LAPORAN KASUS

Ny K DENGAN MALIGNANT NEOPLASMA CEREBRAL

DI RUANG C1 RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh :
ALKHAFI JALATUL FIRDAUS
NIM 2130120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 22-11-2021 Jam : 11.30

Tgl MRS : 20-11-2021 No Rekam Medik : xxxxxx
Ruang : C1/Ruang 4A Diagnosa Medis : Malignant Neoplasma Cerebral

Nama : Ny K Pekerjaan : ibu rumah tangga

Umur : 35 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : menikah
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : bpjs 1

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan nyeri hebat 1 bulan yang lalu di sertai kejang , mata kiri kabur
utama
Riwayat Pada tanggal 18 November 2021 pukul 16.00 WIB pasien datang ke poli bedah syaraf
penyakit Rumkital dr. Ramelan, klien sadar saat perjalanan ± 5 menit setelah pingsan. Pada tanggal
sekarang 20 November 2021 pukul 19.40 klien mengeluhkan nyeri pada kepala pasien dibawa ke
ruang c1 untuk keluhan Q:cekot-cekot, R:kepala, S:7 dari 1-10, T:hilang timbul), terpasang
infuse RL 21 tpm (1500/24 jam), observasi TTV TD:152/91 mmHg, N:94x/mnt, S:36,5°C,
RR:24x/mnt.
Riwayat Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi, asma ataupun
penyakit penyakit jantung.
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan orang tua memiliki riwayat penyakit hipertensi
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat

Keadaan umum : baik Kesadaran : composmetis

Tanda vital :
Nadi : 94 x/menit Lokasi : Radialis RR : 24 x/menit Tensi: 152/91 mmHg
0
Suhu: 36,5 C Lokasi : Axilla
Nyeri
Skala Nyeri (PQRST) :
P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
Q : seperti cekot-cekot
R : bagian kepala belakang
S : 7 (1-10)
T : hilang timbul
 Genogram:
Genogram :

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Tinggal serumah

Meninggal

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : pasien mengatakan tidak sesak nafas

Inspeksi :
Irama nafas regular dengan kualitas 19x/menit, otot bantu nafas (sterno kleido mastoideus) tidak ada,
selang WSD tidak terpasang, pergerakan nafas cuping hidung tidak ada, septum hidung tepat di
tengah, bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris.
Palpasi :
Vocal femitus teraba seimbang kanan dan kiri, pergerakan dada teraba simetris, tidak ada krepitasi
Perkusi :
Perkusi dada sonor
Auskultasi :
Suara nafas vesikuler dan tidak ditemukan suara nafas tambahan

MK : Tidak ada masalah keperawatan

 B2 / Blood / Sirkulasi
Wawancara:
Pasien mengatakan tidak ada masalah
Inspeksi :
Pasirn tampak segar
Palpasi :
CRT < 2 detik, akral teraba hangat kering, merah, ictus cordis teraba (ICS V MID Clafikula sinistra),
nadi teraba regular dan kuat 80 x/menit, sklera konjungtiva normal, kekuatan ictus cordis kuat, tidak
ada nyeri tekan di dada
Perkusi :
Perkusi redup pada ICS III linea parasternalis sinistra (batas atas kiri), pada ICS III linea parasternalis
dextra, (batas atas kanan), pada ICS IV Parasternalis dextra (batas bawah kanan) dan pada ICS V
MID Clafikula sinistra.
Auskultasi :Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal.
MK: tidak ada masalah keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Nervus :
- N1 Olfaktorius: Pasien dapat mengidentifikasi bau dengan baik
- N2 Optikus: Pasien dapat memebedakan warna dengan baik dan memiliki ketajaman penglihatan
yang baik
- N3 Occulomotorius: Tidak ada edema palpebral konjungtiva tidak anemis dan reflek pupil isokor
- N4 Trochlearis: Pergerakan bola mata pasien memiliki luas pandang baik
- N5 Trigeminus: Pasien bisa merasakan perubahan kualitas benda saat kontak dengan kulit dan
otot wajah berfungsi dengan baik
- N6 Abducen: Bola mata pasien bisa memfokuskan pandangan dan bisa mengikuti perubahan arah
dengan baik
- N7 Fasialis: Pasien dapat membedakan rasa dengan baik
- N8 Vestibulotrochlearis: Pasien bisa membedakan dan mendengarkan sumber suara dengan baik
- N9 Glosofaringeus: Reflek menelan pasien baik
- N10 Vagus: Getaran pita suara baik saat pasien berbicara
- N11 Assesorius: Kekuatan otot dan kesimetrisan bahu baik serta memiliki daya dorong kurang baik
- N12 Hipoglosus: Pasien memiliki pergerakan dan kekuatan lidah yang yg baik
Inspeksi :
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis , reflek mata 4 (membuka secara spontan), reflek
verbal 5 (orientasi baik), reflek motorik 6 (melakukan perintah dengan benar), pupil isokor diameter
kanan/kiri 2mm/2mm. reflek cahaya +/+
Palpasi dan perkusi :
Reflek fisiologis (patella +/+, kremaster +/+, trisep +/+, bisep +/+)
Reflek patologis (babinsky -/-, brudzinsky-/-, kernig -/-)
Pada kepala pasien terdapat luka sepanjang 4 cm, berwarna merah kehitaman, dijahit (4 jahitan) dan ditutup
kasa, tidak ada odema disekitar luka. Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala dengan Skala Nyeri
(PQRST) :
P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
Q : seperti cekot-cekot
R : bagian kepala belakang
S : 7 (1-10)
T : hilang timbul
MK: Nyeri Akut

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara :

Pasien mengatakan frekuensi berkemih kurang lebih 4x dalam sehari, pola minum dalam sehari pasien
sebelum masuk rumah sakit dapat menghabiskan kurang lebih 1 liter, pasien tidak memiliki gangguan
berkemih

Inspeksi :
Pasien tidak terpasang kateter, jumlah urine yang dikeluarkan kurang lebih 900 cc/24 jam, warna
kuning, urine tidak berbau menyengat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Perkusi : Suara kandung kemih timpani Auskultasi
Balance cairan:
Total input 1500 cc/24 jam
Total output urine 1250 cc/24 jam
Hasil balance 1500 cc – 1250 cc= +250 cc/24 jam
MK: Tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara :
pasien mengatakan terasa mual saat makan namun tidak muntah, klien menghabiskan setengah porsi
(5-6 sendok makan). Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan, bentuk perut flat/datar,
peristaltik usus 12 x/menit, Tidak ada pembesaran hepar ataupun lien, rectum dan anus normal dan
tidak ada hemoroid, eliminasi alvi SMRS 1-2x/hari, konsistensi padat dan lembek, warna kuning
kecoklatan. Sejak MRS klien belum BAB. Pasien mengatakan BAB terakhir pada pagi hari.
Inspeksi :
Pasien menghabiskan setengah porsi makanan, pasien tidak terpasang NGT, ada reflek menelan,
mukosa bibir lembab, tidak di dapatkan hematemesis dan melena pada feses pasien
Palpasi dan perkusi :
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen dan titic mac burney, tidak teraba pembesaran hati dan limpah
Auskultasi :
Tedengar peristaltic usus 15x/menit
IMT: 22 (Normal)

TB 158 cm BB 50 kg Klien normal

MK: Nausea
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Wawancara :
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
- Atas
 Kekuatan otot ka/ki : kekuatan otot kanan 5,
kekuatan otot kiri 5
 ROM ka/ki : kanan aktif, kiri pasif
 Capilary refile : kurang dari 2 detik
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada kelainan
perubahan tulang
 Perabaan akral : hangat
- Bawah
 Kekuatan otot ka/ki : kekuatan otot kanan 5
kekuatan otot kiri 5
 ROM ka/ki : kanan pasif, kiri aktif
 Capilary refile : berubah kurang dari 2 detik
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada kelainan
perubahan tulang
 Perabaan akral : hangat
 Sebelum operasi pada daerah selangkangan : Pada tanggal 27 November
2021 :

MK: tidak ada masalah keperawatan

Sistem Integumen
Inspeksi :
Pada saat pengkajian didapatkan terpasang infuse ditangan kiri, rambut berwarna hitam, tidak ada
benjolan, , tidak ada odema disekitar luka, kulit kepala bersih, turgor kulit baik / elastis, tidak ada
sianosis, warna kulit sawo matang,
MK : tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur :
Jumlah tidur siang SMRS : -
MRS : -
Jumlah tidur malam SMRS : ± 5 jam (01.00-06.00 WIB)
MRS : ± 6 jam (24.00-05.00 WIB)
Pola tidur buruk, terdapat kehitaman pada lingkar mata
MK : tidak ada masalah keperawatan

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan :
Lapang pandang normal, pasien tidak buta warna, pasien dapat membaca dengan jarak 30 cm
Sistem pendengaran :
Tidak ada serumen, keadaan telinga bersih, system pendengaran baik
Sistem penciuman :
Tidak ada polip, mukosa hidung lembab
Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan pada tiroid
Terkait diabetes militus: Kadar gula darah tinggi (GDP 274 GDA 369)
Terkait pertumbuhan : Normal
Terkait Hormon : Normal
Terkait reproduksi: Normal

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara :
Pasien mempunyai 3 anak, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada system genetalia
Penis :
Penis terlihat berbetuk normal, lokasi lubang ditengah dan tidak ada lesi

Personal Hygiene
Mandi : Pasien mengatakan mandi sehari 2 kali

Keramas: Pasien mengatakan keramas 1 minggu 2-3 kali

Ganti pakaian: Pasien mengatakan mengganti baju 1 hari 1 kali

Sikat gigi : Pasien mengatakan selalu menggosok gigi waktu mandi

Psikososiocultural

Ideal diri : Pasien dapat menerima kondisi yang dialami saat ini
Gambaran diri :
Pasien mengatakan tidak ada kekurangan yang ada didirinya karena pemberian Tuhan wajib
disyukuri, penampilan pasien terlihat rapi
Peran diri :
Pasien sebagai ibu dari 2 anak dan sebagai suami dari istrinya
Harga diri : Harga diri pasien saat sakit tidak terganggu
Orang paling dekat : Pasien paling dekat dengan suamidan 2 orang anak pasien
Hubungan dengan sekitar:
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga rumah
Keyakinan dan nilai :
Pasien bersuku bangsa jawa, pasien menganut agama islam, pasien mengatakan melakukan sholat 5
waktu sebelum masuk rumah sakit dan saat dirumah sakit pasien juga menjalankan sholat dengan
tidur, pasien mengatakan status ekonomi pasien cukup terpenuhi untuk kebutuhan sehari-hari dengan
keluarga
 A.
Hari/Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
25 November (Pemeriksaan Darah)
WBC
2021 RBC 16,9 10^3/uL 4.0 - 10.0 Meningkat
HGB 4,87 10^6/uL 3.50 - 5.50 Normal
HCT 14,2 g/dL 11.0 - 16.0 Normal
PLT 43,1 % 37.0 - 54.0 Normal
Kimia Klinik 275 10^3/uL 150 – 400 Normal
BUN
CREAT 13,8 mg/dl 8,0 – 24,0 Normal
GLUC-M 1,1 mg/dl 0,5 – 1,3 Normal
Na 129 mg/dl 75 - 110 Meningkat
K 137,8 mmol/L 135,0 – 145,0 Normal
CL 3,42 mmol/L 3,50 – 5,00 Normal
102,1 mmol/L 95,0 – 108,0 Normal

Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 29 November 2021

Hasil foto thorax tampak tidak ada kelainan (Normal)

Pemeriksaan Foto CT Scan Tanggal 22 November 2021

Hasil CT Scan tampak tidak ada penumpukan cairan ataupun fraktur pada tulang kepala (Normal)
 Terapi Medis ( sudah jelas)

No. Nama Obat Dosis Obat Rute Obat Indikasi

1. Bisoprolol 5 mg 0-0-1/2 Oral bat untuk mengobati hipertensi
atau tekanan darah tinggi,
angina pektoris, aritmia, dan
gagal jantung.

1-0-0
2. Amplodipin 5 mg Oral Untuk menurunkan tekanan
darah pada kondisi hipertensi. 

Surabaya, 25-November-2021
Mahasiswa

AL
Alkhafi Jannatul Firdaus
2130120

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Analisa Data

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1. DS : pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri akut b.d Agen
bagian kepala, pasien tampak meringis pencedera fisik
kesakitan,
Nadi : 94 x/menit
RR : 24 x/menit
TD: 152/91mmHg

DO :
Pada kepala pasien terdapat luka pada
kepala sepanjang 4 cm
P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
Q : seperti cekot-cekot
R : bagian kepala
S : 7 (1-10)
T : hilang timbul

2. DS : pasien mengeluh mual, merasa Rasa makan/minum Nausea

ingin muntah, tidak berminat makan yang tidak enak

DO : nafsu makan klien menurun, klien

menghabiskan setengah porsi (4-5
sendok makan)

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1.
Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik 15-11-2021 AL

2.
Nausea b.d Rasa makan/minum yang tidak AL
enak 15-11-2021
Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Nyeri akut b.d Agen Setelah diberikan Kriteria Hasil : 1. Identifikasi karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intentitas nyeri

pencedera fisik intervensi selama 3x 1. Keluhan nyeri dari 2. Identifikasi skala nyeri

24 jam diharapkan skala 3 (sedang) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal

tingkat nyeri pasien menjadi skala 5 4. Berikan teknik non farmakologi untuk menurangi rasa nyeri

menurun (menurun) 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

2. Meringis dari skala 3 6. Jeklaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
(sedang) menjadi skala 7. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
5 (menurun) 8. Kolaborasi pemberian analgesik
3. Gelisah dari skala 2
(Cukup Meningkat)
menjadi skala 3
(Sedang)

2. Nausea b.d Rasa Setelah dilakukan Kriteria Hasil : 1. Identifikasi karekteristik muntah

makan/minum yang asuhan keperawatan 1. Keluhan mual menurun 2. Periksa volume muntah

tidak enak selama 3x4jam dari skala 2 (Cukup 3. Identifikasi riwayat diet

diharap nausea Meningkat) menjadi 4. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah

menurun skala 3 (Sedang) 5. Anjurkan perbanyak istirahat

2. Perasaan ingin muntah 6. Anjarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah
menurun dari skala 3 7. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
(sedang) menjadi skala
3 (Sedang)
3. Tidak ada penurunan
kesadaran
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Implementasi Paraf Hari/Tanggal No Evaluasi Formatif

Dx Dx
1,2 Senin, 22-11- - Timbang terima dengan perawat IGD Senin, 22-11- 1 Nyeri akut
2021 19.30 AL 2021
1,2 07.30 - Mengobservasi vital sign 07.30 S:
- pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala
TD: 152/91 MmHg AL P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
N: 94 x/menit Q : seperti cekot-cekot
R : bagian kepala
S: 36,5 ºC AL S : 7 (1-10)
RR: 24 x/menit T : hilang timbul
SPO2: 97% AL
O:
1,2 07.50 - Mengganti infuse RL 21 tpm (1500/24 jam) - pasien tampak meringis kesakitan,
1,2 - AL - Nadi : 94 x/menit RR : 24 x/menit TD: 150/90mmHg
08.00 Memberika obat amplodipine 5 mg
A : masalah belum teratasi
- Kurangi atau hilangkan penyebab muntah
P : intervensi dilanjutkan no. 2,3,4,9,10,15
AL
2 09.10 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengolah
2 AL
09.20 muntah
- Identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi nyeri Nausea
1 2
09.30 - AL
Identifikasi skala nyeri S:
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk meringankan
- pasien mengeluh mual, merasa ingin muntah, tidak
1 09.40
berminat makan
rasa nyeri
1 AL
10.50 O:
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
oprasi - nafsu makan klien menurun, klien menghabiskan
3 10.00 AL setengah porsi (4-5 sendok makan)
- Menganjurkan untuk istirahat tidur
A : masalah belum teratasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2 11.10 P : intervensi 2,3,4,5,6,7,15 dilanjutkan
3 - Mengecek apakah pasien sudah tidur atau belum AL
11.15
1,2 - Mengecek cairan infus pasein
12.20
- Mengecek keadaan pasien
 Rabu, 24-11- Pasien melaksanakan post operasi
2021

Jumat, 26-11- - Mengobservasi vital sign Rabu, 24-11-

2021 AL 2021 1. Nyeri akut
1,2 08.00 TD: 130/80 MmHg 09.00
N: 82 x/menit
S:
AL - pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala sudah
S: 36,5 ºC berkurang
RR: 22 x/menit P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
AL Q : seperti cekot-cekot
SPO2: 98% R : bagian kepala
1,2 - Memberika obat amplodipine 5 mg AL S : 3 (1-10)
08.10 T : hilang timbul
1,2 08.15 - melakukan perawatan luka
AL O:
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
- pasien sudah jarang mengeluh
3 08.30 pasien dan lingkungan pasien - Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit TD: 120/80mmHg
AL A : masalah teratasi sebagian
3 09.00 - Identifikasi skala nyeri
P : intervensi dihentikan
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
1 09.30 meringankan rasa nyeri
1 09.40 - Membantu pasien makan siang karena tidak ada
keluarganya
Nausea
2 S:
11.00 - kurangi atau hilangkan penyebab muntah 2.
- Pasiensudah tidak mengeluh mual, tidak muntah,
11.10 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengolah nafsu makan sudah membaik
2 12.00 muntah
O:
2
- Menganjurkan untuk istirahat tidur
- nafsu makan klien meningkat, klien menghabiskan 1
12.10 - Mengobservasi vital sign porsi makan
2 15.00 TD: 120/80 MmHg A : masalah teratasi
1,2
N: 82 x/menit P : intervensi dihentikan
S: 36 ºC
RR: 20 x/menit
 SPO2: 99%
17.00 - mengajarkan pasien teknik relaksasi napas
1 18.00 dalam
3 - Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
19.00 atau luka oprasi

1,2 19.30 - Mengecek apakah pasien sudah makan

3 20.00 malam
1,2 21.00 - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
1,2 sistemik
- Mengecek cairan infus pasien
Mengganti infuse RL 17 tpm (1500/24 jam)