Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI

NAMA : NO. KTP :


NAMA KK : NO BPJS :
TGL LAHIR / UMUR : NO. JAMKESDA :
ALAMAT (RT/RW) : NO. REGISTER :

NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS


Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil
…………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan,
Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG /
Usia :………………………… S: °C
MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak
Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*)
sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara
mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke
fasilitas kesehatan,

Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM


…………………………… Kode ICD X : di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di
lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi
...................................
vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha
kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc
secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,5 cc secara
IM di lengan kiri atas *)

4 Memberikan terapi ……………………………..


5 Menjelaskan ESO : .............................................
6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi
*) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal …………
ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI
NAMA : NO. REGISTER :

NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS


Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil
…………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan,
Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG /
Usia :………………………… S: °C
MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak
Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*)
sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara
mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke
Kode ICD X : fasilitas kesehatan,
...................................
Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM
…………………………… di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di
lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi
vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha
kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc
secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,5 cc secara
IM di lengan kiri atas *)

4 Memberikan terapi ……………………………..


5 Menjelaskan ESO : .............................................
6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi
*) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal …………
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil
…………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan,
Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG /
Usia :………………………… S: °C
MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak
Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*)
sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara
mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke
Kode ICD X : fasilitas kesehatan,
...................................
Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM
…………………………… di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di
lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi
vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha
kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc
secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,6 cc secara
IM di lengan kiri atas *)

4 Memberikan terapi ……………………………..


5 Menjelaskan ESO : .............................................
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi
*) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal …………
NAMA : NO. REGISTER :

NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS


Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil
…………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan,
Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG /
Usia :………………………… S: °C
MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak
Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*)
sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara
mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke
Kode ICD X : fasilitas kesehatan,
...................................
Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM
…………………………… di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di
lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi
vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha
kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc
secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,5 cc secara
IM di lengan kiri atas *)

4 Memberikan terapi ……………………………..


5 Menjelaskan ESO : .............................................
6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi
*) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal …………
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil
…………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan,
Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG /
Usia :………………………… S: °C
MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak
Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*)
sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara
mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke
Kode ICD X : fasilitas kesehatan,
...................................
Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM
…………………………… di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di
lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi
vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha
kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc
secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,6 cc secara
IM di lengan kiri atas *)

4 Memberikan terapi ……………………………..


5 Menjelaskan ESO : .............................................
6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi
*) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal …………
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi PETUGAS
PENATALAKSANAAN
*) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal …………
NAMA : NO. REGISTER :

NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN


Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil
…………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan,
Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG /
Usia :………………………… S: °C
MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak
Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*)
sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara
mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke fasilitas
kesehatan,

Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM di


…………………………… Kode ICD X : paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di
lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi
...................................
vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha
kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc
secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,5 cc secara IM
di lengan kiri atas *)

4 Memberikan terapi ……………………………..


5 Menjelaskan ESO : .............................................
6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi
*) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal …………
Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil
…………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan,
Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG /
Usia :………………………… S: °C
MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak
Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*)
sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara
mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke fasilitas
kesehatan,

Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM di


…………………………… Kode ICD X : paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di
lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi
...................................
vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha
kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc
secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,6 cc secara IM
di lengan kiri atas *)
paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di
lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi
vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha
kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc
secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,6 cc secara IM
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT di lengan kiri atas *)
PENATALAKSANAAN

4 Memberikan terapi ……………………………..


5 Menjelaskan ESO : .............................................
6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi
*) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal …………
PETUGAS
PETUGAS
ASUHAN KEBIDANAN ALERGI:............................... FALL RISK:
............................................ L/M/H

NAMA : NO. KTP :


NAMA KK : NO BPJS :
TGL LAHIR / UMUR : NO. JAMKESDA :
ALAMAT (RT/RW) : NO JAMKESMAS :
NO. REGISTER :

NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS


NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
ASUHAN KEBIDANAN

NAMA :
NO TANGGAL DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai