LAPORAN KASUS

Ny N DENGAN MALIGNANT PNEMONIA

DI RUANG C2 RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh :
ALKHAFI JALATUL FIRDAUS
NIM 2130120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama : Ny N Pekerjaan : tidak bekerja
Umur : 29 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Status perkawinan : menikah
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : bpjs kelas 1

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada kepala di bagian belakang
Riwayat Pada tanggal 29 Juni 2020 pukul 16.00 WIB klien terjatuh dari plafon
kejadian/penyakit pada saat bekerja memperbaiki plafon masjid, tubuh yang terbentur lebih
sekarang dahulu adalah bagian dada yang terbentur oleh besi plafond dan setelah
itu tubuh klien terpelanting hingga bagian punggung dan kepala terbentur
lantai, selanjutnya klien sempat tidak sadarkan diri dan langsung dibawa
ke IGD Rumkital dr. Ramelan, klien sadar saat perjalanan ± 5 menit
setelah pingsan. Sesampainya di IGD pada pukul 15.10 WIB. Kemudian
dilakukan tindakan observasi TTV (TD:172/111 mmHg, N:98x/mnt, S:
36,5°C, RR:24x/mnt, GCS 456) diberikan terapi infuse RL 21 tpm
(1500/24 jam), injeksi ranitidine 50 mg, ketorolac 30 mg dan dilakukan
perawatan luka dan tindakan heacting, foto thorax, CT Scan. Pada pukul
19.30 WIB klien dipindahkan ke ICU IGD Rumkital dr. Ramelan
Surabaya untuk dilakukan tindakan lebih lanjut dengan diagnose medis
COR. Saat pengkajian tanggal 29 Juni 2020 pukul 19.40 klien
mengeluhkan nyeri pada kepala (P:jatuh dari ketinggian, Q:cekot-cekot,
R:kepala, S:7 dari 1-10, T:hilang timbul), terpasang infuse RL 21 tpm
(1500/24 jam), observasi TTV TD:152/91 mmHg, N:94x/mnt, S:36,5°C,
RR:24x/mnt.
Riwayat penyakit Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi,
dahulu asma ataupun penyakit jantung.
Riwayat Allergi Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai alergi terhadap
makanan ataupun obat-obatan.
Riwayat Kesehatan Orang tua pasien yaitu ayah pasien mempunyai penyakit Diabetes
Keluarga Mellitus, ayah pasien meninggal di rumah sakit karena sakit Dibetes
Mellitus dan setelah dilakukan amputasi.
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 50 Kg TB : 165 cm
Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma
GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15
Nadi : 94 x/menit Lokasi : Radialis RR : 24 x/menit Tensi: 152/91 mmHg
Suhu: 36,50C Lokasi : Axilla
Skala Nyeri (PQRST) :
P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
Q : seperti cekot-cekot
R : bagian kepala belakang
S : 7 (1-10)
T : hilang timbul
AIRWAY & Pada sistem pernafasan didapatkan nafas pasien spontan dengan
BREATHING
bantuan O2 nasal 3 lpm, tidak tampak pernafasan cuping hidung,

bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada jejas pada

dada, irama nafas reguler, suara nafas vesikuler dan tidak ada

pemakaian otot bantu nafas. RR : 24 x/menit. Pasien tidak batuk dan

juga tidak ada produksi sputum, tidak ada nyeri tekan, fremitus vokal

teraba, suara perkusi paru adalah sonor, suara napas vesikuler, tidak ada

suara napas tambahan wheezing ataupun ronchi.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

SIRKULASI Pada sistem kardiovaskuler didapatkan pergerakan dada simetris, tidak
ada sianosis, pasien mendapatkan terapi infus di tangan kiri dengan
cairan infus RL 1500cc/24jam. Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midclavicula sinistra, nyeri
dada tidak ada, akral hangat, kering, merah. Tidak terdapat oedema
pada tangan dan juga kaki bagian kanan maupun kiri. CRT pasien
kurang dari 2 detik (1,5 detik), dan terdapat distensi vena jugularis,
bunyi jantung S1S2 tunggal, irama jantung regularbunyi jantung S1S2
tunggal, irama jantung regular. Tensi: 152/91 mmHg
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
NEUROLOGI Pada sistem persarafan didapatkan GCS 456, kesadaran composmentis.
reflex fisiologis patella + /+, bisep +/+, trisep +/+ , dan reflex patologis
babinsky - /-. N I: Pasien mampu membedakan bau-bauan dengan baik ,
N II: Lapang pandang pasien masih cukup baik , N III: Pasien mampu
mengangkat kelopak matanya keatas, reflek mengecil saat disinari , N IV:
Pasien mampu menggerakkan bola matanya keatas dan kebawah , N V:
 Pasien mampu menggerakkan rahangnya, N VI: Pasien mampu
menggerakkan bola matanya ke lateral, N VII: pasien mampu senyum
dengan simetris , N VIII: pendengaran pasien baik sebelah kanan dan
sebelah kiri , N IX: Pasien mampu membedakan rasa , N X: Reflek
muntah pasien baik , N XI: Pasien mampu menggerakkan bahu dengan
tahanan diatasnya , N XII: Pasien dapat untuk menjulurkan lidah. Pada
kepala pasien terdapat luka sepanjang 4 cm, berwarna merah kehitaman,
dijahit (4 jahitan) dan ditutup kasa, tidak ada odema disekitar luka. Pasien
mengatakan nyeri pada bagian kepala dengan Skala Nyeri (PQRST) :
P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
Q : seperti cekot-cekot
R : bagian kepala belakang
S : 7 (1-10)
T : hilang timbul
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
URINARY Pada saat pengkajian pasien melakukan eliminasi urin secara spontan,
alat genetalia dalam keadaan bersih, eliminasi urin pasien SMRS
kurang lebih frekuensinya 4-5x/hari dengan jumlah kurang lebih
1500cc/hari, tidak ada keluhan nyeri saat BAK ataupun keluhan
lainnya. Pada saat pengkajian jumlah 800cc dalam 4 jam dengan
karakteristik kuning jernih, bau khas, Tidak ada distensi kandung kemih
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
GASTROINTESTIN Pada saat pengkajian didapatkan hasil pemeriksaan mulut bersih,
AL membran mukosa lembab, dan tidak ada gigi palsu. Diit SMRS makan 1
porsi habis, diit nasi dengan lauk serta sayur yang lunak, minum 7 gelas
per hari jenis air putih, diit MRS nasi lunak (bubur) dengan lauk serta
sayur, nafsu makan klien manurun, pasien mengatakan terasa mual saat
makan namun tidak muntah, klien menghabiskan setengah porsi (5-6
sendok makan). Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan,
bentuk perut flat/datar, peristaltik usus 12 x/menit, Tidak ada pembesaran
hepar ataupun lien, rectum dan anus normal dan tidak ada hemoroid,
eliminasi alvi SMRS 1-2x/hari, konsistensi padat dan lembek, warna
kuning kecoklatan. Sejak MRS klien belum BAB. Pasien mengatakan
BAB terakhir pada pagi hari.
Masalah Keperawatan : Nausea
BONE & Pada saat pengkajian didapatkan terpasang infuse ditangan kiri, rambut
INTEGUMEN berwarna hitam, tidak ada benjolan, terdapat luka pada kulit kepala

dibagian oksipital sepanjang 4 cm, berwarna merah kehitaman, dijahit

(4 jahitan) dan ditutup kasa, tidak ada rembesan darah yang berlebih,

tidak ada odema disekitar luka, kulit kepala bersih, turgor kulit baik /

elastis, tidak ada sianosis, warna kulit sawo matang, tulang klien tidak

ada yang fraktur, kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot

tangan kanan dan kiri maksimal, kekuatan otot kaki kanan dan kiri

maksimal, tidak ada jejas di punggung akibat benturan atau terjatuh.

Pergerakan tubuh klien lambat karena nyeri pada kepala saat bergerak,

dan mobilisasi dibantu oleh orang lain.

Kekuatan otot :

ex.atas dextra 5555 5555 ex.atas sinistra

ex.bawah dextra 5555 5555 ex.bawah sinistra

Masalah Keperawatan : Resiko Infeksi

Surabaya, 26-November-2021
Mahasiswa

AL
Alkhafi Jannatul Firdaus
2130120

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ceria Nurhayati,S.Kep.,Ns.,M.Kep
NIP. 03049

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
 29 Juni 2020 (Pemeriksaan
Darah)
WBC 16,9 10^3/uL 4.0 - 10.0 Meningkat
RBC 4,87 10^6/uL 3.50 - 5.50 Normal
HGB 14,2 g/dL 11.0 - 16.0 Normal
HCT 43,1 % 37.0 - 54.0 Normal
PLT 275 10^3/uL 150 – 400 Normal
Kimia Klinik
BUN 13,8 mg/dl 8,0 – 24,0 Normal
CREAT 1,1 mg/dl 0,5 – 1,3 Normal
GLUC-M 129 mg/dl 75 - 110 Meningkat
Na 137,8 mmol/L 135,0 – 145,0 Normal
K 3,42 mmol/L 3,50 – 5,00 Normal
CL 102,1 mmol/L 95,0 – 108,0 Normal

Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 29 Juni 2020

Hasil foto thorax tampak tidak ada

kelainan (Normal)

Pemeriksaan Foto CT Scan Tanggal 29 Juni 2020

Hasil CT Scan tampak tidak ada

penumpukan cairan ataupun fraktur

pada tulang kepala (Normal)

 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Tn. M
Ruangan : ICU
No. Nama Obat Dosis Obat Rute Obat Indikasi
1. Infuse RL 1500cc/24 jam IV Pengganti cairan elektrolit
2. Piracetam 3 x 1 (3 gr) Oral
3. Ketorolac 3 x 1 (30mg) IV Sebagai analgesik/anti nyeri
4. Ranitidin 2 x 1 (50mg) IV Menurunkan sekresi asam
lambung
5. Ondansentron 3 x 1 (4mg) IV Sebagai anti mual
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1. DS : pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri akut
bagian kepala, pasien tampak meringis
kesakitan,
Nadi : 94 x/menit
RR : 24 x/menit
TD: 152/91mmHg

DO :
Pada kepala pasien terdapat luka pada
kepala sepanjang 4 cm
P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
Q : seperti cekot-cekot
R : bagian kepala
S : 7 (1-10)
T : hilang timbul

2. DS : pasien mengeluh mual, merasa Rasa makan/minum Nausea

ingin muntah, tidak berminat makan yang tidak enak

DO : nafsu makan klien menurun, klien

menghabiskan setengah porsi (4-5
sendok makan)
3. Faktor Resiko Resiko Infeksi
Pasien mengatakan nyeri di jahitan
Pada kepala pasien terdapat luka
sepanjang 4 cm, berwarna merah
kehitaman, dijahit (4 jahitan) dan ditutup
kasa
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. M Hari/Tanggal : 29 Juni 2020
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00 152/91 24 94 36,5 97
20.00 152/91 24 94 36,5 97
21.00 152/91 24 94 36,5 97
22.00 152/91 24 94 36,5 97
23.00 152/91 24 94 36,5 97
24.00 152/91 24 94 36,5 97
01.00 130/80 22 82 36,3 98
02.00 130/80 22 82 36,3 98
03.00 130/80 22 82 36,3 98
04.00 130/80 22 82 36,3 98
05.00 130/80 22 82 36,3 98

Rencana Asuhan Keperawatan

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

o (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Nyeri Akut Setelah diberikan Kriteria Hasil : 1. Identifikasi karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intentitas
 intervensi selama 1. Keluhan nyeri dari nyeri
3x 24 jam skala 3 (sedang) 2. Identifikasi skala nyeri
diharapkan tingkat menjadi skala 5 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri pasien (menurun) 4. Berikan teknik non farmakologi untuk menurangi rasa nyeri
menurun 2. Meringis dari skala 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3 (sedang) menjadi 6. Jeklaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
skala 5 (menurun) 7. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
3. Gelisah dari skala 2 8. Kolaborasi pemberian analgesik
(Cukup Meningkat)
menjadi skala 3
(Sedang)
2. Nausea Setelah dilakukan Kriteria Hasil : 1. Identifikasi karekteristik muntah
asuhan 1. Keluhan mual 2. Periksa volume muntah
keperawatan menurun dari skala 3. Identifikasi riwayat diet
selama 3x4jam 2 (Cukup 4. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah
diharap nausea Meningkat) 5. Anjurkan perbanyak istirahat
menurun menjadi skala 3 6. Anjarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola
(Sedang) muntah
2. Perasaan ingin 7. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
muntah menurun
dari skala 3
(sedang) menjadi
skala 3 (Sedang)
3. Tidak ada
 penurunan
kesadaran
3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
asuhan 1. Kebersihan tangan 2. Berikan perawatan kulit pada area luka
keperawatan dari skala 2 (Cukup 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
menurun) menjadi
selama 3x4jam lingkungan pasien
skala 5 (meningkat)
diharap resiko 2. Demam dari skala 4. Pertahankan tehnik aseptif pada pasien berisiko tinggi
infeksi menurun 2 (Cukup 5. Jelaskan tanda dan gejala dari infeksi
meningkat)
6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
menjadi skala 5
(menurun) 7. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
3. Kemerahan dari
skala 2 (Cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
4. Nyeri dari skala 2
(Cukup meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
5. Bengkak dari skala
2 (Cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan / Catatan perkembangan
29/07/2020 1,2,3 19.30 - Timbang terima dengan perawat IGD AL Nyeri akut
1,2,3 19.40 - Mengobservasi vital sign S:
-pasien mengatakan nyeri pada
TD: 152/91 MmHg
bagian kepala
N: 94 x/menit P : nyeri sejak jatuh dari
ketinggian
S: 36,5 ºC
Q : seperti cekot-cekot
RR: 24 x/menit R : bagian kepala
S : 7 (1-10)
SPO2: 97%
T : hilang timbul
1,2,3 19.50 - Mengganti infuse RL 21 tpm (1500/24 jam)
O:
1,2,3 20.00 - injeksi ranitidine 50 mg/iv, ketorolac 30
-pasien tampak meringis
mg/iv, ondancentron 3x4mg/iv, piracetam kesakitan,
-Nadi : 94 x/menit RR : 24
3x3g/iv
x/menit TD: 150/90mmHg
2 20.10 - Kurangi atau hilangkan penyebab muntah -Pada kepala pasien terdapat luka
pada kepala sepanjang 4 cm
2 20.20 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
A : masalah belum teratasi
mengolah muntah
P : intervensi dilanjutkan no.
1 20.30 - Identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi
2,3,4,9,10,15
nyeri
1 20.40 - Identifikasi skala nyeri
1 20.50 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
meringankan rasa nyeri
Nausea
3 21.00 - Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
S:
 atau luka oprasi - pasien mengeluh mual, merasa
ingin muntah, tidak berminat
2 21.10 - Menganjurkan untuk istirahat tidur
makan
3 21.15 - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
O:
sistemik
-nafsu makan klien menurun, klien
1,2,3 21.20 - Mengecek apakah pasien sudah tidur atau
menghabiskan setengah porsi
belum
(4-5 sendok makan)
1,2,3 22.00 - Mengecek cairan infus pasein
A : masalah belum teratasi
1,2,3 22.05 - Mengecek keadaan pasien
P : intervensi 2,3,4,5,6,7,15
dilanjutkan

Resiko Infeksi
S:
-pasien mengatakan nyeri dibagian
jahitan

O:
-Pada kepala pasien terdapat luka
sepanjang 4 cm, berwarna
merah kehitaman, dijahit (4
jahitan) dan ditutup kasa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 2,3,4, 11,13 ,15
dilanjutkan
30/07/2020 1,2,3 08.00 - Mengobservasi vital sign AL Nyeri akut
TD: 130/80 MmHg S:
 N: 82 x/menit -pasien mengatakan nyeri pada
bagian kepala sudah berkurang
S: 36,5 ºC
P : nyeri sejak jatuh dari
RR: 22 x/menit ketinggian
Q : seperti cekot-cekot
SPO2: 98%
R : bagian kepala
1,2,3 08.10 - Mengganti infuse RL 20 tpm (1500/24 jam) S : 5 (1-10)
T : hilang timbul
1,2,3 08.15 - injeksi ranitidine 50 mg/iv, ketorolac 30
mg/iv, ondancentron 3x4mg/iv, piracetam O:
-pasien tampak meringis kesakitan
3x3g/iv
kadang-kadang
3 08.30 - melakukan perawatan luka -Nadi : 82 x/menit RR : 22
x/menit TD: 130/80mmHg
3 09.00 - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
-Pada kepala pasien terdapat luka
dengan pasien dan lingkungan pasien pada kepala sepanjang 4 cm
A : masalah teratasi sebagian
1 09.30 - Identifikasi skala nyeri
P : intervensi 2,3,4,9 dilanjutkan
1 09.40 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
meringankan rasa nyeri
Nausea
2 11.00 - Membantu pasien makan siang karena tidak
S:
ada keluarganya
- pasien mengeluh mual kadang-
2 11.10 - kurangi atau hilangkan penyebab muntah kadang, tidak muntah, nafsu
makan mulai membaik
2 12.00 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengolah muntah O:
2 12.10 - Menganjurkan untuk istirahat tidur -nafsu makan klien meningkat,
1,2,3 15.00 - Mengobservasi vital sign klien menghabiskan (7-8
TD: 120/80 MmHg sendok makan)
N: 82 x/menit A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi 6,7 dilanjutkan
 S: 36 ºC
RR: 20 x/menit Resiko Infeksi
1 17.00 SPO2: 99% S:
-pasien mengatakan nyeri
- mengajarkan pasien teknik relaksasi napas
berkurang dibagian jahitan
3 18.00 dalam
O:
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
-Pada kepala pasien terdapat luka
1,2,3 19.00 atau luka oprasi
sepanjang 4 cm, dijahit (4
3 19.30 - Mengecek apakah pasien sudah makan
jahitan) dan ditutup kasa, tidak
malam
ada perdarahan, luka dalam
1,2,3 20.00 - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
kondisi baik
21.00 sistemik
A : masalah teratasi sebagian
- Mengecek cairan infus pasien
P : intervensi 11,13 dilanjutkan
- Mengganti infuse RL 17 tpm (1500/24 jam)

31/07/2020 1,2,3 07.00 - Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi, AL Nyeri akut

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala S:
-pasien mengatakan nyeri pada
nyeri
bagian kepala sudah berkurang
1,2,3 08.00 - Mengobservasi vital sign P : nyeri sejak jatuh dari
ketinggian
TD: 120/80 MmHg
Q : seperti cekot-cekot
N: 80 x/menit R : bagian kepala
S : 3 (1-10)
S: 36 ºC
T : hilang timbul
RR: 20 x/menit
O:
SPO2: 99%
-pasien sudah jarang mengeluh
 1 11.00 - Mengganti infuse RL 15 tpm (1500/24 jam) -Nadi : 80 x/menit RR : 20
x/menit TD: 120/80mmHg
1 12.00 - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
-Pada kepala pasien terdapat luka
mengurangi rasa nyeri (kompres pada kepala sepanjang 4 cm,
luka tampak baik
hangat/dingin)
A : masalah teratasi sebagian
2 12.10 - Mengecek apakah pasien sudah makan siang
P : intervensi dihentikan
1,2,3 15.00 - injeksi ranitidine 50 mg/iv, ketorolac 30
mg/iv, ondancentron 3x4mg/iv, piracetam
Nausea
3x3g/iv
S:
1,2,3 16.00 - Mengobservasi vital sign - Pasiensudah tidak mengeluh
mual, tidak muntah, nafsu
TD: 110/80 MmHg
makan sudah membaik
N: 80 x/menit
O:
S: 36 ºC
-nafsu makan klien meningkat,
RR: 20 x/menit
klien menghabiskan 1 porsi
SPO2: 99%
makan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Resiko Infeksi
S:
-pasien mengatakan nyeri
berkurang dibagian jahitan

O:
-Pada kepala pasien terdapat luka
 sepanjang 4 cm, dijahit (4
jahitan) dan ditutup kasa, tidak
ada perdarahan, luka dalam
kondisi baik
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri akut 29/07/2020 31/07/2020 Al

2. Nausea 29/07/2020 31/07/2020 Al

3. Resiko Infeksi 29/07/2020 31/07/2020 Al