian sentinel di rumah
sakit dan tidak melewati waktu 45 hari 1. RTL dari RCA
terhitung sejak terjadi kejadian atau 2.
sejak diberi tahu tentang terdapat
kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindaklanjut dan
pelaksanaan langkah-langkah sesuai 1. SK Kebijakan, SPO KTD
dengan hasil AAM/RCA. (D,O,W) 2. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan

E.P.9.2
1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis 1. Hasil analisis reaksi transfuse
kejadian yang tidak diharapkan, proses 2.
pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah 1. Hasil analisis reaksi obat
dikonfirmasi jika sesuai yang 2.
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
 dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W)
3. Semua kejadian serius akibat efek
samping obat (adverse drug event) jika 1. Hasil analisis kesalahan obat
sesuai dan sebagaimana yang 2.
didefinisikan oleh rumah sakit sudah
dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan
(medication error) yang signifikan jika 1. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
sesuai dan sebagaimana yang 2.
didefinisikan oleh rumah sakit sudah
dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1). (D,W)
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) 1. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
antara diagnosis praoperasi dan anestesi.
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis. 2.
(lihat juga PAB 7.2). (D,W
6. Efek samping atau pola efek samping 1. Hasil analisis kegiatan lainnya.
selama sedasi moderat atau mendalam 2.
dan pemakaian anestesi sudah 3.
dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB
5). (D,W)
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan 1. Tetapkan definisi KNC dan KTC(defiinisi operasional KNC,
oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6 KTC)
pada maksud dan tujuan sudah 2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC,KTC
dianalisis. (D,W)
3. SPO pencatatan dan pelaporan
4. Hasil analisis dan tindak lanjut
E.P.9.3
1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis
yang dilaporkan, dan sistem pelaporan
KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1).
(R)
 2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)

10. E.P.10.
1. Ada regulasi pengukuran budaya
keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)
2. Direktur rumah sakit telah
melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan. (D,W)
11. E.P.11.
1. Rumah sakit telah membuat rencana 1. Program PMKP
perbaikan terhadap mutu dan 2. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
keselamatan berdasar atas hasil capaian 3. Hasil perbaikan di area prioritas
mutu. (D,W) 4. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba
rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
3. Rumah sakit telah menerapkan /
melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan
bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11,
EP 2). (D,W)
5. Ada bukti perubahan-perubahan
regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana, melaksanakan, dan
mempertahankan perbaikan. (D,W)
6. Keberhasilan telah didokumentasikan
dan dijadikan laporan PMKP. (D,W)
12. 1. 1. Rumah sakit mempunyai program 1. Manajemen Risiko Klinis, hasil Risk Asesment
manajemen risiko rumah sakit yang 2. FMEA
meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang 3. RTL dari FMEA
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di
tingkat rumah sakit yang sekurang -
kurangnya meliputi risiko yang ada di
butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud
dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi
untuk mengurangi risiko yang ada di
butir 1 sampai dengan 6. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan
failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak
lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan. (FMEA). (D,W)

1. PMKP 1
a. EP 1
- Regulasi tentang komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya termausk di dalamnya Pedoman Kerja dan Program Kerja
b. EP 2
 - Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS
c. EP 3
- Buku sertifikat pelatihan komite/tim PMKP dan penanggung jawab data
d. EP 4
- Bukti laporan tentang kegiatan komite / tim PMKP
2. PMKP 2
a. EP 1
- Regulasi tentang pedoman PMKP
b. Ep 2
- BUkti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu klinis dan proses kegiatan manajemen
c. EP 3
- Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini
3. PMKP 2.1
a. EP 1
- Regulasi tentang system manajemen data yang teregulasi
b. EP 2
- Bukti daftar inventaris system manajemen data eletronik di RS, contoh SISMADAK
- Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper mupun elektronik
- Lihat hardware dan software system manejemen data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
c. EP 3
- Bukti pelaksanaa program PMKP terkait dengan pengumpulan, analisis data a sd g menggunakan system manajemen data
elektronik
4. PMKP 3
a. EP 1
- Regulasi tentang program pelatihan PMKP
b. EP 2
- Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten
- Bukti sertfikat pekatihan KMKP pimpinan RS, komite medis dan komite keperawatan
c. EP 3
 - Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten
- Bukti sertfikat pekatihan KMKP penanggung jawab unit kerja
d. EP 4
- Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja termasuk staf klinis
- Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
5. PMKP 4
a. EP 1
- Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan mutu pelayanan klinis prioritas program PMKP yang
dihadiri oleh DIrektur RS, para pimpinan RS dan komite PMKP
b. EP 2
- Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayan dan
pelaporannya (UMAN)
c. EP 3
- Bukti form supervise
- Bukti pelaksanaan tentang supervise dalam bentuk checklist dan hasil terhadap progress pengumpulan data oleh Komite/tim
PMKP