NAMA KK : NO BPJS : TGL LAHIR / UMUR : NO. JAMKESDA : ALAMAT (RT/RW) : NO. REGISTER :
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil …………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan, Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG / Usia :………………………… S: °C MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*) sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke fasilitas kesehatan,
Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM
…………………………… Kode ICD X : di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi ................................... vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,5 cc secara IM di lengan kiri atas *)
4 Memberikan terapi ……………………………..
5 Menjelaskan ESO : ............................................. 6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi *) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal ………… ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI NAMA : NO. REGISTER :
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil …………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan, Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG / Usia :………………………… S: °C MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*) sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke Kode ICD X : fasilitas kesehatan, ................................... Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM …………………………… di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,5 cc secara IM di lengan kiri atas *)
4 Memberikan terapi ……………………………..
5 Menjelaskan ESO : ............................................. 6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi *) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal ………… NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil …………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan, Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG / Usia :………………………… S: °C MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*) sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke Kode ICD X : fasilitas kesehatan, ................................... Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM …………………………… di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,6 cc secara IM di lengan kiri atas *)
4 Memberikan terapi ……………………………..
5 Menjelaskan ESO : ............................................. NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS 6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi *) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal ………… NAMA : NO. REGISTER :
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil …………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan, Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG / Usia :………………………… S: °C MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*) sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke Kode ICD X : fasilitas kesehatan, ................................... Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM …………………………… di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,5 cc secara IM di lengan kiri atas *)
4 Memberikan terapi ……………………………..
5 Menjelaskan ESO : ............................................. 6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi *) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal ………… NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil …………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan, Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG / Usia :………………………… S: °C MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*) sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke Kode ICD X : fasilitas kesehatan, ................................... Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM …………………………… di paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,6 cc secara IM di lengan kiri atas *)
4 Memberikan terapi ……………………………..
5 Menjelaskan ESO : ............................................. 6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi *) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal ………… NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi PETUGAS PENATALAKSANAAN *) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal ………… NAMA : NO. REGISTER :
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN
Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil …………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan, Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG / Usia :………………………… S: °C MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*) sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke fasilitas kesehatan,
Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM di
…………………………… Kode ICD X : paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi ................................... vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,5 cc secara IM di lengan kiri atas *)
4 Memberikan terapi ……………………………..
5 Menjelaskan ESO : ............................................. 6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi *) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal ………… Keluhan / Alasan Kunjungan : k/u : Imunisasi Hb Uniject / 1 Menjelaskan kondisi bayi saat ini berdasarkan hasil …………… BB : kg BCG / Polio ….. / pemeriksaan, Pentabio ……. / IPV / 2 Memberikan KIE tentang Imunisasi Hb Uniject / BCG / Usia :………………………… S: °C MR ...... / ............... Polio / Pentabio / IPV/ MR *), manfaat, resiko bila tidak Efek Samping /keluhan imunisasi Anak sehat …….........*) sebelumnya : …………………. diberikan, cara pemberian, dosis, efek samping, cara mengatasinya, serta kapan harus kontrol ulang ke fasilitas kesehatan,
Riwayat Penyakit Terdahulu : 3 Memberikan injeksi vaksin Hb Uniject 0,5 cc secara IM di
…………………………… Kode ICD X : paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi ................................... vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,6 cc secara IM di lengan kiri atas *) paha kanan / injeksi vaksin BCG 0,05 cc secara IC di lengan kanan atas / vaksin Polio 2 tetes /oral / injeksi vaksin Pentabio 0,5 cc secara IM di (paha kiri / paha kanan / lengan kanan atas *)) / injeksi vaksin IPV 0,5 cc secara IM di paha kiri / injeksi vaksin MR 0,6 cc secara IM NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT di lengan kiri atas *) PENATALAKSANAAN
4 Memberikan terapi ……………………………..
5 Menjelaskan ESO : ............................................. 6 Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan imunisasi bayi *) coret yang tidak perlu selanjutnya pada tanggal ………… PETUGAS PETUGAS ASUHAN KEBIDANAN ALERGI:............................... FALL RISK: ............................................ L/M/H
NAMA : NO. KTP :
NAMA KK : NO BPJS : TGL LAHIR / UMUR : NO. JAMKESDA : ALAMAT (RT/RW) : NO JAMKESMAS : NO. REGISTER :
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS
NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS ASUHAN KEBIDANAN
NAMA : NO TANGGAL DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN PETUGAS