RESUM SOAPIER KASUS PASIEN FRAKTUR

Disusun Oleh:
LAELA NURSAPITRI
4399814901210038

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Horizon Karawang
Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang,
Jawa Barat 413116, Indonesia
2021
A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn A
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 30 Th
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. No RM : 00.83.88.99
i. Alamat : Rengasdengklok

B. KELUHAN SAAT DATANG & DATA FOKUS

1. Keluhan Saat Datang
Klien masuk pada tanggal 8 oktober 2021 jam 10.00 dengan keluhan
nyeri pada kaki sebelah kiri, terdapat bengkak di bagian ektermitas
bawah sinistra. Data umum Kesadaran composmentis TD 110/90
mmHg, Nadi 98x/menit, RR 22x/menit, Suhu 37.0°C, Saturasi O2
95%, CRT < 3 detik, Turgor kulit elastis, Akral hangat. Penangan
utama dilakukan pemasangan gips
2. Data Fokus
Pasien mengeluh nyeri bila bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
menyeluruh dibagian ektremitas sinistra, pasien mengatakan kualitas
nyeri pada skala 8 (skala yang diberikan 1-10), pasien mengatakan
nyeri dirasakan sejak dari tempat kejadian kecelakaan + 1 jam yang
lalu.
3. Data Senjang
- Leukosit : 18,72
- Neutrofil : 87

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
- Tidak ada sumbatan jalan napas
 - Jalan napas paten
2. Breathing
- Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
- RR 22x/menit
- Tidak ada reteksi dada
3. Circulation
- TD 110/90 mmHg
- Nadi 98x/menit
- SpO2 95%
- Suhu 37.0°C
- CRT < 3 detik
- Akral hangat
- Turgor kulit elastis
- Terdapat bengkak di ekstremitas bawah sinistra
4. Disability
- Kesadaran Compsmentis
- GCS 15
- Pupil Isokor
5. Eksfresure
- Adanya deformitas di bagian tibia

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
2. Medikasi
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
3. Pertinent history
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
4. Last meal
Klien mengatakan memakan nasi sayur dan lauk
5. Events
Adanya deformitas dibagian tibia
 E. DIAGNOSA MEDIS
1. Closed Fr Os Fibula Dadiva
Hasil TTV
1. TD : 110/90 mmHg
2. Nadi : 98x/menit
3. RR : 22x/menit
4. Suhu : 37.0°C

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik

S (SUBJECTIVE)
- Klien masuk dengan keluhan nyeri pada kaki sebelah kiri
- Pasien mengeluh nyeri bila bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
menyeluruh dibagian ektremitas sinistra, pasien mengatakan kualitas
nyeri pada skala 8 (skala yang diberikan 1-10), pasien mengatakan nyeri
dirasakan sejak dari tempat kejadian kecelakaan + 1 jam yang lalu
O (OBJECTIVE)
- Adanya deformitas dibagian tibia
- Kesadaran pasien composmentis
- GCS : 15
- Pupil Isokor
- Akral hangat
- Turgor kulit elastis
- TD : 110/90 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37.0°C
- SPO2 : 95%
 - CRT : > 3 detik
A ( ANALYSIS/ASSESSMENT)
- Nyeri Akut
- Gangguan Mobilitas Fisik
P (PLANNING)
Nyeri Akut
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karaktersitik, durasi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Gangguan Mobilitas Fisik

Dukungan mobilisasi
Observasi
- Idenfikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Idenfikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Edukasi
 - Jelaskan tujuan dari mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi mandiri

I (IMPLEMENTATION)
- Mengidentifikasi lokasi, karaktersitik, durasi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respons non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan kebisingan)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi pemberian obat analgetik
- Merngidenfikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Mengidenfikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

E (EVALUATION)
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Kesadaran klien composmentis
- TD : 110/90 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36, 8C

R (REASEESSMENT)
- Kaji keadaan umum klien
- Observasi TTV