LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Ny.A dengan HIPOKALEMIA BERAT di

Ruang IGD
Rumah Sakit Umum Daerah Salatiga

OLEH
FRANDO N SAMBONU / 462018126
STASE : KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTASN KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA
2021
Kasus : HIPOKALEMIA BERAT
Tanggal masuk : 18/10/2021 Tanggal pengkajian : 18/10/2021
Nama : Ny. A Kes : Apatis
Umur : 70 TD : 70/60 palpasi mmHg
No RM : 123… N : 50 x/Menit, lemah
Agama : Islam S : 36,6 C
Pendidikan : SMA RR : 22 x/Menit
SPO2 : 95 %
Pemeriksaan penunjang :
Hsl kalium 1, 8
EKG : aritmia
Keluhan utama : kel mengatakan awalnya pasien diare 1 minggu yang lalu dan
tidak di obati, hari ini pasien mual dan ada muntah 5x, badan pasien lemah, sering
kesemutan, jantung berdebar-debar dan hari ini pasien lemah sekali. OS juga
tampak cemas dan kebingungan.

Terapi yang didapat pasien saat di kaji :

1. Drip KCL 1 flacon dalam NS 500 CC
2. Pantoprazole 1 vial
3. Ondansentron 1 ampul iv
4. Nacl 0,9 % 30 tpm

NB : SILAHKAN MENAMBAHKAN DATA UNTUK MENDUKUNG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1
Tanggal Masuk : 18/10/2021
Tanggal Pengkajian : 18/10/2021
No.RM : 12345

1. Identitas Klien
Nama : Ny.A
Umur : 70 Tahun
Masuk dari : Rumah
Dx medis : Hipokalemia
Cara datang ke RS : Diantar keluarga
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Salatiga
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan terakhir : SMA (Sekolah Menengah Atas)
Status pernikahan : nikah

2. Penanggung jawab
1. Nama : Tn.B
2. Alamat : Salatiga
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Hub. dengan klien : Anak Klien

3. Keluhan utama : Mual dan muntah 5x

4. Alasan Masuk IGD/ICU/ICVCU/HCU : klien muntah 5x dan mengalami kelemahan,
cemas dan bingung
5. Riwayat Penyakit Sekarang : kelurga mengatakan klien diare sejak seminggu lalu,
selain itu klien muntah 5x sejak hari ini dan klien merasa
lemas
6. Riwayat Penyakit Terdahulu : keluarga mengatakan klien memiliki riwayat jantung

2
7. Primary Survey
a. Airway
Look
Obstruksi jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan napas
Jika ada berupa :-
Listen : Suara napas klien bersih
Feel (Meraba)
Hembusan udara : hembusan napas dari hidung klien
b. Breathing
Look (Lihat pergerakan dada)
 Sesak nafas ☐ Retraksi intercostal  Cuping hidung
☐ Distensi vena jugularis ☐ Jejas di dada
☐ luka terbuka di dada
Listen (Mendengarkan Suara Nafas)
 Vesikuler ☐ Bronkhovesikuler ☐ Bronkhial ☐ Tracheal
☐ Whezzing ☐ Ronchi ☐ Krekles ☐ Stridor
Feel (Meraba)
 Krepitasi ☐ Nyeri tekan ☐ Deviasi trakea
c. Circulation
Nadi :  Teraba ☐ Tidak Teraba
Nadi : 50 X/menit (lemah)
Irama Nadi : ☐ Teratur  Tidak teratur
Perdarahan : ☐ Ada  Tidak ada
Perfusi/ CRT : >2dtk Akral : dingin
Sianosis : ☐ Ya  Tidak
Lain-lain : tidak ada
d. Disability
Kesadaran : ☐ Alert  Verbal Respon
Pain respon Unresponsible
GCS : motorik: 5 verbal: 4 eye: 4
Pupil :  Isokor ☐ Miosis ☐ Pain Poin

3
 Pupil Edema : ☐ Ada  Tidak ada
Lain-lain : …………………………………….
e. Exposure : klien tampak cemas dan kebungungan serta terpasang infus

8. Secondary Survey
a. Anamnesis
1. A (Alergy) : tidak ada alergi
2. M (Medication) : tidak ada
3. P (Past Ilness) : tidak ada
4. L (Last Meal) : klien belum makan apa-apa
5. E (Event) : tidak ada
b. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,6 °C
b. Nadi :50 x/mnt (lemah) (ireguler)
c. TD : 70/60 mmHg
d. RR : 22 x/mnt (dalam); (ireguler)
e. SpO2 : 95 %
f. Kesadaran : Apatis
g. GCS : motorik: 5 verbal : 4 eye : 4

c. Pengkajian Head To Toe

1. Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna kulit : kulit klien tampak kering
Lesi kulit : tidak ada lesi kulit
Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
Distribusi rambut : merata
Kebersihan kuku : bersih
Kelainan pada plat kuku : tidak ada kelainan
Palpasi

4
 Tekstur kulit : lembut
Turgor kulit : turgor kulit jelek
Pitting edema : tidak ada
Capilary refill time : > 2 detk
2. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : simentris
Warna rambut : hitam
Kulit kepala : bersih
Distribusi rambut : merata
Benjolan dikepala : tidak ada
Rambut rontok : ada rambut rontok
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Temuan lainnya : tidak ada
3. Mata
Inspeksi
Kelopak mata mengalami ptosis : Tidak
Konjungtiva :Pucat
Sklera :Putih
Iris : Kecoklatan/Kebiruan
Kornea : Jernih
Pupil : Isokor
Ketajaman penglihatan : klien mengatakan penglihatan kabur
Buta warna : tidak buta warna
Palpasi
Kelopak mata : Tidak nyeri
Temuan lainnya : tidak ada

4. Hidung

5
 Inspeksi
Bentuk Hidung : simetris
Warna kulit hidung : sawomatang
Lubang hidung : bersih
Lesi : tidak ada
Palpasi
Mobilisasi sputum hidung : normal
Sinusistis : tidak ada
Temuan lainnya : tidak ada
5. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga : simetris
Lesi : tidak ada
Kebersihan telinga luar : bersih
Kebersihan telinga dalam : bersih
Membran timpani : tampak bersih
Tes arloji : klien bisa mendengarkan
Tes bisikan bilangan : klien bisa mendengarkan
Tes webber : klien dapat mendengar bunyi saat garpu tala ditempelkan di
tengah-tengah kepala, bunyi di dengarkan di telinga kiri dan
kanan
Tes Rinne : klien dapat mendengar bunyi saat garpu tala ditempelkan di
tulang mastoid
Tes Swabach : bunyi yang di dengarkan klien sama dengan bunyi yang di
dengarkan orang norma
Palpasi
Daun telinga : normal
Prosessus mastoideus : normal
Temuan lainnya : tidak ada

6. Mulut

6
 Inspeksi
Bau nafas : tidak ada
Warna mukosa bibir : pucat
Pedarahan : tidak ada
Pembengkakan : ☐ Ya  Tidak
Kebersihan Lidah : bersih
Kebersihan gigi : bersih
Lesi/luka/eritema : ☐ Ya  Tidak Lokasi : -
Jumlah :- Ukuran : - Warna dasar : -
Stadium :- Tanda-tanda infeksi : -
Pembesaran Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
7. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher : simentris
Palpasi
Kaku Leher : ☐ Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Nyeri tekan : tidak ada
Suara bruits : tidak ada
Temuan lainnya : tidak ada
8. Dada dan Tulang Belakang
Inspeksi
Bentuk dada : Simetris
Kelainan bentuk dada : tidak ada kelainan bentuk dada
Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan tulang belakang
Luka terbuka di area dada : tidak ada luka di area dada
Temuan lainnya : tidak ada

9. Torak

7
 Inspeksi
Pengembangan dada : Simetris
Pernafasan cepat/dangkal : lambat dan dalam
Retraksi interkosta : normal
Pernafasan cuping hidung : tampak pernapasan cuping hidung
Palpasi
Taktil fremitus : normal, teraba getara di kiri dan kanan toraks klien
Perkusi
Perkusi torak : sonor
Auskultasi
Auskultasi torak : vesikuler
Temuan lainnya : tidak ada gejalah
10. Jantung
Inspeksi
Titik impuls maksimal : tampak iktus kordis klien
Palpasi
Titik impuls maksimal : teraba iktus kordis klien
Katup aorta : normal
Katup pulmonal : normal
Katup trikuspidal : normal
Katup bikuspidal : normal
Perkusi
Batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Auskultasi
Bunyi jantung : cepat
Temuan lainnya : jantung klien berdebar-debar
11. Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : simetris
Lesi : tidak ada

8
 Auskultasi
Peristaltik usus : normal 20x/menit
Perkusi
Ginjal : normal
Hati : normal, tidak ada pembesaran
Limpa : normal, tidak ada pembesaran
Abdomen : normal, timpani
Usus : normal
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
12. Muskuloskeletal
Inspeksi
Lesi kulit : tidak ada
Palpasi
Nyeri otot/tulang : ☐ Ya  Tidak
Bengkak sendi : ☐ Ya  Tidak
Lokasi : tidak ada
Fraktur (terbuka/tertutup) : ☐ Ya  Tidak
Lokasi : tidak ada
Menggunakan alat bantu : ☐ Ya  Tidak
Jelaskan : tidak ada
Pergerakan terbatas :  Ya ☐ Tidak
Jelaskan : klien merasa lemas, sehingga pergerakannya terbatas
Keluhan lain : tidak ada
13. Genitalia
Inspeksi : tampak normal
Palpasi : tidak ada nyeri
14. Rektum dan Perkemihan
Riwayat gangguan ginjal ☐ Ya  Tidak
Riwayat penggunaan obat diuretik ☐ Ya  Tidak

9
 Rasa nyeri/terbakar saat kencing ☐ Ya  Tidak
Nyeri pinggang : ☐ Ya  Tidak
Buang air kecil : lancar
Warna urine : kuning jernih
Frekuensi urine : 2 x/hari
Benjolan : tidak ada, lokasi : -
Kesulitan BAK : ☐ Ya  Tidak
Frekuensi BAB : 1x /hari
Karakter feses : warna : being Konsistensi : Cair
Keluhan lain : klien mengeluh diare

9. Tertiery Survey
a. Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan Kaliun : 1,8 (Normal 3,5–5,1 mEq/L)
b. Pemeriksaan EKG : Aritmia

10. Terapi
Hari/tgl/jam Jenis Dosis Kandungan Manfaat
Senin, 1 flacon Mengembalikan
18/10/2021 Drip KCL dalam NS Kalium konsentrasi kalium
Pukul 09.00 WIB 500 CC dalam tubuh klien
Pantoprazole
Senin,
Sodium 20 mg; Mengurangi produksi
18/10/2021 Pantoprazole 1 vial
Pantoprazole asam lambung
Pukul 09.00 WIB
Sodium 40 mg
Senin,
Antiemetik Mengatasi mual
18/10/2021 Ondansentron 1 ampul iv
(Ondansetron 4 mg) danmuntah klien
Pukul 09.00 WIB
Senin,
Natrium Klorida Mengembalikan cairan
18/10/2021 Nacl 0,9 % 30 tpm
0,9% klien yang hilang
Pukul 09.00 WIB

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

10
 Keperawatan
DS : Kekurangan intake Hipovolemia
- Keluarga klien mengatakan cairan (D.0023)
klien mengalami diare 1 minggu
yang lalu dan tidak diobati.
- Keluarga klien mengatkan klien
ada mual dan muntah 5x tadi
pagi
- Klien mengatakan badannya
lemah
1 DO :
- TTV
TD : 70/60 palpasi mmHg
N : 50 x/Menit, lemah
S : 36,6 C
RR : 22 x/Menit
SPO2 : 95 %
- Pengkajian, Feses klien lembek
dan cair
- Turgor kulit menurun
DS : Abnormalitas Gangguan Sirkulasi
- Keluarga klien mengeluh klien kelistrikan jantung Spontan (D.0007)
sangat lemas
- Kien mengeluh sering
kesemutan
DO
- TTV
2 Kesadaran : Apatis
TD : 70/60 palpasi mmHg
N : 50 x/Menit, lemah
S : 36,6 C
RR : 22 x/Menit
SPO2 : 95 %
- Jantung berdebar-debar
- EKG : aritmia
DS : Resiko syok
- keluarga mengatakan awalnya (D.0039)
pasien diare 1 minggu yang lalu
dan tidak di obati
3 - hari ini mual dan muntah 5x

DO :
- klien tampak lemah

11
 - palpitasi
- TD : 70/60 palpasi mmHg
- N : 50 x/Menit, lemah
DS : Perubahan irama Penurunan Curah
- Klien mengeluh jantung jantung jantung (D.0008)
berdebar-debar

DO :
- Bradikardia (50 x/Menit)
4
- Nadi periver terabah lemah
- EKG : aritmia
- Tekanan darah menurun
(70/60mmHg)
- CRT >2dtk
- Warna mukosa bibir pucat
DS : - Kelemahan Intoleransi Aktifitas
(D.0056)
DO :
- Klien tampak lemas
- Gambaran EKG : aritmia
- Mukosa bibir pucat
DS : Kurang Terpapar Ansietas (D.0080)
- Keluarga mengatakan klien Informasi
sudah diare sejak seminggu
yang lalu tetapi tidak berobat
DO :
- OS juga tampak cemas dan
kebingungan.
DS : Distensi Lambung Nausea (D.0076)
- Keluarga mengatakan klien
megalami mual dan muntah
sebanyak 5x sejak hari ini
DO :
- Klien tampak mual saat
pengkajian
DS : - Resiko Jatuh
(D.0143)
DO :
- Klien tampak lemas
- Kesadaran apatis
- Usian klien yang sudah lansia
- TTV
TD : 70/60 palpasi mmHg
N : 50 x/Menit, lemah

12
 S : 36,6 C
RR : 22 x/Menit
SPO2 : 95 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sirkulasi spontan b.d abnormalitas kelistrikan jantung ditandai dengan
gambaran EKG aritmia (D.0007)
2. Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung ditandai dengan ditandai
dengan adanya bradikardi dan penurunan tekanan darah (D.0008)
3. Resiko syok dintandai dengan hipotensi (D.0039)
4. Hipovolemia b.d kekuraangan intake cairan ditandai dengan turgor kulit menurun
(D.0023)
5. Nausea b.d distensi lambung ditandai dengan keluarga mengakan klien mengalami
mual dan muntah 5x sejak hari ini (D.0076)
6. Intoleransi aktititas b.d kelemahan ditandai dengan klien tampak lemas, EKG aritmia
(D.0056)
7. Ansietas b.d kurang terpapar informasi ditandai dengan keluarga mengakatan klien
sudah diare sejak satu minggu yang lalu tetapi tidak diobati (D.0080)
8. Resiko Jatuh ditandai dengan klien tampak lemas, pucat dan kesaran apatis (D.0143)

13
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
Gangguan sirkulasi spontan
b.d abnormalitas kelistrikan
jantung ditandai dengan
gambaran EKG aritmia
1 (D.0007)
2 Penurunan curah jantung
b.d Perubahan irama
jantung ditandai dengan
ditandai dengan adanya
bradikardi dan penurunan
tekanan darah (D.0008)
Rencana Keperawatan
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
dengan tujuan sirkulasi spontan
meningkat, dengan kriteria hasil :
(L.02015)
1. Tingkat kesadaran
meningkat (5)
2. Gambaran EKG aritmia
menurun (5)
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.02075)
keperawatan selama 1x8 jam O :
dengan tujuan penurunan curah - Identifikasi tanda dan gejalah Perawat dapat memberikan tindakan
jantung meningkat, dengan kriteria primer penurunan curah jantung yang sesuai jia terdapat gejalah
hasil : (dispnea, kelelahan, edema, penurunan curah jantung
(L.02008) ortopnea dll)
1. Kekuatan nadi perifer - Monitor tekanan darah
meningkat (5) - Monitor saturasi oksigen Agar terpantau tanda-tanda vital dan
2. Palpitasi menurun (5) - Monitor EKG 12 sadapan perkembangan jantung klien
3. Bradikardi menurun (5) - Monitor aritmia
4. Takikardia menurun (5) N:
5. Gambaran EKG aritmia - Berikan diet jantung yang sesuai Diet yang sesuai kebutuhan klien dapat
menurun (5) (misalnya batasi asupan kafein, mempercepat pemulihan kesehatan
6. Tekanan darah membaik (5) nantrium, kolesterol dan makan klien
berlemak)
- Berikan terapi relaksasi untuk Dengan terapi relaksasi, klien akan
mengurangi stres merasa rilex sehingga mengurangi
14
 - Berikan oksigen untuk kecemasan yang mengakibatkan detak
mempertahankan saturasi jantung meningkat
oksigen Oksigen merupakan kebutuhan dasar
manusia
E:
- Ajarkan pasien dan keluarga Tindakan ini dapat memandirikan klien
mengukur intake dan output dan keluarga, selain itu klien dan
cairan harian keluarga dapat membantu perawat
dalam menghitu status cairan klie
C:
- Kolaborasi pemberian anti Pemberian anti aritmia dapat
aritmia mengurangi tingkat keparahan penyakit
jantung klien
Resiko syok dintandai Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok (I.02048) :
dengan hipotensi (D.0039) keperawatan selama 1x8 jam O:
dengan tujuan tingkat syok - Monitor status kardio pulmonal Pemantauan status kardiopulmonal,
menurun, dengan kriteria hasil : - Monitor ststus cairan ststus cairan, dan tingkat kesadaran
(L.03032) - Monitor tingkat kesadaran dan klien sangat penting untuk mengetahui
1. Kekuatan nadi meningkat respon pupil tingkat keparahan syok
(5) N:
2. Tingkat kesadaran - Berikan oksigen untuk Oksigen merupakan kebutuhan dasar
3
meningkat (5) mempertahankan saturasi manusia yang harus terpenuhi
3. Saturasi oksigen meningkat oksigen Jalur intravena dapat mengembalikan
(5) - Pasang jalur IV cairan yang hilang
4. Akral dingin menurn (5) C:
5. Pucat menurun (5) - Kolaborasi pemberian infus Cairan kristaloid berfungsi untuk
6. TTV membaik (5) cairan krisaloid 20 mL/kg BB mempertahankan status hidrasi klien
pada anak
-
4 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia (I.03116) :

15
 kekuraangan intake cairan keperawatan selama 1x8 jam
ditandai dengan turgor kulit dengan tujuan status cairan
menurun (D.0023) membaik, dengan kriteria hasil :
(L.03028)
1. Kekuatan nadi meningat (5)
2. Turgor kulit meningkat (5)
3. Konsentrasi urin menurun
(5)
4. Frekuensi nadi membaik (5)
5. Tekanan darah membaik (5)
O : periksa tanda dan gejala
hipovolemia (misalnya: nadi lemah, Dengan mengetahui tanda dan gejalah
tekanan darah menurun, turgor kulit hipovolemia perawat dapat menentukan
menurun, membran mukosa kering, tindakan selanjutnya dengan tepat
haus dan lemah)
N : hitung kebutuhan cairan Agar dapat mengetaui berapa jumlah
asupan cairan yang dibutuhkan klien
E : anjurkan memperbanyak asupan Cairan oral dapat membantu menjaga
cairan oral keseimbangan cairan klien

C : kolaborasi pemberian IV isotonis Pemberian cairan IV (NaCl) merupakan

(misalnya NaCl, RL) cairan fisiologis tubuh yang mudah
untuk menyesuaikan diri dengan
keadaan tubuh
5 Nausea b.d distensi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual (I.03117) :
lambung ditandai dengan keperawatan selama 1x8 jam O:
keluarga mengakan klien dengan tujuan tingka nausea - Identifikasi faktor penyebab mual Agar dapat mengatahui faktor
menurun, dengan kriteri hasil :
mengalami mual dan - Monitor mual (misalnya tingkat penyebab mual dan tingkat pearahan
(L.08065)
muntah 5x sejak hari ini 1. Nafsu makan meningkat (5) keparahan, frekuensi dan durasi) mual klien
(D.0076) 2. Keluahan mual menurun (5) N:
3. Perasaan ingin mual - Berikan makanan dalam jumlah
menurun (5) kecil dan menarik Makanan yang menarik dapat
- Berikan makanan dingin, cairan menurunkan rasa mual klien
bening, tidak berbau dan tidak Makanan yang dingin dan tidak berbau
berwarna dapat menimimalkan rasa ingin mual
E: karena bau yang tidak disukai
- Anjurnkan istrahat yang cukup
- Anjurkan makanan tinggi Istirahat yang cukup dapat memulihkan
karbohidrat dan rendah lemak keadaan klie.

16
 Makanan yang tinggi karbohidrat dapat
memberikan energi yang cukup bagi
C: klien
- Kolaborasi pemberian antiemetik,
jika perlu Antiemetik dapat mengurangi rasa
mual klien
Intoleransi aktititas b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178) :
kelemahan ditandai dengan keperawatan selama 2x24 jam O : identifikasi gangguan fungsi tubuh Agar perawat dapat mengetahui apakah
klien tampak lemas, EKG dengan tujuan toleransi aktifitas yang mengakibatkan kelelahan. ada gangguan fungsi tubuh klien yang
meningkat, dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelalahan.
aritmia (D.0056)
(L.05047)
1. Frekuensi nadi meningkat N : sediakan lingkungan nyaman dan Dengan lingkungan yang nyaman klien
(5) rendah stimulus (misalnya, cahaya, dapat memberikan kenyamanan bagi
2. Saturasi oksigen meningkat suara, kunjungan). klien.
6 (5)
3. Keluhan lelah menurun (5) E : anjurkan untuk melakukan aktivitas Dengan melakukan aktifitas secara
4. Tekanan darah membaik (5) secara bertahap bertahap akan membuat otot dan sendi
klien tidak kaku

C : kolaborasi dengan ahli gizi terkait Dengan meningkatkan asupan makan

cara meningkatkan asupan makan akan dapat menambah energi untuk
klien dalam melakukan aktifitas sehari-
hari
7 Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314) : Agar perawat dapat memberikan
terpapar informasi ditandai keperawatan selama 2x24 jam O : monitor tanda-tanda ansietas tindakan selanjutnya jika terdapat
dengan keluarga degan tujuan tinkat ansietas tanda-tanda ansietas
mengakatan klien sudah menurun, dengan kriteria hasil :
diare sejak satu minggu (L.09093) N : ciptakan suasana terapetik untuk Dengan suasana terapetik klien dapat
yang lalu tetapi tidak 1. Perilaku gelisah menurun (5) menumbuhka kepercayaan merasakan ketenangan
diobati (D.0080) 2. Perilaku tegang menurun (5)

17
 3. Anoreksia menurun (5) E : informasikan secara aktual diagnosa, Agar klien dapat mengetahui informasi
4. Palitas menurun (5) pengobatand an prognosis secara aktual dari perawat

C : kolaborasi pemberian obat anti Obat antiansietas diberikan jika

ansietas jika perlu ansietas klien makin meningkat
8 Resiko Jatuh ditandai Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (I.14540)
dengan klien tampak lemas, keperawatan selama 1x8 jam O:
pucat dan kesaran apatis dengan tujuan tingkat jatuh - Identifikasi faktor resiko jatuh Dengan mengidentifikasi faktor resiko
(D.0143) menurun, dengan kriteria hasil : (misalnya usia >65 tahun, jatuh dan lingkungan yang dapat
(L.14138) penurunan tingkat kesadaran) membuat klien jatuh, perawat dapat
1. Jatuh saat duduk menurun - Identifikasi faktor lingkungan melakukan tindakan pencegahan jatuh
(5) yang meningkatkan resiko jatuh
2. Jatuh saat berdiri menurun (misalnya lantai licin,
(5) penerangan yang kurang)
3. Jatuh saat berjalan menurun N:
(5) - Orientasikan ruang pada pasien Pembatas tempat tidur dapat mencegah
dan keluarga klien untuk jatuh
- Pasang handrail tempat tidur Alat bantu berjalan dapat membatu
- Gunakan alat bantu berjalan klien dalam melakukan mobilisasi
- Dekatkan Bell pemanggil Bell dapat digunakan pasien ketika
dalam keadaa darurat
E:
- Anjurkan memanggil perawat Perawat dapat membantu pasien
jika membtuhkan bantuan berpindah
berpindah
- Anjurkan menggunakan alas Alas kaki yang licin dapat membuat
kaki yang licin pasien mudah jatuh
- Ajarkan cara menggunakan bell Dengan menggunakan bell pasien

18
 pemanggi untuk memanggil dengan lebih muda memanggil perawat
perawat

IMPLEMENTASI

Hari / tgl / jam

No.Dx Implementasi Keperawatan Respon Klien Ttd
(WIB)

19
EVALUASI

Hari / tgl / jam

No. Dx Catatan Perkembengan Ttd
(WIB)

20